孫華君 魏可帥 李 迪 劉彥秀 杜 汋

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，也是推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容[1]。而和諧的醫(yī)患關(guān)系則是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得以順利開展的必要基礎(chǔ)，有助于形成良好的心理氣氛和情緒反應(yīng)[2]。本文通過參與觀察、深度訪談等方法對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行研究，以期為構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的和諧醫(yī)患關(guān)系提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

為了調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)患關(guān)系問題，筆者在N社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了為期3個(gè)月的田野調(diào)查，運(yùn)用參與觀察、深度訪談等方法了解基層醫(yī)療衛(wèi)生人員、居民等主體間的醫(yī)患關(guān)系。N社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的老年人健康管理、慢性病患者健康管理等多項(xiàng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

筆者將田野調(diào)查的對(duì)象分為兩大類，即基層醫(yī)療衛(wèi)生人員和居民。在田野調(diào)查中，筆者跟隨基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的作息，在社區(qū)科等地進(jìn)行參與觀察，觀察基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的日常工作，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生人員與居民的交流過程。

在訪談過程中，以開放式訪談為主，結(jié)構(gòu)式訪談為輔，鼓勵(lì)訪談對(duì)象圍繞基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程敘述故事，重點(diǎn)講述各主體對(duì)客體行為的理解、感受與處理方式。筆者也會(huì)關(guān)注社區(qū)科中重點(diǎn)關(guān)注的人和事，深度訪談所涉及的人，了解他們對(duì)事件的認(rèn)識(shí)與理解。并且在長期定點(diǎn)式的觀察中，筆者有機(jī)會(huì)利用參與觀察對(duì)訪談資料進(jìn)行補(bǔ)充和修正，也能在多次的深度訪談中，了解各主體的真實(shí)想法。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)患關(guān)系影響因素

2.1 匱乏的信息與繁瑣的程序

社區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)信息熟悉、了解和掌握的程度較低，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)患關(guān)系的影響因素之一。由于政策宣傳的不到位，很多居民并不了解基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目內(nèi)容，而直接將貿(mào)然來訪的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員當(dāng)作是上門拜訪的“騙子”。這是因?yàn)?，一方面，居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生人員彼此都是“陌生人”，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員難以在短時(shí)間的接觸中獲得居民的信任與接納；另一方面，由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)是免費(fèi)提供的，一些經(jīng)濟(jì)水平較低的居民，常常會(huì)將免費(fèi)服務(wù)混淆為低價(jià)值服務(wù)，因而對(duì)推廣基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員產(chǎn)生厭煩情緒。也有一些居民了解部分服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容，并希望享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的免費(fèi)服務(wù)，但卻不知曉享受相關(guān)服務(wù)的方法與途徑。由于無法從正規(guī)渠道獲取信息，部分社區(qū)居民便會(huì)結(jié)合自己的生活經(jīng)歷，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)部運(yùn)作流程進(jìn)行想象。在社區(qū)居民這種不準(zhǔn)確、不全面的認(rèn)知下，一旦基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員無法滿足其期望中的需求，醫(yī)患矛盾便會(huì)暴發(fā)。

案例1：L醫(yī)生是N社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公共衛(wèi)生人員，他負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的嚴(yán)重精神障礙患者管理工作。這天，他接到安定醫(yī)院的轉(zhuǎn)診信息，轄區(qū)內(nèi)李某曾被該院診斷為精神分裂癥，現(xiàn)已出院回家，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好管控工作。L醫(yī)生隨即按照轉(zhuǎn)診信息上所留聯(lián)系方式，聯(lián)系李某家屬，告知其親屬患有精神方面疾病，需要定期隨訪，并向其宣傳了政府“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”政策，告知其可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申領(lǐng)相關(guān)補(bǔ)貼。李某家屬接聽電話后，隨即詢問L醫(yī)生，是從什么渠道知曉的聯(lián)系方式，并告知L醫(yī)生，他們不需要補(bǔ)貼。隨后，電話被李某家屬掛斷。L醫(yī)生回?fù)茈娫?，繼續(xù)宣傳相關(guān)政策，李某家屬則說，李某已不在人世，以后不要再聯(lián)系他們。電話再次被掛斷。L醫(yī)生固然不會(huì)相信李某家屬的說法，他再次回?fù)茈娫?，但自此電話始終未能再次接通。(田野日記：20180912)

案例2：I醫(yī)生是一名年輕女醫(yī)生。一天，一名居民向她詢問，是否有一個(gè)大腸癌免費(fèi)篩查項(xiàng)目，并詢問自己是否也可以免費(fèi)篩查。 I醫(yī)生告知該居民，篩查是面向高危人群的，而且一人一生只能篩查一次，該居民目前不符合條件。居民說，他總覺得自己很危險(xiǎn)，并說I醫(yī)生說的太過驚駭，一人一生只能免費(fèi)篩查一次，但是一輩子很長，今年查了健康不一定就能保證明年也健康。I醫(yī)生則說，高危不高危不是居民說了算，而是醫(yī)生說了算。居民體檢的時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)該給居民做了一份問卷，只有問卷結(jié)果陽性的人才會(huì)納入到后面篩查的范圍(事實(shí)上，問卷調(diào)查的結(jié)果有可能是體檢醫(yī)生臆測后勾選的，也有可能是體檢醫(yī)生當(dāng)時(shí)進(jìn)行了詢問但居民忘記了)。居民卻告訴醫(yī)生說，他并不知道，沒人給他做過問卷，他也沒要求醫(yī)生必須給他進(jìn)行篩查，他只是來詢問，如若能查則查，若不能查他便到大醫(yī)院查。在整個(gè)溝通過程中，居民的態(tài)度始終是比較暴躁的，而I醫(yī)生則始終試圖以乖巧可愛的回答方式展現(xiàn)出自己無害的一面來化解沖突。(田野日記：20181106)

案例3：Y大爺是N社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約居民。這天，Y大爺氣勢洶洶地來到社區(qū)科辦理解約手續(xù)，他聲稱要換到另一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約家庭醫(yī)生。K醫(yī)生首先接待了Y大爺并詢問相關(guān)情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)Y大爺?shù)募彝メt(yī)生不在崗時(shí)，K醫(yī)生便告知其改日再來辦理。Y大爺當(dāng)即反問，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作難道可以因?yàn)橐粋€(gè)工作人員不在崗就得以停滯？K醫(yī)生見狀，隨即打電話詢問Y大爺家庭醫(yī)生的U盾放在何處，試圖代替Y大爺?shù)募彝メt(yī)生為其辦理解約手續(xù)。經(jīng)過詢問，K醫(yī)生得知，此時(shí)U盾正由全科門診的另一醫(yī)生使用，無法借用。K醫(yī)生再次如是告知了Y大爺相關(guān)情況。此時(shí)，Y大爺更加憤怒，他大聲質(zhì)問K醫(yī)生，為何不給他解約，是否是與醫(yī)生簽訂了“賣身契”，并抱怨一次可以解決的事情自己卻折騰了好幾次，并告知K醫(yī)生必須得給他解約。這時(shí)，周圍的工作人員也過來勸阻，K醫(yī)生最終表示Y大爺可以先留下姓名、電話和身份信息，明天無需Y大爺本人到場，就可以為其辦理解約手續(xù)。幾經(jīng)解釋，Y大爺方才離開。Y離開后，K醫(yī)生自言自語說道，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議有效期本就是一年，不給Y大爺解約也不違法。(田野日記：20181028)

社區(qū)居民信息匱乏，一方面與其社會(huì)資本不足以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)信息的搜尋需要有關(guān)，另一方面也與政策宣傳有關(guān)[3]。但政府宣傳的內(nèi)容勢必是局限于框架層面的政策宣傳，因?yàn)樵谧灾鞴芾淼那榫诚?，各個(gè)區(qū)縣、各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)作流程各有不同。而運(yùn)作程序的復(fù)雜，則會(huì)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員向社區(qū)居民宣傳、解釋的難度，而且部分基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)老年人持有理解能力差、健康素養(yǎng)不高、溝通困難、記憶力不佳、脾氣較差等刻板印象，進(jìn)而有意識(shí)地行使“信息權(quán)力”，即通過對(duì)老年人攔截、刪減基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)信息等方式來減少工作壓力和規(guī)避責(zé)任，使老年人更加難以獲得相關(guān)信息[4]。在這樣的惡性循環(huán)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員與社區(qū)居民的有效溝通不斷減少。也就是在這匱乏的信息與繁瑣的程序間，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)患關(guān)系不斷惡化。

案例4：Y醫(yī)生是社區(qū)科科長。在體檢現(xiàn)場，有居民詢問什么年齡段的人群可以享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。筆者試圖給予解答，Y醫(yī)生隨即阻止，告知筆者不要和居民講什么樣的人符合政策范圍，否則會(huì)越講越亂，直接告訴居民通知了來參加就可以，沒通知就不用來參加(的確有些時(shí)候，不同基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)內(nèi)容有類似之處，而服務(wù)對(duì)象卻有所區(qū)別，居民很容易將其混淆，誤以為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不允許其享受相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目)。(田野日記：20180912)

要破解這一困境，需從以下兩個(gè)方面發(fā)力：一方面，要推進(jìn)“放管服”(簡政放權(quán)，放管結(jié)合，優(yōu)化服務(wù))改革，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)流程等進(jìn)行系統(tǒng)化改革，提升服務(wù)效率，為社區(qū)居民提供便利；另一方面，要將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中推廣應(yīng)用，要發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的優(yōu)勢，降低信息不對(duì)稱程度，降低社區(qū)居民的交易成本，提高社區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的信任程度，讓社區(qū)居民可以在信息公開、透明的環(huán)境下監(jiān)督基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作完成情況，以此營造良好的醫(yī)患關(guān)系。

2.2 居民利益受損與醫(yī)生績效考核壓力

居民利益受損也是影響醫(yī)患關(guān)系的因素之一。這種利益受損既包括財(cái)產(chǎn)利益受損，也包括非財(cái)產(chǎn)利益受損，既包括已經(jīng)實(shí)際發(fā)生的利益受損，也包括潛在發(fā)生的利益受損風(fēng)險(xiǎn)。而不同種類的利益受損對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響的途徑和強(qiáng)度則有所不同。在對(duì)居民造成財(cái)產(chǎn)利益損失的情況下，居民自然會(huì)在自身與未受損失的居民間進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)而產(chǎn)生橫向的不公平感，引發(fā)醫(yī)患沖突。在一些特定的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上，部分社區(qū)居民會(huì)認(rèn)為這個(gè)項(xiàng)目沒有實(shí)際作用，但事實(shí)上，這卻是這些居民暗含對(duì)現(xiàn)階段不能滿足的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的反向表達(dá)，他們期望這些需求可以得到實(shí)現(xiàn)，而口頭上的否定僅僅是一種無意識(shí)的反應(yīng)[5]。當(dāng)然，也有部分居民是在經(jīng)歷過多次失望后形成淡漠心態(tài)，因而拒絕參與特定的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。在這種情況下，緩和醫(yī)患關(guān)系需要引導(dǎo)醫(yī)患雙方合理地看待居民的補(bǔ)償、收益與損害間的關(guān)系，以及個(gè)人利益受損與集體利益增進(jìn)之間的關(guān)系。

案例5：這天，D大爺拿著幾張繳費(fèi)單據(jù)走進(jìn)門。他詢問J醫(yī)生，他知曉的是簽約完家庭醫(yī)生就可以享受報(bào)銷比例提高5%的優(yōu)惠政策，為何他這次買藥還是和以前的價(jià)格一樣。J醫(yī)生查閱了信息系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)D大爺在簽約家庭醫(yī)生時(shí)僅攜帶了身份證，而沒有攜帶醫(yī)保卡，因此當(dāng)時(shí)的門診醫(yī)生就只在公共衛(wèi)生系統(tǒng)上為D大爺進(jìn)行了簽約，沒有在醫(yī)保系統(tǒng)上進(jìn)行簽約(簽約需要在兩個(gè)系統(tǒng)上同時(shí)進(jìn)行)。J醫(yī)生隨即向D大爺解釋了相關(guān)情況，并表示可以現(xiàn)在為D大爺重新簽約，下月即可生效。D大爺不依不饒，他說當(dāng)時(shí)門診醫(yī)生跟他說已經(jīng)簽約成功了，現(xiàn)在就應(yīng)該享受優(yōu)惠。J醫(yī)生解釋道，門診醫(yī)生平常專注于看病，對(duì)一些政策手續(xù)不夠清楚，才導(dǎo)致了疏漏。但D大爺堅(jiān)決要求退還應(yīng)當(dāng)享受的優(yōu)惠部分。J醫(yī)生無奈，便拿來計(jì)算器和繳費(fèi)單據(jù)計(jì)算優(yōu)惠部分的金額(實(shí)際所差的優(yōu)惠金額僅十幾元錢)。最終，J醫(yī)生和周圍幾名醫(yī)生，共同湊了十幾塊錢零錢，交給了D大爺，并讓D大爺寫下字據(jù)，表示該糾紛已經(jīng)了結(jié)，日后互不追究。D大爺走后，J醫(yī)生抱怨道，為何就差這十幾塊錢，以前總認(rèn)為自己與D大爺關(guān)系很和諧，沒想到出一點(diǎn)小差錯(cuò)就成這種樣子。(田野日記：20180923)

案例6：流行病學(xué)調(diào)查有時(shí)也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一項(xiàng)工作任務(wù)。這項(xiàng)調(diào)查對(duì)于居民個(gè)體而言，可能并不會(huì)產(chǎn)生明顯幫助。但對(duì)于公共衛(wèi)生整體來說，卻具有一定的推動(dòng)作用。同時(shí)，這項(xiàng)調(diào)查往往又帶有一些醫(yī)學(xué)研究的色彩。M醫(yī)生負(fù)責(zé)招募某項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查的受試者。為了能招募到足夠多數(shù)量的受試者，M醫(yī)生逐個(gè)聯(lián)系轄區(qū)居民，表示近期有一項(xiàng)免費(fèi)體檢活動(dòng)，并詢問是否愿意參加(體檢是這項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查的一個(gè)環(huán)節(jié)，但事實(shí)上，體檢結(jié)果并不會(huì)反饋給居民)。幾天后，流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)場，就在很多居民匆匆簽下知情同意書準(zhǔn)備進(jìn)行體檢之時(shí)，一名居民認(rèn)真端詳起知情同意書并用手機(jī)拍下照片。隨后，他朝著M醫(yī)生大聲問道，是否在把他當(dāng)成小白鼠做實(shí)驗(yàn)，他表示不參加且不要贈(zèng)送的禮品。這位居民說完以后扭頭要走，M醫(yī)生攔住了他。M醫(yī)生說，既然來了，就參加一下吧，也沒害處。就在M醫(yī)生“和稀泥”一般的說辭中，這項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查得以延續(xù)并直到結(jié)束。(田野日記：20181120)

為了考核基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作，衛(wèi)生行政部門往往會(huì)下達(dá)一系列的與服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的工作指標(biāo)，這也在一定程度上激勵(lì)著基層醫(yī)療衛(wèi)生人員想方設(shè)法地完成這些任務(wù)。但基層醫(yī)療衛(wèi)生人員任務(wù)的完成，需要社區(qū)居民的配合。而當(dāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員面臨社區(qū)居民的不配合、困難的工作任務(wù)與績效考核的壓力時(shí)，居民利益受損的情況也就更有可能發(fā)生，進(jìn)而影響醫(yī)患關(guān)系。有些時(shí)候，基層醫(yī)療服務(wù)人員也會(huì)給未實(shí)際享受相關(guān)服務(wù)的居民填報(bào)服務(wù)記錄等相關(guān)資料，而將未服務(wù)的原因歸結(jié)為“社區(qū)居民自己的選擇”或是工作繁忙、分身乏術(shù)。其實(shí)，這種所謂尊重社區(qū)居民自己的選擇，而對(duì)居民甩手不管，也是不負(fù)責(zé)任的一種表現(xiàn)。這些所謂的社區(qū)居民自己的選擇，實(shí)際是因?yàn)樗麄內(nèi)笔硎芊?wù)的機(jī)會(huì)。在社會(huì)不平等的條件下，富人對(duì)機(jī)會(huì)的系統(tǒng)性壟斷會(huì)導(dǎo)致對(duì)窮人獲得機(jī)會(huì)的系統(tǒng)性排斥[6]。為社區(qū)居民提供更多享受服務(wù)的機(jī)會(huì)，說服他們改變?cè)械纳钴壽E，事實(shí)上有助于提高這些社區(qū)居民的生活質(zhì)量。

案例7：針對(duì)特定人群的健康管理服務(wù)本是應(yīng)該人人享有的，但部分居民對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的參與度較低。這部分居民的不參與，恰恰影響到了X醫(yī)生的工作績效。為此，對(duì)于一些長期不參與健康管理服務(wù)的居民，X醫(yī)生時(shí)常告知他們，如果經(jīng)常不來接受隨訪的話，以后醫(yī)保卡很有可能會(huì)用不了(事實(shí)上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保并無關(guān)聯(lián))。但我們未能驗(yàn)證這樣的“恐嚇”是否起到了實(shí)際作用。(田野日記：20181116)

案例8：老年人體檢是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常工作，但總有一些老年人因?yàn)楦鞣N原因不愿參加體檢。在體檢前一周，我們聯(lián)系B阿姨，通知她來參加體檢。她說自己腿腳不好、行動(dòng)不便，不能參加體檢。后來體檢的時(shí)候，她也確實(shí)沒有來。最后，我們匯總了沒有參加體檢的人員名單，準(zhǔn)備上門提供健康檢查服務(wù)。當(dāng)日，我們?cè)俅坞娫捲儐朆阿姨是否在家，可否接受上門服務(wù)。B阿姨卻說，不用來，她出門遛彎了，家里無人。辦公室里的人哄堂大笑。一位醫(yī)生笑著說，他們創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)的奇跡，治愈了一例臥床已久的人，現(xiàn)在都能下地走路了，快讓新聞宣傳報(bào)道一下。(田野日記：20181103)

2.3 基于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員技術(shù)水平的信任危機(jī)

由于醫(yī)學(xué)技術(shù)具有高度的專業(yè)性，居民必須依靠醫(yī)療衛(wèi)生人員的知識(shí)、技能來解決自身的健康問題。因此，居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員技術(shù)水平的信任程度，會(huì)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生影響。然而，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員普遍呈現(xiàn)年輕化趨勢，這與部分公眾印象中的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生形象不符。即使年輕的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員確實(shí)具備相應(yīng)能力，也難以獲得部分居民的信任。另外，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外聘的工作人員流動(dòng)性較大，一方面，其技術(shù)水平難以把握，另一方面，居民也會(huì)因此對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)整體的技術(shù)水平產(chǎn)生疑慮，進(jìn)而影響醫(yī)患關(guān)系[7-8]。

案例9：L大媽經(jīng)常來N社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。這一天，她抱怨道，早晨她在導(dǎo)診臺(tái)，有一名年輕醫(yī)生為她量了血壓，比平常高出許多，她很擔(dān)心，立即找到家庭醫(yī)生又量了一遍，結(jié)果血壓正常，與平時(shí)血壓相差無幾。她又詢問了一起排隊(duì)的幾個(gè)人，他們量得血壓也都偏高，并依此推斷是導(dǎo)診臺(tái)的醫(yī)生量的不準(zhǔn)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有一些臨時(shí)外聘的工作人員，其技術(shù)水平往往難以掌控)。(田野日記：20181013)

此外，醫(yī)院分級(jí)制度也在一定程度上決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的技術(shù)水平，即技術(shù)水平高的醫(yī)療衛(wèi)生人員集聚在大醫(yī)院，技術(shù)水平低的醫(yī)療衛(wèi)生人員集聚在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這也客觀導(dǎo)致了社區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員技術(shù)水平的不信任，進(jìn)而影響醫(yī)患關(guān)系[9]。

3 結(jié)語

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)患關(guān)系，具有區(qū)別于大醫(yī)院內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的獨(dú)特之處。本文從醫(yī)患關(guān)系敘事出發(fā)，講述了匱乏的信息與繁瑣的程序、利益受損與績效考核壓力如何影響醫(yī)患關(guān)系以及這兩者如何為醫(yī)患沖突的發(fā)生創(chuàng)造情境。同時(shí)，本文也講述了基于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員技術(shù)水平的信任如何調(diào)節(jié)著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)患關(guān)系。

這幾個(gè)因素既與參與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生、患者等內(nèi)部因素有關(guān)，也與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的環(huán)境等外部因素有關(guān)。而要在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，就必須清楚地把握基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)，從內(nèi)部因素和外部因素兩個(gè)方面共同發(fā)力，持續(xù)改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

在內(nèi)部因素方面，醫(yī)生與患者應(yīng)建立良好的溝通關(guān)系，互相理解、互相信任，避免醫(yī)生與患者間產(chǎn)生距離感。一方面，醫(yī)生應(yīng)了解患者的服務(wù)需求，將患者的意見合理融入到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)決策之中，與患者共同做好“健康守門人”的角色。另一方面，醫(yī)生要利用自身的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)基層醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展的必要性，推動(dòng)服務(wù)項(xiàng)目的順利開展。此外，還應(yīng)注重消除“刻板印象”對(duì)醫(yī)患關(guān)系造成的不利影響。

在外部因素方面，要優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程，推廣應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”等先進(jìn)技術(shù)，降低患者的交易成本；要改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績效考核方式，讓患者從基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中真正受益；要厘清不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作關(guān)系，放開基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自主管理權(quán)限，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有合格的、充足的醫(yī)療衛(wèi)生人員；還要注重“健康融入所有政策”，全方面守護(hù)患者健康，不斷改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)患關(guān)系。