胥金蓮， 楊華

良性十二指腸狹窄、梗阻多見于十二指腸潰瘍或十二指腸結核、胃大部切除術后及膽囊T型管引流術后。惡性十二指腸狹窄、梗阻多為胃十二指腸及附近臟器惡性腫瘤浸潤或壓迫所致[1]。此類患者多存在營養(yǎng)缺乏、身體虛弱，嚴重影響了患者的生存質量和進一步治療。營養(yǎng)支持作為一種重要的治療措施被廣泛應用于臨床，尤其是腸內營養(yǎng)因具有更多的優(yōu)越性而日益受到青睞[2]。根據國內外指南[3-4]推薦，只要患者胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能,首選腸內營養(yǎng)。我院自2016年起實施經內鏡下放置鼻膽管代替普通鼻腸管行短期腸內營養(yǎng)，取得了良好效果，現(xiàn)將其護理內容的注意點報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年1月我院27例十二指腸梗阻需短期腸內營養(yǎng)支持置入鼻腸管(我院多采用紐迪希亞公司生產的螺旋形鼻腸管，管身材質為聚氨酯，較柔軟，管壁薄而光滑)困難，采用經胃鏡鼻膽管置入十二指腸遠端腸腔行腸內營養(yǎng)的患者。其中胃癌行胃大部切除術后吻合口水腫狹窄13例，重癥胰腺炎致十二指腸乳頭水腫3例，十二指腸降部狹窄6例，幽門狹窄擴張術后3例，球部降部交界處變形狹窄2例。其中男16例，女11例；年齡31～76歲，平均(53.6±2.21)歲。

1.2 置管方法 患者取左側臥位，電子胃鏡進鏡至十二指腸降部，盡可能進鏡至腸腔遠端，經胃鏡工作鉗道送入黃斑馬導絲至遠端腸腔，一般超出內鏡 25～30 cm即可,沿導絲將COOK公司生產的直徑7 Fr長250 cm的九側孔鼻膽引流管經內鏡鉗道送入十二指腸遠端腸腔,退出導絲。所有患者經X線下確認鼻膽管放置成功。

1.3 結果 27例患者在內鏡室均成功置入鼻膽管，平均操作時間(15±5)min，平均置管深度為(120±15)cm，一次置管成功率為100%。置管最長時間為30 d，最短為10 d。通過合理有針對性的護理所有患者留置鼻膽管腸內營養(yǎng)期間未出現(xiàn)出血、穿孔和誤吸等并發(fā)癥，無意外拔管、脫管及機械性壓瘡等不良護理事件，兩例一過性堵管，經處理再通，未影響治療。

2 護理

2.1 心理護理 患者因對經內鏡下放置鼻膽管替代鼻腸管不了解,易出現(xiàn)畏懼心理，護理上應給予患者鼓勵安慰，向患者講解置管經過，耐心解答患者疑問，消除患者焦慮畏懼心理。術后患者常有咽喉部不適，出現(xiàn)惡心癥狀，護理人員應向患者細心講解留置管道的重要性及必要性，使其積極配合治療及護理，防止患者自行拔管，保證腸內營養(yǎng)的順利進行。

2.2 妥善固定防止管道滑脫 固定方法為鼻翼處固定+耳廓處雙固定。鼻翼處Y型膠布固定，要求管道自然環(huán)繞，不得上翹，保證患者舒適；耳廓處一字型膠布固定，鼻膽管剩余長度保持在40 cm左右，利于患者自由活動。固定管道的膠布如出現(xiàn)潮濕、污染、脫落等應及時更換。需要每4 h檢查營養(yǎng)管位置1次,測量外露部分的長度并做好記錄[5]。

2.3 定時更換鼻貼固定部位 臨床上鼻膽管作為引流管放置時間一般不超過3 d。鼻膽管代替普通鼻腸管行腸內營養(yǎng)時間較長，因其材質偏硬，長時間置管易導致患者鼻翼及耳廓出現(xiàn)機械性壓瘡，因此每班需檢查鼻翼及耳廓處的皮膚，定時更換固定部位。

2.4 口鼻腔護理 患者腸內營養(yǎng)期間每天早晚口腔護理兩次，因鼻膽管材質偏硬，患者咽喉部不適明顯，給予患者活性銀離子抗菌液每日漱口4次，定期檢查口咽部黏膜及鼻腔黏膜。

2.5 輸注方式 所有患者均采用營養(yǎng)泵勻速泵入，遵循速度由慢到快，濃度由稀到稠的原則。置管當天給予5%葡萄糖注射液500 ml,起始速度為20 ml/h，如無不適第二天改為短肽類制劑，起始速度為20 ml/h，逐漸加快速度到120 ml/h。

2.6 沖洗方式 2009年美國腸外腸內營養(yǎng)學會(ASPEN)的指南推薦:每 4 h 用 30 ml溫水沖洗管道, 每次中斷喂養(yǎng)前后用30 ml溫水沖洗管道,能避免管道堵塞[6]。由于鼻膽管較普通鼻腸管管腔細，我們采用每2 h用30 ml(40～42 ℃)溫水脈沖式沖管的方法沖管，無1例患者出現(xiàn)完全堵管。

2.7 封管方式 每次營養(yǎng)液輸注完畢后以脈沖方式沖管再正壓封管。避免管道內殘余營養(yǎng)液及腸液反流引起堵管[7]。

2.8 堵管處理 27例患者均選用短肽類制劑，不含膳食纖維，無渣，能量密度為1.00 kcal/ml。適用于胃腸道功能不全患者。本組27例患者有兩例患者出現(xiàn)了沖管阻力大、不通，采用壓力沖洗和負壓抽吸交替方法無效后使用碳酸氫鈉20 ml加胰酶腸溶膠囊(得每通)4粒充分溶解后沖管,管道再通成功。分析可能原因：①輸注藥物與營養(yǎng)液配伍不當產生凝固；②輸注藥物未研磨充分，尤其是膠囊藥皮或粉末狀藥物粘附于管壁；③個別護理人員自身因素。

3 討論

各種消化系統(tǒng)疾病如胃癌術后吻合口狹窄梗阻，十二指腸炎性水腫狹窄等常導致普通鼻腸管插管困難，而營養(yǎng)支持是治療該類疾病方案的重要組成部分，且圍手術期或短期治療期間推薦選擇腸內營養(yǎng)。隨著內鏡診療技術的發(fā)展，使用內鏡下放置鼻膽管替代鼻腸管行短期的腸內營養(yǎng)已成為上述疾病的首選治療措施，具有微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)癥低、恢復快等特點。選擇合適的腸內營養(yǎng)途徑，有效的營養(yǎng)護理和管理是保證腸內營養(yǎng)順利進行的一項重要護理措施，不但可以改善或糾正營養(yǎng)不良，提高患者免疫力，還能保護腸道正常功能。雖然腸內營養(yǎng)過程中可能會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，但經過認真護理、仔細觀察和積極應對處理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

但因為鼻膽引流管的材質偏硬，置管后的維護對護理提出了更高的要求。 本組27例患者鼻膽管代替鼻腸管行短期腸內營養(yǎng)后取得了明顯的治療效果，而個性化精細的護理能夠有效提高置管和治療的成功率，可以保證腸內營養(yǎng)的順利實施。護理工作重點一方面應做好置管前的心理護理，給患者做必要的解釋說服工作，另一方面應注意管道的維護，是保證腸內營養(yǎng)順利進行的重要條件，是減少腸內營養(yǎng)并發(fā)癥、護理不良事件同時保證治療達到預期效果的關鍵。本組27例置管最長時間為30 d，最短為10 d，未發(fā)生壓瘡、脫管等不良事件。

綜上所述，對各種原因引起十二指腸良性或惡性的梗阻，狹窄導致鼻腸管插管困難而又需要短期腸內營養(yǎng)的患者實施經內鏡鼻膽管代替鼻腸管行短期的腸內營養(yǎng)具有可行性。因鼻膽管材質偏硬，管腔細，對護理上的要求更高，因此，個性化精細的護理措施是保證經鼻膽管腸內營養(yǎng)順利進行的關鍵。