武廣紅 張 曉 盛 蓓 張位位 夏廣惠

截至2018年底，我國(guó)患慢性病老年人超過(guò)1.5億[1]，2019年政府工作報(bào)告指出，需進(jìn)一步加強(qiáng)慢性疾病群體的有效健康管理[2]。慢性病老人的心理健康是影響生命質(zhì)量和有效健康管理的關(guān)鍵因素，也是重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。如何在慢性疾病的發(fā)現(xiàn)、篩查和干預(yù)已逐步成熟的情況下，推動(dòng)慢性病老年患者的心理健康管理。本文基于南京市城市社區(qū)慢性病老年群體的調(diào)查與研究，探討城區(qū)推動(dòng)慢性病老年人身心健康管理的有效路徑。

1 城區(qū)慢性病老人心理精神問(wèn)題的表現(xiàn)與原因

1.1 生理疾病引發(fā)的問(wèn)題

老年人因組織器官退行性變化及軀體疾病的產(chǎn)生，心理精神問(wèn)題也隨之增長(zhǎng)[3]。一方面，因?qū)β约膊〉目只?，誘發(fā)焦慮、沮喪，形成自我感受負(fù)擔(dān)及社交障礙等心理變化；另一方面，患病老人易以自我為中心，稍有照顧不周就覺(jué)得不被尊重、傷感，進(jìn)而產(chǎn)生抑郁等負(fù)面情緒，甚至出現(xiàn)自殺[4-5]。此外，我國(guó)超過(guò)4 000萬(wàn)失能和半失能老人，由于自理能力差、活動(dòng)受限，在長(zhǎng)期接受他人照顧過(guò)程中，部分老人會(huì)產(chǎn)生愧疚感，而長(zhǎng)期照護(hù)者因缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、照顧技能,承擔(dān)較多的體力負(fù)擔(dān)和精神壓力等，脾氣急躁，對(duì)老人的心理精神也產(chǎn)生負(fù)性影響。本研究在對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病住院患者焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，超過(guò)40%的患者評(píng)分在輕-中度的焦慮范圍，其中超過(guò)半數(shù)老年患者對(duì)自身疾病和死亡有恐懼心理。與鄧琳等[5]研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)40%的社區(qū)老年慢性病人群和58%的住院老年慢性病患者存在心理精神問(wèn)題結(jié)果相一致。

1.2 社會(huì)-家庭支持系統(tǒng)的缺失引發(fā)的問(wèn)題

老人是慢性病群體的主要人群，江蘇省老人慢性疾病患病率高達(dá)64.96%，南京城區(qū)空巢老人中71.0%合并慢性疾病[6]。對(duì)于失獨(dú)老人和空巢老人，除了慢性病患病率高，精神需求也較健康老人高。超過(guò)40%的社區(qū)老年慢性病人群和58%的住院老年慢性病患者存在心理問(wèn)題[7-8]。超過(guò)95%的出院老年慢性病患者希望獲得持續(xù)性的照護(hù)和關(guān)愛(ài)，可能由于患者自我健康狀況評(píng)價(jià)低，導(dǎo)致孤獨(dú)感明顯增加[9-11]。本研究在社區(qū)老年人心理健康咨詢(xún)中發(fā)現(xiàn)，老年群體普遍關(guān)心自己在年老體弱或不能自理階段的健康需求是否有保障，其中一名老人自述：“兒女長(zhǎng)期不在身邊，有時(shí)候真是很擔(dān)心自己有不舒服時(shí)沒(méi)有人幫忙，耽誤去醫(yī)院治療就糟糕了，所以在生活中我們都小心翼翼的，緊張兮兮的，老伴經(jīng)常說(shuō)我過(guò)于焦慮了。”老人們希望社會(huì)對(duì)他們的心理需求多予關(guān)注，出臺(tái)具體的幫扶或保障措施，尤其是失獨(dú)和空巢老人。

1.3 經(jīng)濟(jì)狀況及養(yǎng)老壓力引發(fā)的問(wèn)題

經(jīng)濟(jì)狀況差、家庭關(guān)系不和諧使老年人處于較低水平的心理彈性，尤其是女性患者[4]，可見(jiàn)經(jīng)濟(jì)壓力及健康養(yǎng)老需求無(wú)形中也增加了老年人的心理壓力，導(dǎo)致心理健康狀況總體偏差[5]。另外，當(dāng)慢性病老人面臨社會(huì)、家庭多重壓力和困境時(shí)，由于認(rèn)知水平和知識(shí)結(jié)構(gòu)的影響，也易產(chǎn)生心理精神問(wèn)題，表現(xiàn)出睡眠障礙、情感脆弱、焦慮抑郁等負(fù)性情緒。本研究組成員在指導(dǎo)社區(qū)老人肺康復(fù)健康指導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)老人特別希望這樣的康復(fù)指導(dǎo)多一些，在居家養(yǎng)老期間，能夠定期得到專(zhuān)業(yè)人員的健康指導(dǎo)，表示如果自己參與自身疾病的管理，能緩解長(zhǎng)期慢性疾病帶來(lái)的精神緊張和內(nèi)心焦慮。部分老人說(shuō)：“希望定期有三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士們來(lái)我們社區(qū)，給我們做飲食與鍛煉康復(fù)方面的指導(dǎo)，講解一些服藥、保健知識(shí)，這樣的話(huà)我們對(duì)自己的病也更加了解和放心?！?/p>

目前，對(duì)于慢性病老人在心理精神健康評(píng)估和篩查方面相對(duì)滯后，老人從醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸家庭或者社會(huì)后，不管是家庭成員還是護(hù)理員都將重心放在生活照料方面,缺乏對(duì)老人心理需求的關(guān)注和精神慰藉，集中養(yǎng)老的老人較居家養(yǎng)老的老人更易產(chǎn)生負(fù)性情緒[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，城市老年人對(duì)于心理服務(wù)需求率高達(dá)37.89%，超過(guò)醫(yī)療保健與生活護(hù)理的需求[14]。因此，慢性病老人精神心理需求是不可忽視的健康問(wèn)題。

2 慢性病老年人群精神關(guān)愛(ài)體系構(gòu)建的具體路徑

2.1 依托現(xiàn)有慢性病管理，完善老人心理健康檔案

我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)慢性病的管理已較成熟，一方面，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，有基于科學(xué)研究和循證依據(jù)的慢性疾病診斷、治療、護(hù)理、健康教育等環(huán)節(jié)的健康管理經(jīng)驗(yàn)；另一方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等工作的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)慢性病患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集，為老年慢性病患者的身心健康管理提供了基礎(chǔ)支持?；谏鐓^(qū)服務(wù)中心健康數(shù)據(jù)平臺(tái)，在轄區(qū)內(nèi)慢性病老人健康管理過(guò)程中，增加心理精神健康和家庭社會(huì)支持量表的篩查，即可形成完善的患者身、心健康管理檔案，為慢性病老年人關(guān)愛(ài)體系的構(gòu)建提供全面、直接、真實(shí)、具體、不間斷的數(shù)據(jù)采集，也為推進(jìn)居民電子健康卡提供更加完善的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2.2 動(dòng)員社區(qū)參與慢性病老人精神關(guān)愛(ài)，推動(dòng)居家與社區(qū)養(yǎng)老融合

隨著老年化社會(huì)的推進(jìn)，我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式面臨更多的挑戰(zhàn)。推進(jìn)健康老齡化，老年人精神贍養(yǎng)也是養(yǎng)老的一個(gè)重要方面,精神的關(guān)愛(ài)是提升老年人生活品質(zhì)的根本[15-16]?；诶夏耆藗鹘y(tǒng)觀念以及我國(guó)傳統(tǒng)文化理念的影響，社會(huì)養(yǎng)老輔助下的居家養(yǎng)老形式仍是最容易被老人接受的，家庭社區(qū)養(yǎng)老需求率高達(dá)84.18%[17]。實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的結(jié)合最主要原因是老人不需要離開(kāi)熟悉的環(huán)境和家人，獲得鄰里關(guān)系的交流，親情陪伴，保持自我習(xí)慣，心理關(guān)愛(ài)，從而獲得身心健康問(wèn)題的關(guān)注。長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮也能降低老人再次入院的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源的占用。北京市政府制定的“90-6-4”養(yǎng)老模式中提出，90%的老年人在家庭照顧下實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老[18]，6%的老人社區(qū)養(yǎng)老和4%的老人進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[19]。居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老模式的結(jié)合，對(duì)社區(qū)在健全各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施和健康服務(wù)供給提出了要求，包括基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量參與的餐飲、健康養(yǎng)生、慢病管理、體育健身、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等多樣化健康服務(wù)需求。

2.3 實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療-社會(huì)-家庭”的協(xié)同管理，加速推進(jìn)多種養(yǎng)老方式的融合

“醫(yī)療-社會(huì)-家庭”三方共建的慢性病老人關(guān)愛(ài)虛擬平臺(tái)，立足于慢性病患者健康管理，強(qiáng)化對(duì)慢性病人群的身心健康的篩查，社會(huì)家庭支持和生活方式的評(píng)估。篩查出的高危人群現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)具健康處方，完善轉(zhuǎn)診手續(xù)，以?xún)煞N方式反饋于家庭及城市社區(qū)，一是通過(guò)短信的形式直接將健康處方或建議反饋于患者家屬，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)、心理輔導(dǎo)和家庭支持；二是定期將篩查情況反饋給患者所屬社區(qū)，開(kāi)展針對(duì)性的交流、文娛活動(dòng)等。社區(qū)對(duì)空巢老人運(yùn)用“醫(yī)+依”合作模式來(lái)改善健康狀況和孤獨(dú)感效果明顯，通過(guò)社會(huì)工作小組開(kāi)展的活動(dòng)能有效緩解老年慢性病人群存在的問(wèn)題[20-21]。本研究組與某社區(qū)的合作中，社區(qū)工作人員根據(jù)篩查出的心理精神高危人群，組織居民互幫互助，開(kāi)展積極文娛活動(dòng)，促進(jìn)家庭成員及轄區(qū)內(nèi)社區(qū)工作人員對(duì)老年人心理精神健康方面參與和關(guān)注。我國(guó)現(xiàn)有養(yǎng)老模式的探索和融合發(fā)展過(guò)程中，居家和社區(qū)養(yǎng)老仍是現(xiàn)階段主要的養(yǎng)老形式。充分利用和連接專(zhuān)科化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)資本參與下的專(zhuān)業(yè)化社區(qū)指導(dǎo)和家庭成員支持系統(tǒng)這三方資源，促進(jìn)老人在身體疾病和心理問(wèn)題的共同健康管理，加速推動(dòng)健全專(zhuān)業(yè)化參與的社區(qū)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老融合。

2.4 開(kāi)發(fā)人工智能技術(shù)，提高老人自我管理實(shí)操性

慢性疾病的全程管理中鼓勵(lì)患者參與下的自我健康管理。對(duì)于老年慢性病患者來(lái)說(shuō)，在健康知識(shí)的獲得、健康服務(wù)選擇等方面，需更加便捷、個(gè)性化、可操作、可視化、語(yǔ)音識(shí)別等一體化健康知識(shí)提供，尤其是增加圖片、視頻及語(yǔ)音識(shí)別模式，模擬對(duì)話(huà)，方便老人健康知識(shí)的獲取，提升健康獲得感。健康知識(shí)模塊應(yīng)覆蓋疾病預(yù)防知識(shí)、服藥安全指導(dǎo)、家庭護(hù)理安全、心理健康自評(píng)、健康飲食推薦、中醫(yī)養(yǎng)生操等。同時(shí)，設(shè)計(jì)適合居家和出行使用的，可穿戴設(shè)備對(duì)老人身體基本信息的采集、促進(jìn)慢性病患者健康管理信息化平臺(tái)建設(shè)方面的實(shí)操性和開(kāi)展的可行性。

2.5 促進(jìn)社會(huì)資本進(jìn)入健康服務(wù)市場(chǎng)，滿(mǎn)足老人多樣化需求

慢性疾病的管理帶動(dòng)了很多健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”等各項(xiàng)工作在江蘇省試行，政府鼓勵(lì)有條件的社會(huì)資本融入醫(yī)療、護(hù)理健康服務(wù)中[22]，社會(huì)資本在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的需求更為迫切。美國(guó)現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老模式“全體系老年日間照料項(xiàng)目”(program of all-inclusive care for the elderly，PACE) 被證實(shí)能促進(jìn)老人身心愉悅，降低抑郁發(fā)生概率和再住院風(fēng)險(xiǎn)[19]，最重要的原因是社區(qū)內(nèi)提供健全的醫(yī)療、社交、健康管理等服務(wù)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在慢性病老人身心健康管理中，在醫(yī)療資源有限的情況下，老人心理健康咨詢(xún)，營(yíng)養(yǎng)健康宣教，運(yùn)動(dòng)及康復(fù)指導(dǎo)等需求迫切，社區(qū)工作人員對(duì)于慢性病老人的養(yǎng)生講堂、文化交流、娛樂(lè)活動(dòng)、互幫互助等活動(dòng)組織策劃知識(shí)同樣有需求，除了極少的公益服務(wù)組織參與，還需要社會(huì)資本的融入。

本課題組通過(guò)社區(qū)居民現(xiàn)場(chǎng)心理咨詢(xún)，臨床患者問(wèn)卷調(diào)查與專(zhuān)家論證等形式，一致認(rèn)為在慢性病老人的精神關(guān)愛(ài)體系構(gòu)建中，基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)化、連續(xù)性和階段性的精神健康評(píng)估和干預(yù)是核心，家庭成員、社區(qū)工作人員支持參與是關(guān)鍵，開(kāi)發(fā)基于信息化和大數(shù)據(jù)的可穿戴設(shè)備、智能語(yǔ)音健康服務(wù)與教育設(shè)施是助力，社會(huì)資本參與提供健康促進(jìn)服務(wù)是必須條件。當(dāng)然，關(guān)愛(ài)體系的運(yùn)行中明確的運(yùn)行機(jī)制和嚴(yán)格的考評(píng)指標(biāo)是精神關(guān)愛(ài)體系得到有效長(zhǎng)期持續(xù)運(yùn)行的基本要求。