鄭明超 岳霞

一、案例

（一）案情摘要

吳某，女，45歲，2014年12月5日，因體檢發(fā)現(xiàn)肝部占位，至某市第一醫(yī)院門診就診。B超檢查示“肝內(nèi)占位病變，血管瘤待排，肝內(nèi)光點增粗，膽囊結(jié)石”；入院后行“DSA造影”，診斷為原發(fā)性肝癌，告知家屬后即行第一次肝動脈化療和栓塞治療；首次出院后至2017年2月27日，患者遵醫(yī)囑間隔性至醫(yī)方住院治療5次，期間接受介入治療術(shù)3次，但病情未好轉(zhuǎn)，且有黃疸等癥狀出現(xiàn)。吳某懷疑醫(yī)方診斷有誤，于2017年4月10日至某腫瘤醫(yī)院就診，被診斷為“肝右葉實質(zhì)不均質(zhì)占位伴左葉小血管瘤，考慮良性可能”；18日轉(zhuǎn)至某軍區(qū)醫(yī)院，被診斷為“肝血管瘤介入術(shù)后，淤膽性肝硬化，硬化性膽管炎”。吳某認(rèn)為該市第一醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)方”）存在誤診誤治，導(dǎo)致其膽汁淤積性肝硬化的損害后果，故向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹈袷略V訟；當(dāng)?shù)胤ㄔ何兴痉ㄨb定中心進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。

（二）病歷摘要

1.該市第一醫(yī)院住院病歷。

該市第一醫(yī)院住院病歷（2014年12月5日-31日）：患者吳某，女，45歲。查體：全身皮膚黏膜無黃染，肝區(qū)叩擊痛（±），腹水征（-），雙下肢無水腫。入院診斷：慢性乙肝，肝內(nèi)占位病變性質(zhì)待定，膽囊結(jié)石。12月7日HbsAg、HbeAb、HbcAb均陽性，AFP＜20ug/L。12日行肝動脈造影DSA：右肝內(nèi)見一實質(zhì)性塊影，境界不清，可見腫瘤新生血管及瘤體血管環(huán)抱征，但缺少肝細(xì)胞癌的血竇特性。診斷：原發(fā)性肝癌（膽管癌可能性大），予肝動脈干灌注5-FU、絲裂霉素、卡鉑等藥物化療及栓塞介入治療。15日淀粉酶 75U/L；20 日 CEA0.85ng/ml，生化：ALT148IU/L、AST67IU/L、GGT117IU/L；30日ALT 、AST 正常。出院診斷：原發(fā)性肝癌，慢性乙肝，膽囊結(jié)石，膽囊炎。

第二次至第六次住院病歷（2015年2月5日-17年4月8日）：2015年2月13日行肝右動脈藥物化療及栓塞介入治療；2015年6月2日行“DSA+肝動脈化療+栓塞術(shù)”；2016年6月22日再次行介入手術(shù)治療。診斷均為：原發(fā)性肝癌（介入術(shù)后）。第六次住院病歷出院診斷：原發(fā)性肝癌（介入術(shù)后）并阻塞性黃疸，慢性乙型肝炎，膽囊結(jié)石，混合性高脂血癥，肝囊腫。

2.其他醫(yī)院就診病歷。

某腫瘤醫(yī)院門診檢查：2017年4月10日腹部彩超示肝右葉實質(zhì)不均質(zhì)占位伴左葉小血管瘤，慢性膽囊炎伴多發(fā)結(jié)石，左葉肝管擴(kuò)張；腹部MRI示肝右葉后段占位，治療后，目前強(qiáng)化不明顯，脾腫大，L1椎體信號異常，考慮良性可能。

某軍區(qū)醫(yī)院住院病歷：2017年4月25日在全麻下行剖腹探查、肝腫瘤活檢、膽囊切除術(shù)，術(shù)中探查肝右葉腫物活檢示“良性脈管瘤”，結(jié)合探查所見診斷為肝血管瘤（介入治療后）、硬化性膽管炎、膽汁淤積性肝硬化、萎縮性膽囊炎。7月11日再次住院行PTCD介入術(shù)，術(shù)中診斷：黃疸，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。11月7日第三次住院，10日行膽道造影并換管術(shù)，19日行PTCD術(shù)。出院診斷：肝血管瘤術(shù)后、硬化性膽管炎、PTCD術(shù)后。

二、法醫(yī)學(xué)鑒定

（一）法醫(yī)閱片

2014年12月8日CT診斷：肝S6、7巨大海綿狀血管瘤；S2、4、8小血管瘤；膽囊結(jié)石。2014年12月12日DSA介入影像：肝右葉巨大占位，有結(jié)節(jié)狀染色及抱球征，結(jié)合CT所見，考慮肝海綿狀血管瘤。2016年6月16日CT：肝S6、7病灶體積縮小，邊緣見碘油沉積，肝S2病灶碘油充填良好，肝S8病灶未見明顯變化，S4病灶顯示不清，肝左葉代償性增大。栓塞后DSA：肝右葉萎縮，肝右葉病灶碘油沉積，肝左葉代償性增大，肝內(nèi)外膽管多處狹窄及擴(kuò)張并存，門脈擴(kuò)張，提示肝右葉血管瘤介入治療后碘油沉積、繼發(fā)性肝硬化、硬化性膽管炎。

復(fù)閱某軍區(qū)醫(yī)院病理學(xué)切片示：肝內(nèi)海綿狀血管瘤，膽汁淤積性肝硬化，膽汁淤積性肝炎。

（二）鑒定意見

該市第一醫(yī)院對吳某的診療過程存在誤診誤治的過錯，其過錯與吳某膽汁性肝硬化的損害后果有因果關(guān)系，建議參與度60%～90%。

三、討論

（一）診療過錯行為分析

復(fù)閱吳某所有CT、DSA影像學(xué)資料及病理切片，認(rèn)為吳某2014年12月5日入住該市第一醫(yī)院時所患疾病為肝海綿狀血管瘤。

吳某在外院體檢發(fā)現(xiàn)有肝占位，到該市第一醫(yī)院就診后，B超示肝占位血管瘤待排，CT示肝占位肝癌可能性大；但在AFP不高、肝功能基本正常的情況下，若不能明確診斷，應(yīng)采取進(jìn)一步的檢查，如進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)MRI、檢查肝癌其他標(biāo)志物、B超動態(tài)觀察或肝動脈造影等，仍不能確診時，可考慮肝穿刺活檢或剖腹探查以明確診斷。醫(yī)方在未對肝占位進(jìn)行上述相關(guān)檢查以進(jìn)一步確診的情況下，在行DSA檢查中告知家屬為原發(fā)性肝癌，并按肝癌予以介入栓塞化療。按照肝癌診療常規(guī)，即便當(dāng)時考慮吳某為原發(fā)性肝癌，原則上也應(yīng)以手術(shù)切除為第一選擇[1]，目前手術(shù)仍是原發(fā)性肝癌療效最好的治療方法[2]。

而肝血管瘤的治療，對大多數(shù)確診而無癥狀的病例可僅予隨訪而無需治療；瘤體較大或有癥狀的患者可選擇手術(shù)切除或介入治療[3]，且手術(shù)切除是治療肝海綿狀血管瘤最有效的方法[4]?；颊呷朐簳r癥狀不明顯，肝功能基本正常，可以選擇隨訪觀察，或者根據(jù)其具體情況選擇手術(shù)、介入肝動脈栓塞等治療。但肝血管瘤為良性腫瘤，即使選擇介入治療，也只需使用栓塞劑而不應(yīng)加用化療藥物。

根據(jù)以上分析，鑒定中心認(rèn)為該市第一醫(yī)院將吳某肝海綿狀血管瘤診斷為原發(fā)性肝癌并行介入化療治療，存在誤診誤治的過錯。

（二）因果關(guān)系判定

復(fù)閱栓塞后CT及DSA，見肝右葉血管瘤介入治療后碘油沉積，繼發(fā)性肝硬化、硬化性膽管炎；復(fù)閱病理學(xué)切片，符合膽汁淤積性肝硬化的表現(xiàn)。

肝血管瘤是一種較為常見的肝臟良性疾病，發(fā)展緩慢，且無惡變傾向。肝海綿狀血管瘤一般不伴有肝硬化，其實質(zhì)為大小不等的囊狀血竇，血竇之間為纖維組織分割[5]，故肝海綿狀血管瘤本身不是導(dǎo)致肝硬化的原因。

該市第一醫(yī)院將吳某所患的良性血管瘤以肝癌對待，行“經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)”，術(shù)后可能并發(fā)肝內(nèi)損傷：一是肝動脈損傷：化療栓塞堵塞過程中灌注高濃度的化療藥，尤其是絲裂霉素有致血管炎的作用，引起局部血管壁的損傷；二是肝實質(zhì)損傷：化療藥物能夠抑制正常肝細(xì)胞的代謝，損傷肝實質(zhì)細(xì)胞，化療栓塞后加上肝血流動力學(xué)的改變，致使肝功能一過性異常，反復(fù)使用大劑量化療藥物會加重肝硬化的程度，亦可并發(fā)膽道系統(tǒng)損傷，栓塞劑可以通過肝大動脈到達(dá)膽囊動脈，引起膽囊梗塞、缺血性壞死，進(jìn)而引起膽囊炎[6]。因此，認(rèn)為吳某的膽汁淤積性肝硬化與反復(fù)介入化療有因果關(guān)系，是導(dǎo)致其肝硬化的主要原因。同時，吳某有十余年乙肝病史，并膽囊結(jié)石、膽囊炎。病毒性肝炎是我國肝硬化的主要原因，膽囊結(jié)石、膽囊炎也可造成肝外膽管阻塞及膽道上行性感染導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生[7]，故不能排除患者自身的疾病基礎(chǔ)對肝硬化的發(fā)生和發(fā)展有一定的作用，是導(dǎo)致其肝硬化的次要原因。

目前全國尚無統(tǒng)一的醫(yī)療過錯參與度評價標(biāo)準(zhǔn)，本案參照由廣東省高級人民法院指定的《人民法院對外委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》對醫(yī)療損害過失原因力大小進(jìn)行量化，鑒定意見為“主要因素，指損害后果主要由醫(yī)療過錯行為造成，其他因素起次要作用，參與度為61%～90%；認(rèn)為醫(yī)方的過失在患者肝硬化后果中的原因力大小屬主要因素，建議參與度擬為61%～90%。”

四、小結(jié)

原發(fā)性肝癌和肝血管瘤在鑒別診斷上有一定的難度，但該市第一醫(yī)院作為當(dāng)?shù)刈詈玫娜壖椎柔t(yī)院，作出正確診斷并非絕對困難；且在懷疑肝癌可能性大，AFP、肝功正常的情況下應(yīng)采取進(jìn)一步檢查以明確診斷。醫(yī)方在未采取進(jìn)一步檢查以明確診斷的情況下，采取化療方式進(jìn)行治療，違反了原發(fā)性肝癌的治療常規(guī)，存在過失。醫(yī)方的誤診誤治是導(dǎo)致患者肝硬化的主要原因；同時患者有十余年乙肝病史，并膽囊結(jié)石、膽囊炎，是導(dǎo)致其肝硬化的次要原因。本案提示醫(yī)方在診療過程中不應(yīng)單純依靠單一診斷方法，在存在疑問、診斷尚不明確的情況下應(yīng)采取進(jìn)一步檢查以明確診斷。同時應(yīng)明確疾病的常規(guī)治療措施，防止因治療加重病情造成醫(yī)源性損害的后果，杜絕相關(guān)案件的發(fā)生。