張 穎

我國處于醫(yī)療事業(yè)改革的關(guān)鍵時(shí)期，在醫(yī)療技術(shù)水平高速發(fā)展而醫(yī)患關(guān)系緊張論調(diào)甚囂塵上的背景下，越來越多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)到了醫(yī)患溝通的重要性。谷雨[1]在2017年的一項(xiàng)對(duì)于醫(yī)患溝通現(xiàn)狀的問卷調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，267份醫(yī)務(wù)工作者群體的有效問卷中，有74.9%的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)患溝通非常重要，但是在260份患者群體的有效問卷中，有25%的患者認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)患溝通中欠缺必要的溝通技巧。丁潁鵑[2]2014年在浙江省某市的實(shí)證調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，3年中處理的192例醫(yī)療事故鑒定案例中，最終鑒定為非醫(yī)療事故的有117例，其中有86例可以歸納為溝通問題引起的，并且呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：31歲～44歲的醫(yī)生是醫(yī)患溝通障礙高發(fā)人群；老人和小孩特別需要多溝通；患者受教育程度影響溝通，初中及以下層次的患者，發(fā)生溝通障礙的比例最高；急診、兒科以及手術(shù)科室是醫(yī)患糾紛高發(fā)地。褚健耘等[3]認(rèn)為，產(chǎn)生溝通障礙的重要因素是醫(yī)務(wù)人員使用專業(yè)術(shù)語，使患者無法理解。寧德煌等[4]在2015年對(duì)于近10年國內(nèi)醫(yī)患溝通研究綜述中提出，我國對(duì)醫(yī)患溝通研究的廣度和深度都還不夠，未來醫(yī)患溝通的研究應(yīng)集中于對(duì)患方和溝通技巧的探索。

由前人調(diào)查和研究可見，醫(yī)患矛盾大多產(chǎn)生于醫(yī)患溝通不暢。由認(rèn)知修辭學(xué)理論可知，醫(yī)患溝通過程實(shí)際上是交際主體，即溝通雙方扮演醫(yī)生和患者角色的過程[5]。話語角色扮演的失誤導(dǎo)致話語角色沖突，引起醫(yī)患矛盾。修辭方法通過修飾、調(diào)整語句，運(yùn)用特定的表達(dá)形式，能夠提高語言表達(dá)效果，如使專業(yè)術(shù)語淺顯易懂。在醫(yī)患溝通中合理運(yùn)用修辭方法，能夠避免話語角色沖突，提高溝通效果，進(jìn)而構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。我國目前對(duì)于醫(yī)患溝通技巧的研究很少關(guān)注修辭方法的使用，本文將從社會(huì)心理修辭學(xué)和認(rèn)知修辭學(xué)的角度出發(fā)，探討醫(yī)患溝通中避免話語角色沖突的修辭運(yùn)用，并總結(jié)醫(yī)生避免話語角色沖突的修辭原則。

1 醫(yī)患溝通中角色沖突產(chǎn)生的原因分析

醫(yī)患溝通中的角色沖突，既產(chǎn)生于角色內(nèi)的不適應(yīng)和不同期望，也產(chǎn)生于角色間的不協(xié)調(diào)。

1.1 角色內(nèi)沖突

1.1.1 由醫(yī)生對(duì)自己所扮演角色的不適應(yīng)引起

根據(jù)丁潁鵑[2]的實(shí)證調(diào)查表明31歲～44歲的醫(yī)生是醫(yī)患溝通障礙高發(fā)人群。而由于醫(yī)學(xué)生學(xué)制長(zhǎng)，導(dǎo)致畢業(yè)時(shí)年齡偏大，此時(shí)屬于醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院工作的前幾年，恰說明年輕醫(yī)生對(duì)于醫(yī)生角色的認(rèn)知不足，缺乏扮演醫(yī)生角色的經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致角色內(nèi)沖突，進(jìn)而與患者產(chǎn)生角色沖突。

1.1.2 由不同患者的不同角色期望引起

根據(jù)丁潁鵑[2]的實(shí)證調(diào)查可以分析出，不同患者的角色期望不同。兒童患者不能準(zhǔn)確表達(dá)病情，配合較差，老人患者言語表達(dá)不清，病情變化快速且復(fù)雜，他們對(duì)醫(yī)生的角色期望更多地側(cè)重于耐心地詢問與安慰；受教育程度較低的患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)醫(yī)生的角色期望更多地側(cè)重于通俗、清晰地解釋病情和治療方法。醫(yī)生若不能根據(jù)不同患者的不同角色期望調(diào)整溝通方式與內(nèi)容，很有可能導(dǎo)致角色沖突。

1.2 角色間沖突

1.2.1 由醫(yī)生同時(shí)扮演不同角色時(shí)出現(xiàn)的不適應(yīng)、不協(xié)調(diào)的狀態(tài)引起

醫(yī)生在扮演職業(yè)角色的同時(shí)，也扮演著父母、子女、兄弟姐妹等角色。同時(shí)扮演這些角色時(shí)可能產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生角色的影響甚至是干擾[6]，使醫(yī)生角色扮演失誤，進(jìn)而與患者產(chǎn)生角色沖突。

1.2.2 由醫(yī)生和患者角色扮演主體之間的沖突引起

醫(yī)患角色扮演主體間沖突存在于多個(gè)方面，如國家醫(yī)療保障制度不完善，患者需要自己負(fù)擔(dān)很多費(fèi)用所產(chǎn)生的矛盾[4]；醫(yī)療資源缺乏，就醫(yī)困難所產(chǎn)生的矛盾等。本文僅考慮醫(yī)患溝通的言語沖突引起的角色沖突。

2 醫(yī)患溝通中避免話語角色沖突的修辭方法運(yùn)用

2.1 必要性

醫(yī)患溝通中的語用規(guī)范包括三個(gè)方面：普通規(guī)范，通俗易懂；專業(yè)規(guī)范，準(zhǔn)確精煉；審美規(guī)范，優(yōu)美動(dòng)聽[7]。醫(yī)生與患者進(jìn)行言語交際時(shí)，醫(yī)生作為修辭主體的言語特征，即話語的信息特點(diǎn)和言語的方式特點(diǎn)，必須與其社會(huì)特征相一致[8]，才能取得良好的交際效果。醫(yī)生的社會(huì)特征是服務(wù)患者的工作者，對(duì)患者負(fù)有責(zé)任和義務(wù)，行為特征是關(guān)心并全力幫助患者。在實(shí)際情況中，具有較高專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)操守的醫(yī)生大多能夠達(dá)到醫(yī)患溝通語用規(guī)范的前兩個(gè)方面，第三個(gè)方面則不被醫(yī)生們重視。但是在臨床實(shí)踐中，醫(yī)患溝通中的話語角色沖突往往因此產(chǎn)生，也因此得以避免。首先，由于患者的文化及醫(yī)學(xué)知識(shí)水平的限制，想要讓晦澀抽象的專業(yè)術(shù)語被正確地理解，即達(dá)到語用規(guī)范的第一個(gè)方面，離不開恰當(dāng)?shù)男揶o運(yùn)用。其次，在門診接診或病房查房等特定的語境下，不斷調(diào)整修辭方法，以滿足不同類型患者的不同需求，有助于避免話語角色內(nèi)沖突和話語角色間沖突。最后，使用恰當(dāng)?shù)男揶o方法充分地展現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)患者心理因素的照顧，讓患者感受到醫(yī)生的人文關(guān)懷，增進(jìn)醫(yī)患間的友誼，是避免話語角色沖突的有效方法。

2.2 語言修辭手段

2.2.1 恰當(dāng)?shù)男揶o方法

案例1：在內(nèi)蒙古某中心醫(yī)院，一位患者因食物中毒致重度貧血，在搶救時(shí)急需輸血?；颊呤茿型血，因值班護(hù)士的疏忽，誤將B型血取回，當(dāng)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，已輸入大約10ml。當(dāng)時(shí)患者及家屬很緊張，一再抱怨稱“本來很感謝你們搶救成功，但這無疑又是給下了毒?！毙液檬д`被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輸入的異型血量少，沒有發(fā)生其他反應(yīng)。雖然醫(yī)生向家屬解釋患者的各項(xiàng)化驗(yàn)及生理指標(biāo)都正常，但患者及家屬心里還是很不安，擔(dān)心日后會(huì)有后遺癥出現(xiàn)。出現(xiàn)這樣的醫(yī)療事故，醫(yī)院非常重視，派醫(yī)生帶領(lǐng)患者去北京某大醫(yī)院掛了一位血液病專家的號(hào)做進(jìn)一步的診治。老專家給患者做了仔細(xì)的檢查并詳細(xì)詢問了當(dāng)時(shí)的情況之后，告訴患者日后可以放心地生活。患者和家屬又提出了他們的顧慮，老專家用了一個(gè)形象的比喻，輸進(jìn)患者身體里的10ml異型血，就像大海里的一滴水，進(jìn)入大海里即刻被融化了，沖淡了，對(duì)大海不會(huì)造成什么影響，當(dāng)時(shí)不會(huì)，以后也不會(huì)。老專家通過通俗形象的比喻，使患者及家屬豁然開朗，打消了心中的疑慮。

地方醫(yī)院醫(yī)生與患者及家屬的話語沖突，主要產(chǎn)生于角色內(nèi)沖突。地方醫(yī)院醫(yī)生未能理解患者的特殊角色期望，在輸入異型血的緊急情況下，患者并不愿意聽到關(guān)于“各項(xiàng)化驗(yàn)及生理指標(biāo)都正?！边@樣籠統(tǒng)而又包含大量晦澀難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語的解釋，而醫(yī)生又認(rèn)為自己的解釋正確無誤，所以醫(yī)生產(chǎn)生角色內(nèi)沖突，醫(yī)患溝通不暢，引起醫(yī)患矛盾。而北京某大醫(yī)院的老專家通過使用修辭方法，用一個(gè)淺顯易懂的比喻讓患者直觀形象地認(rèn)識(shí)到10ml異型血對(duì)于血液循環(huán)系統(tǒng)的海洋來說是微不足道的，進(jìn)而打消了患者的顧慮，避免了醫(yī)患話語角色沖突。

由案例1可知，醫(yī)生在向患者解釋病情時(shí)，考慮到患者渴望對(duì)疾病有更加清晰的認(rèn)識(shí)，又不能理解專業(yè)術(shù)語，所以使用比喻、擬人等修辭方法，將客觀抽象的病情用日常生活中具體、普遍的現(xiàn)象或事物說明，提高了言語交際效果，滿足了患者的角色期待，是避免話語角色沖突的有效方法。

案例2：在內(nèi)蒙古某中心醫(yī)院，有一位肺癌患者住院進(jìn)行化療，治療了幾個(gè)療程以后，癌細(xì)胞卻很快轉(zhuǎn)移到了全身淋巴結(jié)，患者病情加重。家屬接受不了這樣的現(xiàn)實(shí)情況，情緒激動(dòng)地找到主治大夫，質(zhì)問為什么化療后，患者的病情反而越來越快地惡化。主治大夫耐心聽完家屬的抱怨后，讓患者家屬坐下來，并使用了一個(gè)形象的比喻的來解釋。他把人的肺比作一個(gè)蘋果，把肺上的癌癥病變部位比作蘋果上的腐敗點(diǎn)。在現(xiàn)實(shí)生活中，我們把一個(gè)很新鮮的蘋果放在屋內(nèi)，大致放置2周時(shí)間，蘋果的某個(gè)部位會(huì)出現(xiàn)腐爛的點(diǎn)，開始只有黃豆大小，從黃豆大小變到葡萄大小需要5天的時(shí)間，從葡萄大小變到核桃大小需要3天時(shí)間，從核桃大小到腐敗一半只需要2天時(shí)間，從腐爛一半到全部腐爛只需要1天的時(shí)間。肺癌病變與蘋果腐爛是一樣的道理，隨著時(shí)間的推移，越往后，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的越快，雖然在這個(gè)過程中也進(jìn)行了化療，化療雖遲滯了癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的速度，但化療的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的速度?；颊呒覍俾牭竭@個(gè)淺顯易懂的解釋后，情緒平復(fù)了許多，也接受了病情惡化的結(jié)果。

醫(yī)生通過使用比喻的修辭方法，成功避免了話語角色間沖突。癌癥惡化不能避免，醫(yī)患間的沖突本質(zhì)存在。但是，醫(yī)生的比喻具體形象地讓患者家屬明白了治療后病情卻惡化的原因，理解了醫(yī)生的治療，醫(yī)生與患者家屬的溝通成功避免了話語角色間沖突。

由案例2可知，在治療結(jié)果不能使患者滿意即醫(yī)患間的沖突本質(zhì)存在時(shí)，既需要使用比喻、擬人等言語修辭方法，加強(qiáng)患者對(duì)病情和治療的理解，又需要使用非語言類的修辭手法。醫(yī)生耐心傾聽患者的抱怨，讓患者感受到自己是被尊重和關(guān)心的，降低了患者的憤怒程度，對(duì)于避免話語角色間沖突起到了重要的作用。

2.2.2 不恰當(dāng)?shù)男揶o方法

案例3：一位患者因?yàn)樾貝灥缴轿魇∧翅t(yī)院就診，準(zhǔn)備安裝心臟血管支架。幾位心血管專家一起會(huì)診，一致認(rèn)為局部少量的血管縮窄不影響心臟的供血功能，胸悶可能是患者身體肥胖引起的，所以就沒有放支架?；颊呒凹覍俚玫竭@個(gè)結(jié)果后都非常高興，回到病房準(zhǔn)備出院。但當(dāng)患者獨(dú)自在病房的時(shí)候，有一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生看到病床前的心血管造影片子后就拿起來看，患者隨口詢問“沒有問題吧？”實(shí)習(xí)醫(yī)生說：“有一處血管已經(jīng)快堵塞了，應(yīng)該治療，因?yàn)樾呐K就像一臺(tái)水泵，有了小毛病不處理，慢慢會(huì)變成大毛病。”患者聽到實(shí)習(xí)醫(yī)生的解釋，得到了心理暗示，緊張起來，頓感胸口又開始憋悶了，也對(duì)該醫(yī)院和幾位專家有了意見。幾位專家專門到病床前解釋都無濟(jì)于事。后來醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)那位醫(yī)生是一位研究生，他沒有參與過該患者的診治，也沒有詳細(xì)詢問患者的病史，就輕率地給患者下了個(gè)結(jié)論，用比喻的修辭方法夸大了實(shí)際病情。醫(yī)院認(rèn)為，作為一位實(shí)習(xí)醫(yī)生沒有對(duì)患者病情進(jìn)行解釋的權(quán)利。最后，醫(yī)院對(duì)他違反醫(yī)院規(guī)章制度的行為進(jìn)行了處理，責(zé)令其對(duì)患者進(jìn)行賠禮道歉，在醫(yī)院范圍內(nèi)做出深刻的檢查。

實(shí)習(xí)醫(yī)生與患者的話語沖突產(chǎn)生于話語角色內(nèi)沖突，作為一名實(shí)習(xí)研究生，其對(duì)于醫(yī)生角色認(rèn)識(shí)不足。首先，他不了解醫(yī)生職業(yè)規(guī)范，即實(shí)習(xí)醫(yī)生知識(shí)儲(chǔ)備不足，尚沒有對(duì)患者病情進(jìn)行解釋的權(quán)利。其次，他不能理解患者緊張敏感的心理，使用夸張性的比喻修辭，放大了患者對(duì)于病情的憂慮，導(dǎo)致了患者的不滿，進(jìn)而產(chǎn)生話語角色沖突。丁建等[9]在一項(xiàng)關(guān)于實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通現(xiàn)狀的多中心調(diào)查中提出，臨床實(shí)習(xí)生在溝通技巧、能力、方法等方面存在嚴(yán)重的不足，醫(yī)學(xué)院校對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)更加重視。

由案例3可知，醫(yī)患溝通中修辭方法的錯(cuò)誤使用將導(dǎo)致話語角色沖突。一些修辭方法是不適用于醫(yī)生角色與醫(yī)患關(guān)系的。首先，夸張和雙關(guān)的修辭方法不適用，因?yàn)榛颊邔?duì)醫(yī)生所說的每個(gè)字都十分重視，夸張和雙關(guān)修辭會(huì)導(dǎo)致誤解，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。其次，排比的修辭方法也不太適用。排比修辭的主要功能在于增強(qiáng)語勢(shì)與情感表達(dá)，但是在醫(yī)患溝通中排比在突出語勢(shì)與情感表達(dá)的同時(shí)，降低了語言內(nèi)容被關(guān)注的程度[10]。而言語交際的目的恰恰是說明性質(zhì)的語言內(nèi)容，并非感情的渲染與傳遞。并且，排比的修辭方法讓醫(yī)生的語言顯得華而不實(shí)，易使患者對(duì)醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)產(chǎn)生懷疑。

3 醫(yī)患溝通中的修辭學(xué)原則

3.1 修辭行為與醫(yī)生角色相適應(yīng)

醫(yī)生是一種包含服務(wù)性質(zhì)的職業(yè)，需要特殊的角色扮演技巧。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生角色的認(rèn)識(shí)，即醫(yī)生角色具有特定的言語動(dòng)機(jī)和交際任務(wù)，即讓患者和家屬了解病情，配合治療，為病家謀幸福。醫(yī)生的修辭行為要符合其角色要求和規(guī)范，才能提高話語效率，完成交際任務(wù)，實(shí)現(xiàn)話語角色成功扮演。

3.2 修辭行為與醫(yī)患關(guān)系相適應(yīng)

醫(yī)患關(guān)系中存在沖突的一方面，如醫(yī)療技術(shù)難以達(dá)到患者的期望；也存在和諧的一方面，如治療過程中共同合作。醫(yī)生的修辭行為要避免第一方面，促進(jìn)第二方面，與患者溝通時(shí)，既需要簡(jiǎn)明扼要地?cái)⑹?，也需要充分考慮患者的心理，更耐心地面對(duì)患者的問題和要求，從而避免話語角色沖突。

3.3 修辭行為與高尚醫(yī)德相適應(yīng)

“德不近佛者不可為醫(yī)”，醫(yī)生肩負(fù)健康所系、性命相托的重責(zé)，責(zé)任決定了患者眼中的醫(yī)生要有懸壺濟(jì)世、行善厚德的高尚醫(yī)德。醫(yī)生的言語行為若不與高尚相符合，便會(huì)直接因?yàn)椴粷M足患者的角色期望而導(dǎo)致話語角色沖突，甚至破壞醫(yī)生職業(yè)的整體形象。

3.4 修辭行為與社會(huì)審美心理相適應(yīng)

良言一句三冬暖，美的語言能夠提高言語交際效果，這一點(diǎn)對(duì)于醫(yī)生避免話語角色沖突十分重要。美的語言既包括美的語言內(nèi)容，又包括美的語氣。美的語言不是指詞語華麗，而是指醫(yī)生使用恰切的、傳遞溫暖關(guān)懷的修辭，讓患者體會(huì)到溫暖關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

4 結(jié)語

在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，醫(yī)生的修辭行為要符合修辭原則，通過使用恰當(dāng)?shù)男揶o方法避免話語角色沖突，促進(jìn)溝通，增進(jìn)理解與合作，是構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系的最有效的方法。