王一方 耿 銘

醫(yī)學人文與人文醫(yī)學，兩個概念在一段時期內的混用，讓學界及公眾都產生了一種認知錯覺，以為兩個詞語之間本質無異，只是提法上的差異，其實不然?？上驳氖?，近兩年來，劉虹等[1]學者屢屢發(fā)起深入討論，深入辨析這兩個概念的差異與學科建設的路徑話題。在筆者看來，雖然兩者都秉持“人的醫(yī)學”的價值理念，超越科學、技術、消費等器物境界，將醫(yī)學推高到人性、人道、人倫，即精神性的高度，但前者著眼于醫(yī)學與人文交集關系以及醫(yī)學中“人文性”的揭示，在學理上豐富技術-人文二元性的認知，走出科學主義、技術主義、消費主義的迷失，而后者則屬意于醫(yī)學“人文化”的掘進，在理論與實踐層面豐富技術-人文的雙軌思維與張力，抵達全人醫(yī)學的知行高度。相較而言，人文醫(yī)學，即醫(yī)學人文化的路徑要曲折許多、使命也艱巨許多，但理論與實踐層面的不懈探索已經遇見曙光。

1 敘事醫(yī)學的平行思維開辟了人文醫(yī)療的新路徑

麗塔·卡倫倡導的敘事醫(yī)學既包涵了醫(yī)學人文的開悟，也包涵了人文醫(yī)學的開掘，在她看來，生物醫(yī)學知識、技能、輔助技術的豐富大大提升了認識疾病、駕馭疾病的能力，但是，醫(yī)療中的人性在減弱，官僚化、技術化使得患者的感受變得越來越糟，抱怨自己的軀體僅僅只是疾病的載體，與疾病相伴的痛苦總是被醫(yī)生視而不見，聽而不聞，患者的呻吟、掙扎、恐懼、沮喪、哀傷得不到見證與撫慰，醫(yī)生只對技術和費用感興趣?；颊呦褚粋€待修的機器，從一個醫(yī)院(科室)轉到另一個醫(yī)院(科室)，從一個專家轉到另一個專家，從一個治療程序轉到另一個程序，疾苦、生死的境遇與意義被拋棄了，僅憑科學和技術無法幫助患者走出疾苦的折磨和煎熬，無法解脫軀體失能、失智、失憶，精神失落、失意，生命失速、失重的困境。疾病中最大的不幸是孤獨，疾病不只是一個生物學事件，還是一個精神事件，無言的查體，缺乏敘事，患者自己都不能理解疾苦事件的意義。臨床思維必須轉型，轉而向敘事求教，疾苦的承擔者成為講述者，疾病的診療者、干預者成為傾聽者、共情者、分擔者，不僅關注疾病的生物學指標、療效的獲得，還要關注身-心-社-靈的顛簸和顫抖，關注疾苦的歷程和情節(jié)的變化。這是一個全新的臨床范式與診療框架。單純技術化的醫(yī)學是去人性化的醫(yī)學，貌似精準的醫(yī)學處置耗盡了醫(yī)生的精力與時光，使他們無暇顧及疼痛、苦難、死亡等人類基本困境的情感、心理角色、社會關系破產、信仰、價值觀漂移等靈魂挫折、波瀾。技術自戀、自負堵住了醫(yī)生自我反思的通道，加劇了醫(yī)學的單向度“裸奔”。因此，我們需要重新定義醫(yī)學的目的，不僅是救死扶傷，還需要回應他人的痛苦，繼而解除疾病帶給患者的痛苦，讓他們重新獲得尊嚴。敘事醫(yī)學重視醫(yī)患之間的相遇，通過相遇，更加全面深入地認識患者，尊重并見證(醫(yī)護、親人在場，知曉，共情、撫慰的過程)他們的痛苦，給醫(yī)學帶來更多的尊嚴與公正?？▊愓J為醫(yī)學無法承諾治愈、康復，但是可以承諾傾聽、尊重、見證與照顧。為追求醫(yī)患共情、反思，卡倫顛覆性地將文學虛構引入臨床醫(yī)學，挑戰(zhàn)了實證主義的傳統(tǒng)，拓展了以求真務實為基本訴求的堅硬的醫(yī)學實證價值，以敘事對沖循證，以故事對沖證據(jù)，在故事深處，疾病與疾苦、理性與精神性兩分，在疾苦深處，必須傾訴與傾聽并重，從而構成與循證醫(yī)學的對壘、互補情勢。帶動現(xiàn)代醫(yī)學的轉身，從觀察視域到體驗視域，從疾病關注到生命關懷，實現(xiàn)知-情-意、身-心-靈的整體互動[2]。

敘事醫(yī)學原理創(chuàng)新揭示了臨床生活中的“主客間性”很長一段時間，臨床思維鏡像就是客觀性、主觀性的對立，要么用客觀性去取代主觀性，要么用主觀能動性去抗辯絕對客觀性。如何拓展“間性”思維，需要思維“攪拌器”。那就是多元思維，問題思維之外的并行思維，具體操練就是書寫“平行病歷(parallel chart)”，背后隱含著并行診斷、并行決策的雙軌思維，由此抵達共情、反思的臨床覺悟與解放、實現(xiàn)醫(yī)患和諧(共同決策)，平行病歷也是并行病歷，在思維板結的標準化的技術化病歷之外實現(xiàn)人文突圍，病情不離心情、社情，也是疾病中情感、意志、信仰維度的還原。平行病歷的要害在“平行”(并行)，推而廣之，不僅病歷可以平行，病理也可以平行，有細胞病理、基因病理、病理解剖、病理生理，那就一定會有一個“人文病理”，包括病理心理、社會病理、文化病理，這樣的演繹一定會引起病理科專家的不悅，病理學是臨床醫(yī)學中的科學主義與技術主義的堅固堡壘，素有“醫(yī)生中的醫(yī)生”的美譽，要在這方領地里打入楔子，談何容易，好在由醫(yī)生作家、醫(yī)生與患者敘事共同建構的腫瘤文學已經開辟了腫瘤人文病理的新天地，醫(yī)療劇也不斷地將人文病理的理念延展到急診、重癥、護理等境遇，唯有這樣，才能真正破解臨床“溝通”的困局，其實，一切臨床溝通困境都在于眼中只有生物病理，而對人文病理視而不見，聽而不聞。臨床藥理也可以平行，實驗室藥理之外還有人文藥理學(心病還要心藥治，安慰劑的妙用)、藥物代謝動力學之外還有藥效心理動力學(服藥的依從性)，文化動力學。敘事醫(yī)學倡導的平行病歷揭示平行病理的存在，標準病歷只能揭示、解釋生物學(軀體及部分心理學)層面的病理變遷，還需要人文病理來揭示、解釋社會學(人際交往、經濟支撐)、精神(靈)性、跨文化及人類學層面的病理變遷。人文病理還是人文治療(對技術干預的補充)的基礎，其一，可以促進溝通改進：從談病情到談心情、社情、靈性；其二，可以開啟談話療法譜系(信仰療法、尊嚴療法)；其三，可以嘗試藝術(音樂、繪本)撫慰療法；其四，可以完善死亡教育與善終(從心肺復蘇術到放棄心肺復蘇術)輔導[3]。

總之，卡倫首倡的平行病歷夯實了人文醫(yī)療的一部分制度基石，通過這一實操性節(jié)目，找到了技術-人文平行決策的突破口，為技術-人文雙軌干預開啟了新的可能性。很顯然，平行病歷并未止步于病歷，還有待擴張到其他臨床節(jié)點與主題，成為有價值的“平行思維”，構成人文醫(yī)療，乃至人文醫(yī)學的重要的方法論。人文醫(yī)學的雙軌思維將帶來醫(yī)學教育模式的創(chuàng)新，譬如依照對稱、互補原理，醫(yī)學院可設計平行課程，在教授病理學、藥理學、診斷學的學期里，并行開設人文病理學初步、人文藥理學概論、人文診斷學導論。

敘事醫(yī)學還將開啟健康敘事的多元化，揭示健康人與患者之間的認知彈性，一些個體雖然不正常，但無疾病，身心可接納，如“神經衰弱”的診斷，戰(zhàn)場上，生病(發(fā)燒)、受傷(非重要器官中彈)的戰(zhàn)士常常以健康人的面目出現(xiàn)，奮勇殺敵，稱之為“沖鋒隱匿現(xiàn)象”。

2 急-慢病時代交疊與轉型呼喚人文醫(yī)學的登場

時代呼喚醫(yī)學的轉型，時代也鑄造新的醫(yī)學范式。作為人文醫(yī)學的開路先鋒，彰顯人文性的敘事醫(yī)學與慢病時代結伴而行，慢病時代恰恰是人文醫(yī)學的最佳演練場。當下，處于傳染病征服時代和老齡與慢病時代的迭代(平行)階段[4]，SARS這類“黑天鵝”事件時有發(fā)生，而老齡與慢病防治的“灰犀?！笔录粩嘤楷F(xiàn)。窮盡資源、猛打猛沖、短促突擊、務求速勝的防治思維在老齡慢病時代遭遇了資源相對短缺、速勝不能、速敗不甘的尷尬，需要變更策略，統(tǒng)籌資源，以時間換空間，積小勝為大勝的持久戰(zhàn)思維來應對，但慢病個體也有急性癥候的應對階段，因此，平行思維不可或缺。

無論是急性疾病，還是慢性疾病，都凸顯了生命殘酷的終極真相，差別在疾病進展的坡度，前者是陡降曲線，后者是緩降曲線，持續(xù)降坡的過程中也可出現(xiàn)陡降事件，也就是說，生命衰退(軀體失能-失智)、衰竭(器官功能抵達極限)、衰亡(正熵抵達負熵)的嚴酷圖景更加完整，一步一步由平衡走向失衡，活力走向失能、失智。因此，慢病時代，與高齡社區(qū)、長期照護相關的綜合性社會服務的需求大幅擴容，康養(yǎng)需求、醫(yī)療需求、康復需求、寧養(yǎng)需求都在迅速擴大?？梢灶A測，慢病護理需求，生活料理的需求缺口將大大超過醫(yī)療需求。此時，醫(yī)學與醫(yī)療必然遭逢無能、無力、無效、無奈的頓挫，一是慢病越治越多，診療的戰(zhàn)爭模型失靈，致病因子(敵人)不局限于外在的細菌、病毒，更多的是內在的生活失速，免疫失控，功能失調，心理失序，價值失落，靈魂失重，生命失焦-失意；二是慢病的病程越來越漫長，診療的替代模型(技術化生存)遭遇高代價，低生命品質，軀體功能維持，精神凋零的困境；三是疾病越來越難纏，醫(yī)療績效下降(無效醫(yī)療彰顯)：快治快愈轉向慢治慢愈，繼而轉向不治不愈，快死(猝死)轉向慢死(生命支持)、不死不活(無意識、無尊嚴、無品質生存)；四是疾病的身-心-社-靈表征越來越立體，醫(yī)生角色正在發(fā)生無聲的變遷：救治者≥陪伴者-撫慰者-見證者，中止永不言棄，走向接納與豁達，結束賴活，走向好死(善終)；五是社會、心理、靈性權重越來越重，醫(yī)療干預轉向：藥物、手術刀≥語言-繪本(生死敘事)-音樂(回望青春，遙望天堂)實現(xiàn)心理的安慰(覺悟)，靈魂的撫慰(解放)；六是醫(yī)學目的正在悄悄變化：安全-安康≥安寧-安詳-安頓≥締結愛的遺產，將死亡的降臨轉變?yōu)閻鄣慕蹬R(道別-道情-道歉-道愛)。

很顯然，慢病時代沿用技術主義、消費主義的舊兵器有鞭長屋窄之窘，必須爬上人文醫(yī)學的新高地，即使是敘事醫(yī)學的新探索也未必適應慢病時代不斷變化的新需求，敘事醫(yī)學的亮點是“平行”思維模式的開啟，但在慢病時代，僅有“平行病歷”是不夠的，還有許多主題與領域有待“平行”，譬如醫(yī)患“平行決策”，“平行干預”(尊嚴療法、信仰療法)，立體關懷，還需要建構慢病特色的人文病理、人文藥理的新思域，此外，隨著人工智能全面導入，從功能輔助到角色部分替代，人-機“并行算法”派生的“并行診斷”“并行治療”“智能照護”的命題也會迅速浮出水面，成為顯學。

3 敘事醫(yī)學的平行思維正重啟理論醫(yī)學的學術建構

理論醫(yī)學帶有明顯的理想主義(純粹理性)色彩，很自然地與實用主義哲學驅動下的實證主義醫(yī)學構成二元、并行參照。在20世紀80年代，曾經有許多著名學者關注理論醫(yī)學的建構命題[5]，大連1984年還專門成立了理論醫(yī)學研究所，近30年這個話題有些沉寂，需要重啟這個有意義的命題。提及理論醫(yī)學的拓展，人們很自然地聯(lián)想到理論物理。高度信奉實證與還原論的物理學還為想象空間留下一方自由馳騁的空間，許多物理學的發(fā)現(xiàn)都首先源自于理論物理的假說性探索，如光的波粒二象性、暗物質、量子糾纏現(xiàn)象，最初都是理論模型，愛因斯坦稱之為“思想實驗室里的盤桓”。目前還有許多懸案，如“統(tǒng)一場論”，在持續(xù)地消耗著物理學精英們的智慧。相形之下，醫(yī)學完全屈從于還原論與實證主義的鐵律之下，將醫(yī)學機械地困在實驗室里，不敢越雷池一步，在許多人心中有一條戒律，那就是一切真知都是實驗的產物，實驗室外無真理。然而，人是萬物之靈，不是離體的實驗室研究底物，生命體也不會在實驗室里人為設定的條件下吐露它的全部秘密。其實，在醫(yī)學大師看來，實驗室里也需要想象，需要物與神游，DNA雙螺旋模型就是思想實驗的產物。更有甚者，還削足適履，將醫(yī)學中精神性(靈性)還原成為物質性，將心理學壓縮在實驗心理學的牢籠之中。臨終、瀕死階段的精神性消退等同于生理性，生物化學的消退，精神醫(yī)學的反弗洛伊德思潮盛行，將精神疾病還原成為大腦結構-功能-代謝的偏差，依賴手術、藥物的干預。人文醫(yī)學的缺失帶來理論與實踐的分離與懸空，譬如在安寧療護(緩和醫(yī)學)實踐者那里，有“靈性照顧”的倡導，卻沒有“靈性空間”的開掘，使得靈性照顧成為空中樓閣。

如果說敘事醫(yī)學打開了實驗醫(yī)學與生活世界的鴻溝，開啟了眼睛(視覺認知)與耳朵(聽覺認知)的協(xié)同，實現(xiàn)虛構(文學)與實證(實驗醫(yī)學)的對話，那么，理論醫(yī)學則將打開實驗醫(yī)學與遐想(想象)世界的鴻溝，開啟想象(虛擬建構)與實證(實驗醫(yī)學)的對話，期望有一天，疾苦個體的社會性、靈性也可以被充分合理地解釋與解讀，而非被還原成物理性，或歸納為行為數(shù)據(jù)庫。

總之，理論醫(yī)學相對于實踐的醫(yī)學，是學理上更自洽、自新的醫(yī)學，人文醫(yī)學不僅是對技術單邊主義的修正，對人文醫(yī)療的理論提升，也更加逼近理想醫(yī)學的優(yōu)詩美地，抵達人格的充分尊重，人性的充分張揚。人文醫(yī)學的充分發(fā)育將帶來全人醫(yī)學模式的成熟。

4 人文醫(yī)學的平行思維改進中西醫(yī)對話與融合

中醫(yī)是帶有獨特中國文化烙印的本土醫(yī)學體系，被認為富有人文特征。敘事醫(yī)學的平行思維對于雙峰并峙、二水匯流的中西醫(yī)間的對話與融通提供了較大的容涵性。中醫(yī)學的發(fā)展在歷史上受困于實證科學理論突破與技術裝備的限制，始終在肉眼視域里條分縷析，轉而運用取類比象、醫(yī)者意也，由意達悟的方法迂回，實證的診療經驗之外，蘊含著許多當下文學虛構與美學想象的生命意象，這類生命體驗、遐思書寫的文本匯入醫(yī)學解釋系統(tǒng)，構成良莠莫辯的理論雜蕪，需要認真甄別，也需要對話，還需要在雙軌診療的格局下不斷尋找互洽，不能秉持實驗室思維一概予以否定。一些內容可以歸于生命敘事、疾苦敘事，一些內容可以歸于生命想象與哲思的范疇，譬如“西王母與混沌”、“病入膏肓”的寓言，都是生命不確定性、醫(yī)學不確定性的絕好隱喻。

當下，中西醫(yī)共同診療中普遍存在著平行(互參)診斷，平行(混搭)治療與平行病理、并行藥理的脫節(jié)，尤其是疑難雜癥診療中，普遍存在對“醫(yī)者意也”思維方式的不接納，對“精-氣-神”病理變遷的不接納，對“痰”“淤”“津”病理學說的不接納，對中醫(yī)辨體-辨病-辨證三位一體與疾病個體化特征刻畫的不接納，對一人一方個性化診療模式的不接納，對“移精變氣”“引經入絡”(藥引)“升清降濁”等文化藥理的不接納。如果循著實驗醫(yī)學的思維去評鑒，只會丟掉中醫(yī)臨床的精髓[6]，簡單地取用中藥的某個有效成分，無法取得中醫(yī)辨證論治的充分療效，反過來指摘中醫(yī)理論與實踐的虛妄性。

如果轉換一下認知立場，選擇人文醫(yī)學的角度，就會發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的臨床敘事與生命書寫具有合理性，因為敘事方法主張多元性、相對性和主觀性、主體化、自我觀照，消解一元性、絕對性、客觀性、客體化、對象化。麗塔·卡倫筆下的五種醫(yī)學敘事特征為時間性、獨特性、因果性/偶然性、主體間性、倫理性，有著豐富的延展空間。五個向度都有中醫(yī)學借鑒與延展的空間。中醫(yī)臨證敘事范疇與特征包括：(1)身體敘事：藏象(臟腑)，經絡，膏肓，命門，三焦。(2)病因敘事：痰，淤，六淫，七情。(3)臨證敘事：針灸實踐(針感拿捏)敘事，讀醫(yī)不如讀案，有助于打開醫(yī)案、醫(yī)話形式的生命敘事。藥物敘事：故事細化臨證感受，詩化藥物的過程感受，繼而提升療效。(4)健康敘事：陰平陽秘，真氣從之，精神內守，五行關系生生有道，相克有度，乘侮無隙，氣血充盈，和順，神志清晰，敏捷，經絡通順，開合有序，形神交合，內景返觀。(5)虛證敘事：囊括前疾病/潛疾病，偽健康/亞健康境遇。(6)死亡敘事：陰陽絕，五行亂(生克乘侮失序)，氣斷、血崩、精脫，痰迷心竅，經絡弛廢，形神不交，失神(厥汗)，生死間性：假死尸厥(可復活的瀕死境遇)。的確，這些意象都不同于循證醫(yī)學的實證敘事，但充滿著生命的別樣體驗與玄妙的干預、療愈路徑。這些敘事中蘊含著中國人特有的生命觀、疾苦觀、健康觀、診療觀。

總之，敘事醫(yī)學的平行思維不僅為人文-技術的雙軌診療提供了認知空間，為慢病時代創(chuàng)造立體、多元的診療模式，廓清并豐富理論醫(yī)學的圖景，為哲思屬性的中醫(yī)學說提供新的合理性，還為人文醫(yī)學的全面建構開辟了新的思緒，效應是全方位的，將為人文醫(yī)療、人文醫(yī)學、人文醫(yī)教、人文醫(yī)管、人文醫(yī)改的立體提升開啟新的視野，搭建新的腳手架。