李瑞生 胡 濱 張 富 段紅艷

(河北省玉田縣醫(yī)院普外科，玉田 064100)

直腸癌治療主要以手術(shù)為主，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)差，對患者損傷較大[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的療效與可行性已被認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用于臨床[2]。目前，常用的手術(shù)方式是腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)，為能夠?qū)⑽呛掀麽斪萌胫蹦c，需要在腹部上做1個輔助切口，從此切口完成標(biāo)本的取出并進(jìn)行吻合，因此，并不能算真正意義上的全腹腔鏡技術(shù)，且患者術(shù)后疼痛、切口感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率高，影響治療效果，增加患者術(shù)后痛苦[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練，我們對傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行改良，將吻合器釘座自肛門放入腫瘤近端，自結(jié)腸壁戳孔引出釘座拉桿，腹腔鏡下用切割閉合器離斷釘座與腫瘤之間結(jié)腸，帶瘤腸管經(jīng)肛門拖出、切除，殘端縫合后還納，自肛門進(jìn)入吻合器，腹腔鏡下行結(jié)腸、直腸(肛管)吻合，無腹壁輔助切口,不僅保證臨床療效，還降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，做到完全腹腔鏡技術(shù)，減輕患者的痛苦。本研究回顧性比較我院2012年2月～2016年2月28例直腸癌改良無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)與24例腹腔鏡輔助切口全直腸系膜切除術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究52例，排便不盡感18例，腹脹、大便變細(xì)12例，偶有肛門下墜感19例，大便帶血3例。經(jīng)結(jié)腸造影或結(jié)腸鏡排除多發(fā)癌,胸腹部CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌。按照不同時間段分組，2012年2月～2014年5月24例行腹腔鏡輔助切口全直腸系膜切除術(shù)為輔助切口組，2014年6月～2016年2月28例行改良無輔助切口完全腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)為無輔助切口組。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤占據(jù)<1/2腸腔，術(shù)前檢查提示無周圍侵犯，腫瘤距離肛緣>5 cm，無其他臟器轉(zhuǎn)移。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

無輔助切口組：全麻，取截石位，頭低腳高15°～30°。氣腹壓力10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在臍上緣做10mm切口，為腹腔鏡觀察孔；右鎖骨中線與兩髂前上棘連線交點(diǎn)做12 mm切口，為主操作孔；右鎖骨中線平臍點(diǎn)做5 mm切口，為輔助操作孔;左鎖骨中線臍下2 cm做5 mm切口，為次輔助操作孔。解剖、離斷腸系膜下血管或直腸上血管，分離乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜，清掃血管根部淋巴結(jié)，完全游離腸系膜下動脈根部，切開乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜，游離直腸，切開直腸前腹膜反折處，再切斷兩側(cè)韌帶，此過程中要注意保護(hù)輸尿管、盆腔自主神經(jīng)等，直腸游離至盆底直腸裂孔處，離腫瘤15～20 cm處將乙狀結(jié)腸裸化。將吻合器釘座與引導(dǎo)管相連，消毒肛門并擴(kuò)肛，從肛門將引導(dǎo)管置入，從離腫瘤15～20 cm處腸壁引出吻合器訂座拉桿，在腹腔鏡下縫合固定，取出引導(dǎo)管。腹腔鏡下用切割閉合器離斷釘座與腫瘤之間結(jié)腸，將遠(yuǎn)側(cè)帶瘤腸管完全外翻、自肛門拖出體外，直視下距腫瘤下緣2～5 cm處離斷直腸，直腸遠(yuǎn)端縫合后自肛門還納，腹腔鏡下行結(jié)腸、直腸(肛管)吻合，大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管。

輔助切口組：麻醉方式、體位、操作孔等均同無輔助切口組。探查腫瘤后在腹腔鏡下完成直腸游離和淋巴清掃，在恥骨上3 cm處做一長約4 cm輔助切口，將腫瘤直腸自切口拉出腹腔外，在腫瘤上方5～10 cm切斷乙狀結(jié)腸，移除標(biāo)本，放置吻合器后，放回腹腔，建立氣腹部，在腹腔鏡下進(jìn)行吻合。

2組患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)化療，采用FOLFOX6方案：奧沙利鉑100 mg/m2，亞葉酸鈣200 mg/m2，化療第1天靜脈滴注，隨后氟尿嘧啶2.4～3.6 g/m2持續(xù)48 h滴注，每2周重復(fù)，共10～12個療程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

無輔助切口組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間明顯短于/少于輔助切口組(P<0.05)，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。輔助切口組2例切口疝，均在1年后行無張力修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)；3例切口脂肪液化，均經(jīng)換藥處理后愈合。術(shù)后病理：無輔助切口組高分化腺癌8例，中分化腺癌7例，低分化腺癌9例，高級別瘤變4例；Duke’s A期16例，Duke’s B期12例。輔助切口組高分化腺癌7例，中分化腺癌6例，低分化腺癌8例，高級別瘤變3例；Duke’s A期15例，Duke’s B期9例。2組術(shù)后隨訪12個月，術(shù)后排便情況均正常，1～2次/d，無輔助切口組1例發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，輔助切口組1例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余患者均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

A：高分化腺癌；B：中分化腺癌；C：低分化腺癌；D：高級別瘤變

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于直腸癌手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，相比開腹手術(shù)，對患者損傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，在低段位也能夠做到完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上，超低保肛，是治療直腸癌的有效方式[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方式也不斷更新，對術(shù)后標(biāo)本的取出方式進(jìn)行不斷的改進(jìn)，有經(jīng)自然腔道與經(jīng)腹部輔助小切口兩類[5]。在腹部作輔助切口，方便標(biāo)本的取出以及進(jìn)行腸道的吻合，但是術(shù)后切口感染、切口疝氣、疼痛是最常見的并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)時間相對較長，并沒有完全體現(xiàn)出腹腔鏡手術(shù)的操作優(yōu)勢[6]。在豐富經(jīng)驗(yàn)的積累上，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作的改良，采用經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本，腹腔鏡下進(jìn)行腫瘤切除，并清掃淋巴結(jié)，經(jīng)肛門將標(biāo)本取出，手術(shù)難度并沒有增加，并沒有增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，并且患者避免輔助切口，減輕患者的痛苦，避免術(shù)后患者的疼痛、切口感染等并發(fā)癥，腹部留下的瘢痕很小，術(shù)后恢復(fù)更快，患者更容易接受。

我們總結(jié)手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)如下：①默契的團(tuán)隊(duì)配合是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵，團(tuán)隊(duì)成員要相對固定，才能在術(shù)中配合默契，減少手術(shù)并發(fā)癥及副損傷；②術(shù)者及助手要有嫻熟使用腹腔鏡的技巧和能力；③術(shù)者必須具備開腹直腸癌根治術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并能在腹腔鏡下精準(zhǔn)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，找到正確手術(shù)入路最終順利完成手術(shù)；④病例選擇要恰當(dāng)，避免過度肥胖以及手術(shù)分期超過T3患者；⑤腸管游離要充分，保證無張力吻合，結(jié)腸閉合端與結(jié)直腸端側(cè)吻合口距離≤1.5 cm，避免人為憩室和腸漏發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示無輔助切口組手術(shù)時間明顯縮短(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯少(P<0.05)，術(shù)后肛門排氣時間和術(shù)后住院的時間明顯縮短(P<0.05)，且無輔助切口，值得臨床推廣。 本術(shù)式適應(yīng)證：直腸腫瘤距離肛緣至少5 cm,直腸病變局限要小于腸腔的1/2，并且直腸腫瘤周圍無侵犯，手術(shù)分期不超過T3，且由于肥胖患者帶瘤腸管內(nèi)翻經(jīng)肛門拖出困難，所以不適用于肥胖患者[7]。手術(shù)應(yīng)該遵守?zé)o瘤原則，復(fù)發(fā)與首次手術(shù)的徹底性及無瘤技術(shù)操作有關(guān)。術(shù)中要保留好盆腔自主神經(jīng)，盡量保留患者能夠自主排尿和性功能，對患者的日后生活有極其重要的影響。對上腹下叢、腹下交感神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢等辨認(rèn)和解剖要熟練掌握，為減少腹腔感染的幾率，所以將直腸外翻拉直肛門，在體外進(jìn)行腸管敞開，減少腸內(nèi)容物進(jìn)入盆腔。距離下緣2～5 cm處進(jìn)行切除，保證無瘤原則，也防止過度治療，并且在體外直視下操作，確保病變部位的切除[8]。在保證治療效果的同時，減少對患者的創(chuàng)傷，更易于患者術(shù)后的恢復(fù)。但本研究為回顧性研究且樣本量小，有待大樣本的臨床研究來驗(yàn)證。

綜上所述，采用改良無輔助切口完全腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)可行，并發(fā)癥少，有推廣價(jià)值。