鄧 燁

“辨證”和“施治”是中醫(yī)診療過(guò)程的兩大核心問(wèn)題。對(duì)中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，“施治”的過(guò)程，即是針對(duì)“辨證”后的病機(jī)來(lái)遣方用藥，進(jìn)行對(duì)證治療。張仲景的《傷寒論》是我國(guó)醫(yī)學(xué)史上最重要的著作之一，理法方藥完備，理論聯(lián)系實(shí)際，指導(dǎo)臨床用藥，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)史上辨證論治的先河。對(duì)于師承張仲景的經(jīng)方派醫(yī)家來(lái)說(shuō)，直接以方名命名的“方證”，具有雙重含義：它即是辨證后的結(jié)論，也是處方的依據(jù)。因此，《傷寒論》的方證知識(shí)是歷代醫(yī)家研究的重點(diǎn)。但是，面對(duì)這些精巧的組方，我們不能穿越回古代，去問(wèn)張仲景本人，某個(gè)方的本質(zhì)機(jī)理和使用方法究竟是什么；我們只能通過(guò)對(duì)《傷寒論》進(jìn)行反復(fù)研習(xí)，通過(guò)歷代名醫(yī)、老師的注解和講授案例，來(lái)總結(jié)和反推這一條條經(jīng)方對(duì)應(yīng)的病癥和治療的機(jī)理。

眾多中醫(yī)學(xué)者，已經(jīng)對(duì)方證問(wèn)題做過(guò)眾多的研究。但中醫(yī)人內(nèi)部的研究，實(shí)際上是把以下3個(gè)前提作為默認(rèn)條件來(lái)做的。

(1)張仲景說(shuō)的都是正確的。當(dāng)條文說(shuō)見(jiàn)到某某癥候群的時(shí)候，用某某方就是最佳選擇，也是最有效選擇——并且是真的見(jiàn)效了。

(2)對(duì)癥候的描述，張仲景和我們是相同的。比如，我們所理解的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，就是張仲景所獲知、所描述的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”。當(dāng)然，這里還隱含了另外一個(gè)前提：就是“人”這一物種的基本特征，兩千年來(lái)沒(méi)有變化。

(3)對(duì)病機(jī)的把握，張仲景和我們是相同的。比如，面對(duì)“口苦、咽干、目?！卑Y候群的病人，我們都認(rèn)為它是少陽(yáng)病。這一前提，也導(dǎo)致六經(jīng)的研究局限在經(jīng)方學(xué)者之中，未能像八綱、臟腑辨證那樣成為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的主要部分。

以上3個(gè)前提，都被歷代醫(yī)家作為不證自明、理所當(dāng)然的真理而默認(rèn)了。而事實(shí)上，前提(1)的考證，會(huì)陷入不可知論；即便真有諸項(xiàng)癥候和《傷寒論》里描述一致的患者，用其對(duì)應(yīng)的方藥也未必能百分百的有效；即便真有效果，那六經(jīng)辨證更像是對(duì)癥治療而非辨證論治[1]。而前提(2)和(3)，則都夾雜了張仲景本人和研究者雙方的主觀認(rèn)知。畢竟中國(guó)傳統(tǒng)思維方式是古人以日常生活世界的理解為根本構(gòu)建起來(lái)的，是生活經(jīng)驗(yàn)的抽象[2]；現(xiàn)代社會(huì)的生活世界已同古代不同，古今醫(yī)者對(duì)同樣一個(gè)現(xiàn)象的認(rèn)知是否相同，這一點(diǎn)必然存疑。以這些前提進(jìn)行下去的研究，其客觀性、真實(shí)性、科學(xué)性都會(huì)降低；也容易使其研究成為中醫(yī)內(nèi)部理論的互相佐證，循環(huán)論證；這也是秉承現(xiàn)代科學(xué)思維的研究者對(duì)中醫(yī)整個(gè)學(xué)科詬病的原因。

1 現(xiàn)象學(xué)方法介入中醫(yī)方證研究

針對(duì)以上問(wèn)題，筆者認(rèn)為，科學(xué)的基石是哲學(xué)，我們可以從當(dāng)前外國(guó)哲學(xué)主流學(xué)說(shuō)之一的現(xiàn)象學(xué)尋求思路。運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)的原則和方法來(lái)進(jìn)行中醫(yī)研究，國(guó)內(nèi)已有眾多學(xué)者進(jìn)行了嘗試[3]。在方證方面，邱鴻鐘教授認(rèn)為，中醫(yī)之證的本質(zhì)是中醫(yī)學(xué)在藏象理論的前提下，由主體所建構(gòu)的一種具有整體性質(zhì)和新的有意義的知覺(jué)完形，而不是一種可以用作實(shí)驗(yàn)研究的實(shí)體。證的概念只能在藏象學(xué)說(shuō)的語(yǔ)境中才能得到合理的說(shuō)明[4]。這一觀點(diǎn)得到了其他學(xué)者的認(rèn)同，即中醫(yī)寶庫(kù)是由歷代醫(yī)家根據(jù)經(jīng)驗(yàn)建構(gòu)出來(lái)的，各家學(xué)說(shuō)可以并行不悖，都是符合科學(xué)觀的真實(shí)世界知識(shí)[5]。因此，張仲景著作《傷寒論》中的方證知識(shí)本質(zhì)，必然隸屬于其本人的知識(shí)背景和經(jīng)驗(yàn)背景之中。后世醫(yī)家額外的理論發(fā)揮有可能違背了中醫(yī)學(xué)“宜簡(jiǎn)不宜繁，宜精不宜泛”的基本原則，甚至可能誤解歪曲了張仲景本意。

胡塞爾創(chuàng)立的現(xiàn)象學(xué)作為建立在直觀和本質(zhì)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上的哲學(xué)方法，秉承“回到事物本身”的座右銘，引導(dǎo)我們返回到作為意向?qū)ο蟮目陀^東西。經(jīng)過(guò)現(xiàn)象學(xué)的“懸置”之后，自然世界成為意識(shí)的純粹材料，成為現(xiàn)象。而通過(guò)“轉(zhuǎn)換變更”等方式，可以對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行直觀，對(duì)事物如何被給予或向我們的意識(shí)顯現(xiàn)進(jìn)行描述[6]73。哲學(xué)因此而成為一門(mén)嚴(yán)格的科學(xué)。王祥瑞認(rèn)為，所謂中醫(yī)現(xiàn)象學(xué)，就是“懸置”一切中醫(yī)理論和科學(xué)思想，直接關(guān)注臨床癥狀、體征、方藥、預(yù)后等相關(guān)因素的學(xué)問(wèn)[7]。這種直觀面對(duì)了“癥候—方藥”，確實(shí)是方證的基本知識(shí)，有一定的可取性。但筆者認(rèn)為，癥候的提取和把握，尚存在于表象直觀的層面；張仲景在看到患者的某個(gè)癥候的時(shí)候，他其實(shí)“看”到的是什么？比如我們的眼睛看到了棕色長(zhǎng)桿連著綠色片狀物，但我們的意識(shí)其實(shí)是“看”到了一顆樹(shù)?！皹?shù)”的概念是對(duì)其本質(zhì)直觀后進(jìn)行擬定的一個(gè)概念。在方證知識(shí)的探討上，筆者認(rèn)為，如果我們想更進(jìn)一步，直觀到方證的核心本質(zhì)，需要我們進(jìn)入證素的層面?！白C素”——是中醫(yī)辨證中不可再分的要素。已故診斷學(xué)大家朱文鋒教授早已提出，“證素”即辨證的基本要素。證素包括病位證素和病性證素，它是依據(jù)中醫(yī)理論提煉出的不能再分解的具體病機(jī)核心、診斷單元。在中醫(yī)理論里，證素是對(duì)“癥候”辨識(shí)而確定的病變本質(zhì)[8]48。接下來(lái)，我們以小柴胡湯為例，來(lái)看看《傷寒論》中的方證，是如何一步步還原到證素本質(zhì)的。

為了避免前文中前提(1)的不可知論，理論上，我們對(duì)于研究樣本(小柴胡湯方證知識(shí)素材)的選擇：不僅要攝取《傷寒論》中小柴胡湯的所有條文，也要選取當(dāng)代傷寒名家運(yùn)用小柴胡湯治愈患者的真實(shí)病案，進(jìn)行相互佐證和比較。本文僅以單獨(dú)一條原文和一個(gè)虛擬病案為例。

2 中醫(yī)方證知識(shí)的本質(zhì)還原

不論是面對(duì)《傷寒雜病論》的條文，還是面對(duì)具體的醫(yī)案，要實(shí)現(xiàn)中醫(yī)知識(shí)自身的明見(jiàn)性，需要進(jìn)行中醫(yī)現(xiàn)象學(xué)的還原：第一步是要排除所有中醫(yī)概念、中醫(yī)理論、科學(xué)理念等一切假定，只留下條文/案例中純粹的“癥候—方藥”這樣的方證知識(shí)，并將其作為意向?qū)ο螅坏诙揭獙⒎阶C知識(shí)本身進(jìn)行懸置，對(duì)意向?qū)ο筮M(jìn)行“想象力的自由變更”，即利用所發(fā)現(xiàn)的眾多條文/案例的方證知識(shí)進(jìn)行變更，發(fā)現(xiàn)其全體癥候群與核心癥候群；第三步就是本質(zhì)還原，將癥候群中的每個(gè)癥候進(jìn)行證素的變更還原和直觀。故對(duì)核心證素群進(jìn)行知識(shí)發(fā)現(xiàn)，將會(huì)“直觀”到小柴胡湯運(yùn)用過(guò)程中不變而穩(wěn)定有序的本質(zhì)。具體方法如下。

2.1 既往經(jīng)驗(yàn)理論的排除

當(dāng)我們想真正認(rèn)識(shí)小柴胡湯方證的本質(zhì)時(shí)，我們要把一切中醫(yī)基礎(chǔ)理論、六經(jīng)辨證原理等觀念排除掉；比如，我們?cè)谡n本上學(xué)到“小柴胡湯證是少陽(yáng)病的提綱證，是和解劑，病位在半表半里……”這些即屬于后人歸納出的經(jīng)驗(yàn)理論，我們暫不討論其對(duì)錯(cuò)問(wèn)題，先排除掉這些假設(shè)。同理，對(duì)當(dāng)代名家臨床經(jīng)驗(yàn)中如“肝病者常用小柴胡湯、肝郁脾虛者宜用小柴胡湯……”也屬于既往經(jīng)驗(yàn)，也該排除掉。剩下的純粹的方證表述才可作為研究對(duì)象，即意向?qū)ο?。例如，《傷寒雜病論》第37條原文：“太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也，設(shè)胸滿(mǎn)而肋痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯?！盵9]40

經(jīng)過(guò)排除一切假定，條文分割、只留“方證”表述為：方證1：《傷寒雜病論》第37條方證：脈浮、脈細(xì)、嗜臥、胸滿(mǎn)、肋痛——小柴胡湯。

我們虛擬一個(gè)運(yùn)用小柴胡湯治療而且有效的病案為：“主訴：發(fā)熱咳嗽1周余。現(xiàn)病史：1周余前因不慎感冒致發(fā)熱，四肢乏力，咳嗽，痰粘，口干，納差，大便粘膩不暢，小便色黃。舌質(zhì)暗，苔干，脈浮弱……”

經(jīng)過(guò)排除一切假定，條文分割、只留“方證”表述為：方證2：某有效病案：發(fā)熱、四肢乏力、咳嗽、咳痰、痰粘、口干、納差、大便粘膩不暢，小便色黃。舌質(zhì)暗，苔干，脈浮、脈弱——小柴胡湯。

如此這般，是符合現(xiàn)象學(xué)態(tài)度的。因?yàn)椴∪吮旧淼摹疤?yáng)病，十日以去”等信息，并非“我”所能直觀到的，而剩下的四診(望聞問(wèn)切)的信息，通過(guò)“我”的視覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)直觀地被“我”接受到，具有不證自明性。“我”在接受到這些信息時(shí)，不帶有任何主觀偏見(jiàn)(已被排除掉)，即暫時(shí)不去思考在“我”看來(lái)每個(gè)癥候所可能代表的病機(jī)。

2.2 本質(zhì)直觀

“我”單純地直觀到這個(gè)癥候群。而小柴胡湯的本質(zhì)，即存在于整個(gè)癥候群之中，“我”所看到的這個(gè)癥候群，就蘊(yùn)含著小柴胡湯方證知識(shí)的內(nèi)在本質(zhì)——核心證素。這是因?yàn)?，?dāng)《傷寒論》的著者張仲景和病案來(lái)源的醫(yī)者“看”向這一患者時(shí)，他們也是有兩種直觀，一是現(xiàn)象的直觀(癥候群)，二是本質(zhì)的直觀(證素群)。

對(duì)于表象本質(zhì)(核心癥候群)的直觀，尚且好理解。對(duì)于內(nèi)在本質(zhì)(核心證素群)的直觀是如何實(shí)現(xiàn)的呢？以方證1里的證候?yàn)槔?，?dāng)“我”面對(duì)脈浮這一現(xiàn)象時(shí)，“我”對(duì)應(yīng)所直觀到的除了“脈浮”這一表象，也同時(shí)直觀到了它的本質(zhì)，那就是：表，外風(fēng)，寒，熱，陽(yáng)浮[8]156。但這只是一個(gè)癥候而已，我們?cè)诿鎸?duì)一條方證(或一個(gè)病人)，其實(shí)是一個(gè)癥候群。仍以方證1為例，如下所示：(1)脈?。罕恚怙L(fēng)，寒，熱，陽(yáng)浮；(2)脈細(xì)：熱，氣虛，血虛，陽(yáng)虛，陰虛；(3)嗜臥：脾，濕，痰，氣虛，氣陷，陽(yáng)虛；(4)胸滿(mǎn)：心，肺，胸膈，濕，痰，飲，氣滯，血瘀，陽(yáng)虛；(5)肋痛：肝，膽，胸膈，氣滯，血瘀。

我們可以看到，出現(xiàn)三次的證素為陽(yáng)虛；出現(xiàn)兩次的證素為濕、痰、熱、胸膈、氣虛、氣滯、血瘀。提示在方證1中，小柴胡湯的核心證素群為：陽(yáng)虛、濕、痰、熱、胸膈、氣虛、氣滯、血瘀。從綜合角度考慮，該方證所言49個(gè)證素，即方證1的全體證素群為49個(gè)證素，涉及病性證素(如外風(fēng)、寒、熱、痰、濕、飲、陽(yáng)虛、陽(yáng)浮、陰虛、氣虛、氣滯、血瘀、血虛、氣陷)和病位證素(表、胸膈、心、肺、肝、脾、膽)。

這里有幾個(gè)問(wèn)題：(1)癥候之間有無(wú)輕重之別？筆者認(rèn)為《傷寒雜病論》的寫(xiě)作風(fēng)格，并未突出諸癥狀地位的高低，即無(wú)主訴、兼證等之別；故一視同仁為平等關(guān)系。(2)某個(gè)癥候背后的這些證素是平等權(quán)重的嗎？有無(wú)孰輕孰重之分？事實(shí)上，在我們直觀某個(gè)癥候的時(shí)候，它的諸多證素本質(zhì)是瞬間同時(shí)呈現(xiàn)給我們的，并無(wú)先后之別，故也視其為平等關(guān)系。(3)醫(yī)者直觀和把握住的證素，必然是上述49個(gè)證素中的部分，是否出現(xiàn)頻率多的就是核心證素，頻率少的就是可能被忽略的證素呢？當(dāng)然并非如此。因?yàn)橐陨现R(shí)只是通過(guò)一條方證條文我們能直觀還原到的，因此這些也并非是小柴胡湯的真正核心知識(shí)，于是我們需要下一步驟。

2.3 “懸置”和轉(zhuǎn)換變更

當(dāng)我們面對(duì)“我思”的意向?qū)ο蟆八贾铩?，即本例中的方證1或方證2時(shí)，“我”暫且對(duì)其懸而不論。為了將所感知的共相(小柴胡湯核心證素群)與個(gè)別事實(shí)(具有某癥候群，服用小柴胡湯后痊愈的患者)相區(qū)別，需要現(xiàn)象學(xué)方法下的轉(zhuǎn)換變更。此時(shí)，“我”將患者A變更為同樣服小柴胡湯有效的患者B、C、D……直到找尋到在“我”意識(shí)中不停變更的對(duì)象中所不變的，“我”才能直觀到小柴胡湯方證的表象本質(zhì)(核心癥候群)和內(nèi)在本質(zhì)(核心證素群)。但這時(shí)，如果此人用小柴胡湯無(wú)效，“我”意識(shí)到“我”對(duì)其本質(zhì)的直觀還未全面或有所誤差，需要進(jìn)一步從不同的成功案例中感知小柴胡湯方證，使用個(gè)別方證案例的以往經(jīng)驗(yàn)，甚至建構(gòu)一個(gè)模型(少陽(yáng)病、肝郁脾虛)去嘗試新的修正，直到我們具有關(guān)于那個(gè)小柴胡湯方證的永恒屬性為止，且這種屬性對(duì)所有的個(gè)體都同樣有效。在“我”未來(lái)的“生活世界”中，當(dāng)“我”又繼續(xù)不斷地遇到這個(gè)對(duì)象時(shí)，“我”將會(huì)不斷地對(duì)這個(gè)對(duì)象的本質(zhì)進(jìn)行驗(yàn)證、充實(shí)。因此，小柴胡湯的方證本質(zhì)不僅適用于現(xiàn)實(shí)世界，也適用于任何可能的世界，即便世界上所有小柴胡湯方證的患者都不存在了(如古代的某些傳染病現(xiàn)在已經(jīng)消滅)，小柴胡湯方證的這一本質(zhì)還會(huì)存在。固然現(xiàn)有的學(xué)者會(huì)將其總結(jié)成一兩條規(guī)律性的知識(shí)，但對(duì)全面性、精確性的追求，驅(qū)使我們?nèi)プ龈到y(tǒng)和細(xì)致的工作。

3 方證知識(shí)本質(zhì)的運(yùn)用機(jī)理

當(dāng)我們通過(guò)還原和直觀獲得(小柴胡湯)方證知識(shí)的本質(zhì)(核心證素群)時(shí)，我們事實(shí)上進(jìn)行的是對(duì)這一方劑的意義統(tǒng)握。胡塞爾在進(jìn)行邏輯的研究時(shí)，曾對(duì)“表達(dá)式”(書(shū)面的或口頭的)的組成進(jìn)行分析：即表達(dá)式具有兩個(gè)截然不同的組成部分：實(shí)在性的物質(zhì)部分和具有意義性的理念部分[6]36。醫(yī)者能直觀到的患者的各種癥候，即是具有三維性、時(shí)間性的物質(zhì)部分。它們僅僅是意義的載體，某一載體可以被其他載體所代替。恰如本文的例子中，患者的癥候信息，不論是“脈浮”，還是“嗜臥”，它們最終都指向了“小柴胡湯”。甚至患者還可能出現(xiàn)別的癥候，都不能影響醫(yī)者對(duì)其本質(zhì)方證的判斷。恰如張仲景在另外一段小柴胡湯條文中說(shuō)的：“但見(jiàn)一怔便是，不必悉具”[9]180。

當(dāng)醫(yī)者對(duì)患者進(jìn)行證型把握時(shí)，他即是通過(guò)意識(shí)將患者的外在癥候和內(nèi)在意義進(jìn)行了結(jié)合，這一精神活動(dòng)被胡塞爾稱(chēng)之為“賦意活動(dòng)”[6]38。在這一瞬間，患者成為了具有某某方證的人，成為了癥候和意義的統(tǒng)一體。內(nèi)在意義(即方證知識(shí))在此是具有理念性的。雖然“我”所說(shuō)的患者與另外一個(gè)人所說(shuō)的患者是完全不相同的，但“我”所說(shuō)的這一患者所具有的小柴胡湯方證的意義和他/她所說(shuō)的患者所具有的小柴胡湯的意義是相同的。否則，我們就不得不承認(rèn)存在著不同的小柴胡湯方證意義。因此，“意義就是許多表達(dá)式所具有的理念同一性”[8]38，《傷寒論》中之所以有那么多條文，都在說(shuō)小柴胡湯，就是因?yàn)樾〔窈鷾姆阶C本質(zhì)，可以通過(guò)不同的表達(dá)式體現(xiàn)出來(lái)。后世醫(yī)家在做更多的拓展運(yùn)用時(shí)，也是進(jìn)行著類(lèi)似的工作。同時(shí)，只有大家所談的“小柴胡湯”具有相同的理念意義，學(xué)術(shù)交流和傳播才得以可能。

另外，在具體的中醫(yī)診療過(guò)程中，小柴胡湯的本質(zhì)，是通過(guò)“分析、思考、回憶、涌現(xiàn)”的過(guò)程出現(xiàn)的嗎？筆者認(rèn)為不一定是這樣。在另外一篇姊妹篇論文中，筆者對(duì)名老中醫(yī)在快速診療時(shí)瞬間思維的發(fā)生過(guò)程進(jìn)行現(xiàn)象學(xué)研究，闡述了方證知識(shí)被動(dòng)發(fā)生的過(guò)程。大致來(lái)講，即醫(yī)者對(duì)患者瞬間癥候的獲取，觸發(fā)了醫(yī)者在中醫(yī)診療中對(duì)某一方證本質(zhì)既有的把握，這一過(guò)程是被動(dòng)聯(lián)想綜合給予的。被動(dòng)聯(lián)想屬于意識(shí)中還原后的純粹領(lǐng)域，不具有傳統(tǒng)的因果關(guān)系[10]。而這一過(guò)程可以發(fā)生的前提，即是名老中醫(yī)對(duì)方證知識(shí)本質(zhì)的把握。

4 討論和展望

因篇幅有限，本文未進(jìn)一步攝取全體《傷寒論》中全部小柴胡湯的條文和后世醫(yī)家所有的有效醫(yī)案。本文只是從哲學(xué)角度思辨地探討了這種方法的可能性。事實(shí)上，古代中醫(yī)跟師過(guò)程中，徒弟對(duì)師傅技藝的學(xué)習(xí)也是如此。師傅并不會(huì)一個(gè)案例一個(gè)案例地來(lái)講其中的理法方藥，而是徒弟在不斷地跟診、思考、驗(yàn)證、反思、再次驗(yàn)證、總結(jié)、運(yùn)用的過(guò)程中，他學(xué)到了核心知識(shí)。只不過(guò)，這一過(guò)程經(jīng)過(guò)了更加經(jīng)年累月的漫長(zhǎng)時(shí)間，所形成的結(jié)論，也具有學(xué)派和家傳的局限性。而對(duì)于我們現(xiàn)代人來(lái)說(shuō)，完全可以運(yùn)用計(jì)算機(jī)等現(xiàn)代科技更加便利地縮短此過(guò)程。比如，在“轉(zhuǎn)換變更”這一環(huán)節(jié)，我們可以全部采用書(shū)中原文表述和所有能收集到的有效病歷，即可大大減少了諸多無(wú)謂無(wú)效的思維勞動(dòng)。而具體的“思考”過(guò)程，我們或許可以借助計(jì)算機(jī)編程完成，徹底避免個(gè)人主觀行為可能出現(xiàn)的遺漏和偏見(jiàn)以及繁瑣的工作量。在一步步地“現(xiàn)象學(xué)還原”下，小柴胡湯癥候群將被還原成核心證素群，進(jìn)而科學(xué)性地發(fā)現(xiàn)小柴胡湯的本質(zhì)，即該方證運(yùn)用的核心證素、核心病機(jī)。當(dāng)然，這是張仲景和所選病案的醫(yī)家“眼中”的本質(zhì)，也許這仍不是小柴胡湯最終的真正無(wú)誤的本質(zhì)。但已經(jīng)是最接近和最具應(yīng)用性的本質(zhì)，因?yàn)樗春诵膩?lái)源于張仲景原文和可回溯性的真實(shí)有效病歷。這同研究者根據(jù)自我經(jīng)驗(yàn)知識(shí)進(jìn)行分析得出的結(jié)論相比，更具客觀性。所得出的結(jié)論，既有利于醫(yī)學(xué)后輩更精準(zhǔn)地學(xué)習(xí)、運(yùn)用方證知識(shí)，又有利于中醫(yī)理論規(guī)范化、普世化地傳播。