李金良 山東省寧津縣人民醫(yī)院外一科 253400

膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，該病病情復(fù)雜，并發(fā)癥較多，常會引起膽道感染、肝細(xì)胞壞死、膽道狹窄等，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎及肝功能衰竭，增加死亡率[1]。臨床上以取盡結(jié)石、去除病灶、矯正狹窄、防止復(fù)發(fā)等為肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要治療原則，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量較多、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥較多，導(dǎo)致大多數(shù)患者難以接受[2]。近年來隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，由于其具有創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，使得腹腔鏡肝臟切除術(shù)及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用中不斷完善[3]。因此本文選取52肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為觀察對象，對其進(jìn)行腹腔鏡肝臟切除術(shù)聯(lián)合ERCP治療以觀察臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2017年11月我院收治的52例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均由B超或MIR確診，且無肝內(nèi)外膽道病變者；結(jié)石位于Ⅰ和Ⅱ級肝管者；精神狀態(tài)正常、可以完成手術(shù)者；所有患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽系或胰腺腫瘤者；心肺功能不全、不能耐受手術(shù)者；有精神系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；合并心、腦、腎等其他功能障礙者等。其中男25例，女27例；年齡20～70歲，平均年齡(47.26±9.71)歲；術(shù)前合并有腹痛癥狀者45例，合并有黃疸者23例，合并有發(fā)熱者36例；其中左肝內(nèi)膽管結(jié)石48例，肝右葉一級膽管結(jié)石4例；左肝外葉萎縮35例，左半肝萎縮17例；肝功能Child分級A級41例，B級11例。本文已通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器設(shè)備： Olympus十二指腸鏡、Boston 切開刀、PSD-20高頻電發(fā)生器、高彈力螺旋網(wǎng)籃、取石氣囊、鼻膽管引流管、腹腔鏡設(shè)備、超聲刀等。

1.2.2 操作方法：所有患者先行膽總管結(jié)石ERCP造影檢查，所有患者取左側(cè)臥位，局麻下將十二指腸鏡插至十二指腸乳頭處，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。明確膽管解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石部位、直徑及數(shù)目。根據(jù)實際情況行柱狀球囊擴張或內(nèi)鏡括約肌切除術(shù)，以取石網(wǎng)籃或球囊取出膽總管結(jié)石，對于結(jié)石>15mm者碎石后再行取石，術(shù)畢造影證實無結(jié)石殘留后放置鼻膽管。待ERCP術(shù)后2～5d擇期進(jìn)行腹腔鏡肝臟切除術(shù)。根據(jù)膽結(jié)石部位不同，患者采取相應(yīng)手術(shù)。膽囊切除術(shù)：采用氣管插管全麻，建立氣腹，采用常規(guī)四孔法，Trocar呈“L”形。觀察膽囊、肝臟情況，合并膽囊結(jié)石者先行膽囊切除術(shù)，解剖膽囊三角，將膽囊管及膽囊動脈分離出來，夾閉并切斷膽囊動脈，切斷膽囊管，游離膽囊，仔細(xì)分離并切除膽囊。左外葉切除術(shù)：左肝葉解剖第一肝門，對于2mm以下膽管急性超聲刀離斷，2mm以上者進(jìn)行夾閉后離斷，于肝十二指腸韌帶解剖出左肝動脈、門靜脈左支，予以雙重結(jié)扎、切斷，繼續(xù)向上離斷肝實質(zhì)，暴露左肝靜脈，夾閉后離斷。左半肝切除術(shù)：超聲刀切斷鐮狀韌帶、肝圓韌帶、左三角韌帶，切開少許右冠狀韌帶及左冠狀韌帶至第二肝門，暴露出左靜脈，夾閉、切斷，而后離斷Ⅱ、Ⅲ段肝實質(zhì)，經(jīng)左肝斷面進(jìn)入膽道，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用取石網(wǎng)籃取出。右半肝切除術(shù)：在右肝肝蒂處游離出肝右動脈后，予以結(jié)扎、切斷。游離出門靜脈右支后用可吸收夾將其阻斷，離斷肝實質(zhì)后再行夾閉、離斷，切開右肝管，離斷右肝靜脈，再用取石網(wǎng)籃取石。對于術(shù)前無黃疸、膽道炎癥等患者，一期縫合膽管，而其他患者需在左肝斷面下放置引流管。將切除的膽囊、肝臟及結(jié)石放入標(biāo)本袋，夾碎后取出標(biāo)本袋。沖洗術(shù)野，無活動出血、膽漏后噴灑生物膠。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

52例患者手術(shù)均順利完成。其中有26例繼發(fā)性膽總管結(jié)石，均在ERCP下行柱狀球囊擴張或內(nèi)鏡括約肌切除術(shù)取石。腹腔鏡肝臟切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例右肝內(nèi)膽管損傷，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；行左外葉切除術(shù)13例，左半肝切除術(shù)6例，左外葉切除術(shù)+膽囊切除術(shù)18例，左半肝切除術(shù)+膽囊切除術(shù)11例，右半肝切除術(shù)+膽囊切除術(shù)3例。腹腔鏡手術(shù)時間140～330min，平均手術(shù)時間(243.47±70.58)min；術(shù)中出血量100～360 ml，平均術(shù)中出血量(183.64±92.35)ml；術(shù)后住院時間7～14d，平均住院時間(8.57±2.13)d。52例患者術(shù)后均無腹腔內(nèi)大出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中有3例膽漏者，延長引流管放置時間，至術(shù)后20d痊愈并拔除引流管；有2例反應(yīng)性胸腔積液者，無特殊處理后自愈。隨訪1年后，經(jīng)T管造影或B超復(fù)查，均無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是常見的多發(fā)病之一，其發(fā)病主要與膽汁淤積、膽道感染、膽道蛔蟲等多種因素相關(guān)，反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽管慢性炎癥、梗阻等，引起局部肝葉或肝段萎縮，嚴(yán)重者危及患者生命安全[4]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可取石、去除病灶、解除梗阻、通暢引流，但對患者創(chuàng)傷較大、復(fù)發(fā)率較高，且術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著人們生活水平和醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)治療成為時代發(fā)展的必然趨勢，腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合ERCP有助于及時發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查遺漏的繼發(fā)性膽道疾病，逐漸成為治療膽管結(jié)石伴有膽道病變的主流方向。

ERCP通過對十二指腸乳頭進(jìn)行小切開或不切開，可在一定程度上避免完全破壞Oddi’s括約肌，同時能夠較為精確掌握整個膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)膽道損傷和膽道疾病造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，若腹腔鏡能夠處理的盡量處理，不能處理者需盡早中轉(zhuǎn)開腹，選取最佳的治療方案，以避免造成不必要的損失[5]。本文通過ERCP發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者，均在ERCP下取石成功，其中有1例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。術(shù)中不需進(jìn)行膽總管切開探查，術(shù)后不放置T管引流，從而避免了患者發(fā)生膽瘺、瘺道等并發(fā)癥。此外ERCP取石避免了再次開腹手術(shù)，對于病情較重者、急診手術(shù)風(fēng)險較大者，可先行鼻膽管引流，待病情緩解后再擇期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。該術(shù)式既解決了膽囊結(jié)石、左右肝葉結(jié)石等問題，部分患者又可行一期縫合處理，減少患者帶管的痛苦，提高其生活質(zhì)量。本文針對患者膽結(jié)石不同部位分別進(jìn)行了左外葉切除術(shù)，左半肝切除術(shù)，右半肝切除術(shù)及聯(lián)合膽囊切除術(shù)，術(shù)中遵循“先止血、后切開”的原則，根據(jù)管道粗細(xì)予以鉗夾或電凝處理；術(shù)中集刮碎、鈍切、吸引、電凝于一體，同步吸引，可及時吸除肝組織積液、碎屑、電灼等產(chǎn)生的煙霧，保證術(shù)野清晰；此外術(shù)中精細(xì)解剖第一、二肝門，可有效控制術(shù)中出血量，并降低肝臟切除時發(fā)生大出血的風(fēng)險，并降低高壓氣腹引起氣體栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，減少疾病的復(fù)發(fā)，更好地保護(hù)剩余肝臟功能[6-7]。本文中所有患者術(shù)后均無腹腔內(nèi)大出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中有膽漏及反應(yīng)性胸腔積液者，經(jīng)對癥處理后均痊愈；隨訪期間復(fù)查均無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，說明腹腔鏡肝臟切除術(shù)聯(lián)合ERCP可有效避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并減低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

筆者根據(jù)經(jīng)驗總結(jié)了手術(shù)需注意的幾點問題：(1)腹腔鏡肝臟切除術(shù)屬于精細(xì)操作，對術(shù)者要求較高，因為稍有不慎可能造成大出血或其他副損傷，因此要求術(shù)者具有嫻熟的肝葉切除經(jīng)驗。(2)該手術(shù)要求術(shù)者要有足夠的耐心，尤其是對第一、第二肝肛門血管解剖時，若出現(xiàn)肥胖或左肝外葉肥厚等難度較大的解剖結(jié)構(gòu)時，要有信心，通過努力以達(dá)到精細(xì)解剖。(3)術(shù)中要保持良好的術(shù)野，避免誤傷肝靜脈，當(dāng)遇到肝靜脈出血時，若是較小的血管，可用電凝止血；若是較粗血管可先用吸收夾止血，適當(dāng)游離暴露完整血管后再做離斷。

綜上，腹腔鏡肝臟切除術(shù)聯(lián)合ERCP治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石不需切開膽總管檢查，可有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。