沈運(yùn)峰

一、罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)問題之提出

理論上，在監(jiān)獄刑罰執(zhí)行中，在應(yīng)然層面罪犯只被剝奪了自由行動(dòng)權(quán)，而其他權(quán)利并未被剝奪。[1]但問題的復(fù)雜性在于：剝奪自由權(quán)的刑罰執(zhí)行，事實(shí)上將會(huì)在實(shí)然層面妨礙罪犯保有自然權(quán)利或法定權(quán)利的實(shí)際行使，其中就包括享有同等醫(yī)療權(quán)。[2]在罪犯醫(yī)療權(quán)層面，權(quán)利人人享有的應(yīng)然狀態(tài)與刑罰范式的實(shí)然狀態(tài)存在矛盾。罪犯醫(yī)療權(quán)所面臨的情況是：一方面罪犯具有同等醫(yī)療權(quán)利，另一方面罪犯面臨權(quán)利同等實(shí)現(xiàn)的事實(shí)障礙。這就要求國家確實(shí)履行權(quán)利所要求的同等實(shí)現(xiàn)義務(wù)。[3]從這一點(diǎn)來看，罪犯的醫(yī)療權(quán)須通過監(jiān)獄部門方得以行使，監(jiān)獄部門有協(xié)助罪犯醫(yī)療權(quán)利行使的義務(wù)。因此，監(jiān)獄部門在執(zhí)行國家刑罰權(quán)的同時(shí)，也有義務(wù)保障服刑人員獲得同等醫(yī)療權(quán)利。換言之，罪犯醫(yī)療權(quán)在權(quán)利本質(zhì)上并不存在異質(zhì)性，僅在權(quán)利實(shí)現(xiàn)上存在特殊性，即罪犯醫(yī)療權(quán)構(gòu)建了不同于社會(huì)醫(yī)療體系的權(quán)利實(shí)踐形態(tài)。

對(duì)此，我國《監(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定，監(jiān)獄有義務(wù)設(shè)立必要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將罪犯醫(yī)療列入地方的醫(yī)療計(jì)劃。該法條意在通過在監(jiān)獄內(nèi)部提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，保障罪犯醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)，也為監(jiān)獄醫(yī)療系統(tǒng)與所在地區(qū)社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的對(duì)接預(yù)留法律解釋的余地，因而立法設(shè)置了罪犯醫(yī)療權(quán)的“雙層次結(jié)構(gòu)”——當(dāng)監(jiān)獄內(nèi)部的基本醫(yī)療體系與罪犯醫(yī)療需求不一致時(shí)，可通過引入外部醫(yī)療資源填補(bǔ)監(jiān)獄醫(yī)療能力的不足。事實(shí)上，該法條所設(shè)立的“雙層次結(jié)構(gòu)”已然在罪犯醫(yī)療實(shí)踐中顯現(xiàn)。據(jù)福建省18所監(jiān)獄醫(yī)療經(jīng)費(fèi)調(diào)研報(bào)告顯示，罪犯及犯屬在醫(yī)療上常常提出過高要求，而絕大多數(shù)監(jiān)獄的罪犯醫(yī)療經(jīng)費(fèi)已然超支60%以上；[4]而北京清河監(jiān)獄分局?jǐn)?shù)據(jù)表明，2012年、2013年和2014年每年實(shí)際超出醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)分別達(dá)190%、82.2%和100.3%，但醫(yī)療投入增加的速度仍不能滿足罪犯的醫(yī)療要求。[5]為了應(yīng)對(duì)監(jiān)獄現(xiàn)有醫(yī)療能力與罪犯醫(yī)療需求之間的矛盾，合作醫(yī)療模式受到監(jiān)獄部門的推崇，越來越多的監(jiān)獄建立了所謂“雙向轉(zhuǎn)診制度”。[6]由此，罪犯醫(yī)療范式中的所謂“轉(zhuǎn)診權(quán)”走到罪犯醫(yī)療權(quán)利的“前臺(tái)”。

可以看出，這種轉(zhuǎn)診權(quán)的勃興來自于罪犯醫(yī)療權(quán)實(shí)現(xiàn)的內(nèi)在緊張關(guān)系。一方面，罪犯主觀上有獲得更好醫(yī)療服務(wù)的迫切要求，當(dāng)監(jiān)獄部門不能充分滿足其醫(yī)療要求時(shí)，監(jiān)獄部門與罪犯之間便由此產(chǎn)生了某種對(duì)立甚至對(duì)抗，使監(jiān)獄部門迫于現(xiàn)實(shí)的監(jiān)管壓力而不得不加大醫(yī)療投入力度。另一方面，監(jiān)獄部門所設(shè)立的基本醫(yī)療體系不能覆蓋罪犯醫(yī)療的所有現(xiàn)實(shí)需求，特別在是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異、知識(shí)不斷更新且罪犯身體健康要求日趨復(fù)雜的情況下，相對(duì)封閉的監(jiān)獄醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的醫(yī)療知識(shí)與技能更新緩慢，[7]因而迫切需要引入社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)作為外援，以切實(shí)提高監(jiān)獄醫(yī)療能力的“厚度”；而在監(jiān)獄基本醫(yī)療系統(tǒng)受限制于監(jiān)獄部門財(cái)力與人力且潛力有限的情況下，在加大投入與引入外援之間，合乎制度理性的選擇便是構(gòu)建監(jiān)獄醫(yī)療系統(tǒng)與社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的制度性管道，以滿足罪犯日益高漲的醫(yī)療要求。

因此，罪犯的醫(yī)療轉(zhuǎn)診權(quán)成為連接刑罰執(zhí)行的固有范式與罪犯醫(yī)療權(quán)的權(quán)利實(shí)現(xiàn)“管道”。換言之，罪犯的轉(zhuǎn)診權(quán)成為監(jiān)獄部門在刑罰執(zhí)行中確保罪犯醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的制度性連接。然而，轉(zhuǎn)診權(quán)在促進(jìn)罪犯醫(yī)療權(quán)利實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，也引起監(jiān)獄部門對(duì)于罪犯濫用醫(yī)療權(quán)利并向社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)擴(kuò)張的擔(dān)憂。事實(shí)上，這一轉(zhuǎn)診權(quán)已成為一把雙刃劍，它雖然緩解了監(jiān)獄內(nèi)部的醫(yī)療壓力，同時(shí)也給監(jiān)獄部門帶來了罪犯要求轉(zhuǎn)診至社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的新問題。根據(jù)2013年國內(nèi)24個(gè)省及行政區(qū)監(jiān)獄的統(tǒng)計(jì)分析，平均每一個(gè)罪犯每年就診8.7次，前往社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)門診人均不低于1次；[8]云南省的數(shù)據(jù)顯示，其近三年罪犯年均門診72萬余人次，到社會(huì)醫(yī)院門診或住院治療的達(dá)7800余人次。[9]考慮到我國罪犯的基數(shù)，足可預(yù)見監(jiān)獄部門醫(yī)療支出轉(zhuǎn)診成本之高昂。罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)問題不但涉及罪犯權(quán)利的保障，還涉及監(jiān)獄的成本問題。該權(quán)利作為實(shí)現(xiàn)罪犯醫(yī)療權(quán)同等于平等待遇的重要權(quán)利范式，其核心問題在于如何確定罪犯轉(zhuǎn)診至社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的合理標(biāo)準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)罪犯醫(yī)療訴求與監(jiān)獄成本支出之間的合理平衡。

二、獄中轉(zhuǎn)診權(quán)分析

罪犯的獄中轉(zhuǎn)診權(quán)不同于一般意義上的轉(zhuǎn)診權(quán)，其轉(zhuǎn)診權(quán)的行使需要司法權(quán)力的協(xié)助，而非單純的來自于醫(yī)療判斷。因?yàn)楸O(jiān)獄醫(yī)療受到司法強(qiáng)制的控制，罪犯的醫(yī)療權(quán)利需要司法人員的“首肯”，甚至監(jiān)內(nèi)的醫(yī)生也缺乏與社會(huì)環(huán)境相當(dāng)?shù)摹搬t(yī)療自主權(quán)”。[10]一旦醫(yī)療行為與刑罰執(zhí)行相沖突，醫(yī)療人員無權(quán)解除對(duì)罪犯的司法控制，因而監(jiān)獄管理的規(guī)訓(xùn)與醫(yī)療指令可能存在沖突。[11]

因此，監(jiān)獄中的雙向轉(zhuǎn)診制度不同于社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)意義上的轉(zhuǎn)診權(quán)及雙向轉(zhuǎn)診制度。后者構(gòu)建于分級(jí)診療制度之上，即依照患者的病情不同分別對(duì)應(yīng)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療獲得，當(dāng)患者病情嚴(yán)重時(shí)，由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至大型醫(yī)院；當(dāng)患者病情趨緩時(shí)，回到社區(qū)醫(yī)院，以此實(shí)現(xiàn)較好地分配醫(yī)療資源。[12]社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診雖然要求“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，根據(jù)病情的需要而在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、?？苹蚓C合醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治，其核心是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源與患者需求的合理分配。[13]但是，這一標(biāo)準(zhǔn)受制于分級(jí)診療制度的實(shí)踐，無論向上轉(zhuǎn)診還是向下轉(zhuǎn)診都缺乏強(qiáng)制性。因此，我國雖然實(shí)行了“分級(jí)診療”制度，但該制度并不是嚴(yán)格意義上的強(qiáng)制分診——分級(jí)診療制度不能限制民眾去大型醫(yī)院就診的偏好，換言之醫(yī)療偏好并未受到分級(jí)診療制度中醫(yī)學(xué)判斷的限制，因此我國才會(huì)出現(xiàn)分級(jí)診療階梯中最基層的社區(qū)醫(yī)院反而門口羅雀的現(xiàn)象。[14]

監(jiān)獄中的雙向轉(zhuǎn)診制度則不同，罪犯的醫(yī)療轉(zhuǎn)診權(quán)雖然也建立在一整套與分級(jí)診療制度相配套的監(jiān)獄醫(yī)院、監(jiān)獄中心醫(yī)院（全省監(jiān)獄中心醫(yī)院）與社會(huì)醫(yī)院的三級(jí)診療制度基礎(chǔ)之上，但監(jiān)獄內(nèi)部的一般疾病是在基層監(jiān)獄醫(yī)院解決，罪犯的大病可預(yù)約轉(zhuǎn)診到監(jiān)獄中心醫(yī)院或者社會(huì)醫(yī)院。值得注意的是，監(jiān)獄實(shí)行的分級(jí)診療制度并不符合罪犯在社會(huì)生活意義上的通常就醫(yī)習(xí)慣。監(jiān)獄醫(yī)療分級(jí)診療制度在監(jiān)獄強(qiáng)制實(shí)行的，罪犯由于人身自由受到限制，其轉(zhuǎn)診社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)必須經(jīng)過監(jiān)獄部門這一刑罰執(zhí)行權(quán)主體去批準(zhǔn)，方能轉(zhuǎn)診至監(jiān)獄中心醫(yī)院或社會(huì)醫(yī)院。這不符合我國分級(jí)診療制度通常意義上非強(qiáng)制性的要求。

可以理解的是，監(jiān)獄作為一個(gè)封閉的刑罰執(zhí)行場所，不可能將罪犯醫(yī)療制度建立在罪犯可隨意轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)之上。當(dāng)社區(qū)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)在主觀或客觀上無法滿足罪犯的醫(yī)療需求，罪犯強(qiáng)烈要求去大型醫(yī)院就診時(shí)，監(jiān)獄固有模式的矛盾就產(chǎn)生了。監(jiān)獄醫(yī)療體系下嚴(yán)格的分級(jí)診療制度是一種嚴(yán)格的分級(jí)診療體系，罪犯轉(zhuǎn)診大型醫(yī)院就診必須經(jīng)過監(jiān)獄部門的審核；而社會(huì)意義上松散的分級(jí)診療制度，患者去大型醫(yī)院就診并不需要審批或者核準(zhǔn)，患者的主觀意愿主導(dǎo)了就診行動(dòng)的選擇。因此，監(jiān)獄是一種形式上更為徹底的分級(jí)診療體系，獄中罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)的特殊性在于：罪犯處于刑罰執(zhí)行的強(qiáng)制性之中，這一強(qiáng)制性本身不是來自于醫(yī)療權(quán)的強(qiáng)制性，而是來自于行刑權(quán)。對(duì)于轉(zhuǎn)診權(quán)的義務(wù)主體監(jiān)獄部門而言，在罪犯轉(zhuǎn)診時(shí)雖然要考慮醫(yī)學(xué)判斷，但最終決定主體仍是作為刑罰執(zhí)行機(jī)構(gòu)的自己。這使得我國監(jiān)獄內(nèi)罪犯的轉(zhuǎn)診權(quán)具有醫(yī)學(xué)判斷與行刑權(quán)判斷的二相性，罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)的判斷標(biāo)準(zhǔn)變得復(fù)雜化。

我國的醫(yī)療制度改革總體而言遵循了“醫(yī)療化”的范式，將醫(yī)療權(quán)排他性地授予法律所規(guī)定的機(jī)構(gòu)與個(gè)人，刑法中更是規(guī)定了非法行醫(yī)罪，以阻斷非醫(yī)院機(jī)構(gòu)以及其他人員從事醫(yī)療行為。同時(shí)，我國的醫(yī)療教育也呈現(xiàn)出一種“精英教育”的模式。全國開展的醫(yī)生崗前“規(guī)范性培訓(xùn)”，意在形成具有專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的“醫(yī)生共同體”，醫(yī)療行為的專業(yè)性，一定程度上使醫(yī)生成為“醫(yī)學(xué)真相”的唯一裁判者，醫(yī)生有權(quán)裁判何為疾病、何為健康。這就要求社會(huì)公眾應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)生的醫(yī)學(xué)判斷。這便是所謂的“醫(yī)學(xué)凝視”(medical gaze)原則：醫(yī)學(xué)知識(shí)真正來源于專業(yè)人員的醫(yī)學(xué)凝視，并且醫(yī)生的醫(yī)學(xué)判斷始終優(yōu)先于患者的主張。[15]現(xiàn)代人對(duì)于疾病或健康的判斷力越來越弱，我們已然將健康交于醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)學(xué)判斷。因此，不光是監(jiān)獄部門，在世界范圍來說醫(yī)療資源都是緊缺的。可是，醫(yī)生的社會(huì)權(quán)力雖然獨(dú)占了醫(yī)療判斷權(quán)，同時(shí)醫(yī)生也因病人的要求而疲于奔命。依照福柯的觀點(diǎn)，所謂“醫(yī)療權(quán)”屬于典型的知識(shí)權(quán)力。[16]罪犯的轉(zhuǎn)診權(quán)受到了醫(yī)生的知識(shí)權(quán)威限制，醫(yī)生可以基于醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判斷對(duì)罪犯是否符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，這一判斷在普通國民醫(yī)療權(quán)范圍內(nèi)是成立的。在我國非強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診權(quán)系統(tǒng)中，國民雖不具有醫(yī)學(xué)判斷的資格，但可以在醫(yī)療判斷之間進(jìn)行抉擇，通過一個(gè)醫(yī)療知識(shí)的權(quán)威覆蓋另一醫(yī)療知識(shí)的權(quán)威。從這一意義上來說，普通國民可以通過轉(zhuǎn)診權(quán)部分抵消患者在醫(yī)療知識(shí)上的弱勢，因而醫(yī)療權(quán)的知識(shí)特性沒有實(shí)質(zhì)上限制轉(zhuǎn)診權(quán)。

事實(shí)上，這一情況在監(jiān)獄醫(yī)療中也是可能的。醫(yī)學(xué)范式所呈現(xiàn)的“軟科學(xué)”性在日常診療過程中采用的是一種可能性的判斷[17]，基于相關(guān)實(shí)證指標(biāo)的檢測得出一個(gè)醫(yī)學(xué)結(jié)論，當(dāng)所檢測的指標(biāo)正常時(shí)，醫(yī)學(xué)作出的判斷僅是基于檢測指標(biāo)意義上罪犯是“無病”或是“輕病”的可能性。因此，這一范式是一種“證真”模式，在醫(yī)療條件有限的情況下并不能得出“證偽”的結(jié)論。由此，監(jiān)獄中醫(yī)生對(duì)于罪犯“無病”或“病輕”的判斷是一種概率論的論斷，在檢測指標(biāo)范圍內(nèi)某某罪犯不存在指標(biāo)意義上的異常，該論斷并不能排除罪犯患病或病重的可能性。因而，根據(jù)罪犯的轉(zhuǎn)診要求，監(jiān)獄部門在決定是否轉(zhuǎn)診時(shí)，雖然不具有否定或質(zhì)疑醫(yī)療判斷的知識(shí)能力，但同樣可以通過在不同醫(yī)療權(quán)威之間的轉(zhuǎn)診，消除對(duì)于醫(yī)學(xué)判斷不確定性所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，監(jiān)獄對(duì)于罪犯的轉(zhuǎn)診權(quán)的限制并不是直接來源于醫(yī)療權(quán)，更可能的是一種行刑權(quán)的固有要求。換言之，醫(yī)療判斷于罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)而言屬于監(jiān)獄部門的判斷依據(jù)，沒有這一依據(jù)監(jiān)獄部門依然可以作出轉(zhuǎn)診或不轉(zhuǎn)診的決斷，就如同社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診權(quán)一般。質(zhì)言之，罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)的行使受到了監(jiān)獄部門的制約。不過，基于法律責(zé)任的考量，監(jiān)獄部門更多為徑直作出轉(zhuǎn)診決定，這一傾向使得監(jiān)獄部門陷入到醫(yī)療成本不斷增加的矛盾中。可見，當(dāng)罪犯要求行使轉(zhuǎn)診權(quán)時(shí)，刑罰執(zhí)行的固有封閉屬性限制了罪犯的隨意轉(zhuǎn)診。這種限制的實(shí)質(zhì)是監(jiān)獄部門剝奪自由行動(dòng)權(quán)的事實(shí)限制了醫(yī)療權(quán)利的行使，當(dāng)罪犯確實(shí)需要轉(zhuǎn)診至相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，剝奪自由行動(dòng)的執(zhí)行事實(shí)反而催生了監(jiān)獄部門的轉(zhuǎn)診義務(wù)。這一轉(zhuǎn)變的動(dòng)因在于法律責(zé)任的不同配置。

三、轉(zhuǎn)診權(quán)與監(jiān)獄醫(yī)療責(zé)任分配

監(jiān)獄的法律責(zé)任中一直懸掛著一把“達(dá)摩克利斯之劍”，依據(jù)《國家賠償法》第二十六條第二款規(guī)定，罪犯在監(jiān)獄內(nèi)死亡或者喪失行為能力，監(jiān)獄部門就罪犯死亡與監(jiān)獄部門行為之間是否存在因果負(fù)證明責(zé)任。由于監(jiān)獄內(nèi)罪犯死亡與監(jiān)獄醫(yī)療行為的高度牽連性，《國家賠償法》的規(guī)定實(shí)際上大大增加了監(jiān)獄醫(yī)療行為法律責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)；特別是因果關(guān)系推定的規(guī)定，其對(duì)于監(jiān)獄醫(yī)療行為而言，可說是設(shè)置了頗為沉重的客觀證明責(zé)任。比如一旦罪犯因自身病情在監(jiān)獄內(nèi)死亡，監(jiān)獄醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難證明患者的死亡屬于自身原因引起而非醫(yī)療行為失當(dāng)所致，即較難實(shí)現(xiàn)“因果關(guān)系不存在”的否定性證明。事實(shí)上，這一規(guī)范的后果，是對(duì)監(jiān)獄內(nèi)的醫(yī)療行為設(shè)置了監(jiān)獄負(fù)有“務(wù)必取得醫(yī)療效果義務(wù)”。[18]這一規(guī)定明顯不同于《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的客觀證明的分配規(guī)范——《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)際上改變了《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第一款中之八種因果關(guān)系推定中的醫(yī)療行為致害行為因果推定的規(guī)定，因而社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)中對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)不再適用因果關(guān)系的證明責(zé)任倒置規(guī)則，這就使得監(jiān)獄醫(yī)療系統(tǒng)的法律風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于社會(huì)系統(tǒng)而言存在法律風(fēng)險(xiǎn)的“剪刀差”。事實(shí)上，《國家賠償法》第二十六條的立法初衷在于規(guī)范監(jiān)獄對(duì)于罪犯的文明管理[19]，其立法本意并非意在規(guī)范監(jiān)獄的醫(yī)療行為。但由于該條在文義上并未把醫(yī)療行為排除在外，使得監(jiān)獄醫(yī)療行為中監(jiān)獄部門的義務(wù)陡然升高。并且這一醫(yī)療義務(wù)的提高并未考慮我國不同監(jiān)獄醫(yī)療水平之間的地區(qū)差距，以及監(jiān)獄與社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)之間的體系差距。[20]我國監(jiān)獄醫(yī)療資源配置存在地區(qū)差距與監(jiān)舍差距，使得監(jiān)獄部門不得不迫于醫(yī)療資源差距的現(xiàn)實(shí)，尋找法律風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)換的制度性通道。而罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)成為抹平監(jiān)獄內(nèi)外醫(yī)療行為法律風(fēng)險(xiǎn)不同配置的制度節(jié)點(diǎn)。

一般而言，在醫(yī)療資源配置相對(duì)充足的領(lǐng)域，醫(yī)療水平的評(píng)價(jià)才是基于全國標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。[21]但從監(jiān)獄醫(yī)療資源的配置而言，醫(yī)療資源配置不平等、不充足的現(xiàn)象是一種常態(tài)。對(duì)于監(jiān)獄醫(yī)療責(zé)任的配置，應(yīng)當(dāng)許可監(jiān)獄部門在一些緊急情況下，診治超出監(jiān)獄醫(yī)療能力的疾病時(shí)，科予監(jiān)獄部門轉(zhuǎn)診義務(wù)。如此才是對(duì)監(jiān)獄和罪犯之間權(quán)利與義務(wù)關(guān)系的合理法律配置。因此，當(dāng)發(fā)生監(jiān)獄現(xiàn)有資源無法為罪犯提供相當(dāng)醫(yī)療服務(wù)，或發(fā)生了罪犯醫(yī)療緊急情況時(shí)，罪犯的轉(zhuǎn)診權(quán)要求監(jiān)獄部門正視自身醫(yī)療條件與罪犯醫(yī)療權(quán)益之差距，基于罪犯健康權(quán)與生命權(quán)的考量，打破刑罰執(zhí)行范式的空間要求，將罪犯轉(zhuǎn)診至合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于存在監(jiān)獄與社會(huì)體系的醫(yī)療資源差別，為了保證罪犯同等享受醫(yī)療權(quán)，罪犯的轉(zhuǎn)診權(quán)與監(jiān)獄的轉(zhuǎn)診義務(wù)的二元關(guān)系符合保障罪犯醫(yī)療權(quán)的制度理性。

監(jiān)獄部門在履行轉(zhuǎn)診義務(wù)的同時(shí)，也部分的規(guī)避了《國家賠償法》第二十六條帶來的潛在醫(yī)療行為責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。若發(fā)生了罪犯因自身原因引發(fā)疾病轉(zhuǎn)診至社會(huì)醫(yī)院后死亡的情況，監(jiān)獄部門可以基于轉(zhuǎn)診義務(wù)的履行證明自身醫(yī)療行為與罪犯的死亡沒有因果關(guān)系。其中，轉(zhuǎn)診義務(wù)的內(nèi)容包括：及時(shí)判斷治療罪犯所需的醫(yī)療條件；及時(shí)將罪犯送至合適醫(yī)療機(jī)構(gòu)；及時(shí)告知送轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的醫(yī)療信息。上述義務(wù)履行后，監(jiān)獄醫(yī)療行為與罪犯死亡之間的因果關(guān)系便被社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)的介入而打斷，換言之，轉(zhuǎn)診權(quán)將監(jiān)獄部門對(duì)罪犯的行為能力失去或死亡的結(jié)果回避義務(wù)轉(zhuǎn)化為及時(shí)診療義務(wù)和及時(shí)轉(zhuǎn)診義務(wù)，實(shí)際的法律責(zé)任通過罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)這一制度“管道”大為減輕。

因此，基于法律責(zé)任的考量，罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)成為一種監(jiān)獄部門的風(fēng)險(xiǎn)偏好。如果醫(yī)生的判斷與罪犯的陳述發(fā)生了激烈的矛盾，一方面，作為醫(yī)療權(quán)主體的醫(yī)生，其態(tài)度也不是決然的堅(jiān)持自己的醫(yī)學(xué)判斷；另一方面，作為行刑權(quán)主體的監(jiān)獄部門，在存疑時(shí)雖不能否定醫(yī)學(xué)判斷，但是可以尋找不同的醫(yī)療權(quán)威作一個(gè)醫(yī)學(xué)“再判斷”。因此，醫(yī)生實(shí)施意在規(guī)避醫(yī)療行為法律責(zé)任的防御性醫(yī)療行為(Defensive Medicine)[22]也就值得原諒。在這一意義上，罪犯在醫(yī)療過程享受到了法律責(zé)任意義上的風(fēng)險(xiǎn)紅利。罪犯在監(jiān)獄，有比在社會(huì)醫(yī)療中具有更為優(yōu)越的醫(yī)療法律責(zé)任保護(hù)，這又間接加劇了監(jiān)獄部門對(duì)罪犯轉(zhuǎn)診的傾向性態(tài)度。

四、罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)的有效規(guī)制

罪犯的轉(zhuǎn)診權(quán)一方面有效增益了罪犯醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，另一方面也造成了監(jiān)獄部門對(duì)罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)濫用的失控。一則是罪犯有獲得更好醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在要求，但有時(shí)這一要求可能并不理性；再則是監(jiān)獄部門出于規(guī)避法律責(zé)任的防御性傾向，對(duì)于罪犯的轉(zhuǎn)診要求未必盡到必要審查。罪犯的轉(zhuǎn)診權(quán)作為罪犯醫(yī)療權(quán)的重要組成部分，從權(quán)利的應(yīng)然屬性來說，不應(yīng)區(qū)分轉(zhuǎn)診權(quán)行使的理性與非理性。但是，罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)的特殊性在于：首先，罪犯任意的轉(zhuǎn)診行為將會(huì)影響刑罰執(zhí)行的正常秩序；其次，由于大量的罪犯醫(yī)療服務(wù)是免費(fèi)提供的福利，這顯著增加了刑罰執(zhí)行部門的成本壓力；再者，由于監(jiān)獄醫(yī)療成本的有限性，不合理的資源分配勢必造成資源浪費(fèi)，從而損害罪犯群體的總體醫(yī)療權(quán)益。因此，從權(quán)利實(shí)現(xiàn)的成本來看，罪犯的轉(zhuǎn)診權(quán)有進(jìn)行適當(dāng)限制的必要性。當(dāng)然，從社會(huì)總體公平正義的角度而言，有些罪犯享受到了醫(yī)療的“超平等待遇”，難言是實(shí)現(xiàn)了法律的公平與正義。

可見，基于成本與醫(yī)療效用的考量，對(duì)于罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)的規(guī)制是必要的?？傮w而言，有兩條規(guī)制路徑可供采納：第一是對(duì)權(quán)利主體的規(guī)制，即抑制罪犯行使轉(zhuǎn)診權(quán)的成本意愿；第二是對(duì)權(quán)利實(shí)施路徑的規(guī)制，即由監(jiān)獄部門設(shè)置罪犯轉(zhuǎn)診的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。

第一條路徑的方式是讓罪犯進(jìn)行醫(yī)療成本分?jǐn)??；诒O(jiān)獄的醫(yī)療成本分擔(dān)機(jī)制，罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)的訴求中罪犯承擔(dān)的醫(yī)療成本越大，罪犯本人對(duì)醫(yī)療成本的負(fù)擔(dān)就越敏感，提出轉(zhuǎn)診至社會(huì)醫(yī)院的動(dòng)力就相應(yīng)的減弱；反之，罪犯承擔(dān)的醫(yī)療成本越小，罪犯本人對(duì)醫(yī)療成本的負(fù)擔(dān)就越不敏感，提出轉(zhuǎn)診至社會(huì)醫(yī)院的動(dòng)機(jī)就相應(yīng)的增強(qiáng)了。當(dāng)監(jiān)獄部門與罪犯之間對(duì)于醫(yī)療成本的分?jǐn)偙壤∮谝欢ǖ拈撝?，罪犯提出轉(zhuǎn)診至社會(huì)醫(yī)院的要求呈井噴式增加也就在所難免了。同理，當(dāng)罪犯要求獲得更好醫(yī)療待遇并且這部分醫(yī)療成本大部分由監(jiān)獄部門承擔(dān)時(shí)，提出轉(zhuǎn)診至社會(huì)醫(yī)院的“非理性”增長也是在所難免。

因此，解決罪犯轉(zhuǎn)診“非理性”訴求的一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)策在于：調(diào)整監(jiān)獄部門與罪犯之間對(duì)于醫(yī)療成本的分?jǐn)傞撝?，從而增?qiáng)罪犯對(duì)于醫(yī)療成本的敏感度，抑制罪犯轉(zhuǎn)診至社會(huì)醫(yī)院要求的“非理性”增長。但這一方式未必是符合監(jiān)獄管理的現(xiàn)實(shí)與國民享有同等醫(yī)療權(quán)的權(quán)利內(nèi)涵的。

首先，成本閾值難以確定。若成本閾值確定的罪犯承擔(dān)成本高，這將不符合罪犯醫(yī)療待遇的同等平等待遇原則。退一步說，從普遍的醫(yī)療權(quán)利付諸于國家醫(yī)療福利的制度歷史經(jīng)驗(yàn)來看，只要是福利就可能存在一定的權(quán)利過剩從而引發(fā)其濫用。在世界范圍內(nèi)，醫(yī)療體系的福利性伴隨著醫(yī)療訴求的爆炸性增長以及醫(yī)療成本的持續(xù)性增加[23]，當(dāng)濫用不可避免時(shí)，最重要的不是遏制濫用本身，而是要區(qū)別出無效用的濫用。因?yàn)椋t(yī)療過程本身就存在不確定性，不可能完全依照效用標(biāo)準(zhǔn)固定醫(yī)療權(quán)的適用，為此保持醫(yī)療權(quán)行使一定的“濫用”空間是可接受的，不可接受的只是大量無必要且無效的權(quán)利濫用?？梢?，以成本為理由單獨(dú)規(guī)制罪犯同等享有醫(yī)療權(quán)未必是符合罪犯醫(yī)療權(quán)的權(quán)利本質(zhì)。

即便是設(shè)置一個(gè)理論上合理的罪犯承擔(dān)醫(yī)療成本閾值，也未必符合罪犯醫(yī)療權(quán)的權(quán)利本質(zhì)。原因是，罪犯的轉(zhuǎn)診需求配置更可能是一種醫(yī)療判斷，經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這一需求的配置未必是符合制度理性的。從罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)在罪犯醫(yī)療權(quán)實(shí)現(xiàn)中的功能來看，是為了補(bǔ)強(qiáng)監(jiān)獄醫(yī)療能力，從而讓一些監(jiān)獄部門醫(yī)療系統(tǒng)難以診療的罪犯獲得更好的醫(yī)療權(quán)利保障，因此，經(jīng)濟(jì)配置未必能實(shí)現(xiàn)這一權(quán)利配置的功能。相反，經(jīng)濟(jì)配置的結(jié)果是讓更能負(fù)擔(dān)成本的罪犯獲得更好的醫(yī)療資源，而非讓更需要醫(yī)療服務(wù)的罪犯享有轉(zhuǎn)診權(quán)。這又加劇了監(jiān)獄內(nèi)部的醫(yī)療資源分配的矛盾，有違罪犯醫(yī)療權(quán)的同等實(shí)現(xiàn)原則。并且，這一路徑并不適合某些罪犯的醫(yī)療緊急情況，基于罪犯生命、健康的考量，監(jiān)獄部門不會(huì)在緊急情況下優(yōu)先考量罪犯的成本支付問題。因此，單獨(dú)的成本-收益分類并不能有效解決問題，這一標(biāo)準(zhǔn)的適用可以在醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)確定的情況下，作為減少罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)行使成本的補(bǔ)充方案。

另一種路徑是構(gòu)建罪犯轉(zhuǎn)診的“守門人”規(guī)則[24]，通過罪犯在監(jiān)獄內(nèi)的預(yù)診，確定罪犯是否符合轉(zhuǎn)診的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，從而將超出監(jiān)獄醫(yī)療系統(tǒng)診療能力的罪犯轉(zhuǎn)診至社會(huì)醫(yī)療體系。這要求對(duì)罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)進(jìn)行分類處理，將罪犯的轉(zhuǎn)診權(quán)分為緊急轉(zhuǎn)診權(quán)與非緊急轉(zhuǎn)診權(quán)。對(duì)于診療緊急情況下的罪犯，轉(zhuǎn)診判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量寬松，在明顯可見的危險(xiǎn)情況下可直接作出轉(zhuǎn)診的決定。對(duì)于非緊急情況下的罪犯，可將其涉及的轉(zhuǎn)診病情與健康的關(guān)系進(jìn)行分類為輕度病癥、中度病癥、重度病癥、未知但危險(xiǎn)病癥、未知但無危險(xiǎn)病癥、完全未知病癥，并按分類進(jìn)行診療或轉(zhuǎn)診。

其中，對(duì)于已知病癥已知危險(xiǎn)的分類，可以依據(jù)病情的輕重與治療的成本收益作出區(qū)分。輕度病癥，考慮到監(jiān)獄轉(zhuǎn)診的成本與治療的收益關(guān)系，在監(jiān)獄部門資源有限的情況下，對(duì)此類罪犯個(gè)別轉(zhuǎn)診不符合對(duì)醫(yī)療資源的有效利用?？梢胱锓傅某杀痉?jǐn)倷C(jī)制，在罪犯分擔(dān)大部分此類醫(yī)療費(fèi)用的情況下進(jìn)行個(gè)別的轉(zhuǎn)診；或是監(jiān)獄針對(duì)此類疾病的流行情況，引入社會(huì)資源到監(jiān)獄醫(yī)院進(jìn)行集中治療作為罪犯轉(zhuǎn)診的替代方式，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效使用。對(duì)于中度病癥就存在兩難境地，一方面此類病癥并不會(huì)立刻引發(fā)罪犯生命的嚴(yán)重危險(xiǎn)，但若不能得到有效的控制仍會(huì)嚴(yán)重妨礙罪犯的健康權(quán)益。再者，不加以區(qū)分此類病癥的不同情況，全部通過轉(zhuǎn)診權(quán)送往社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于監(jiān)獄部門而言醫(yī)療成本過高。對(duì)此可以通過對(duì)罪犯的刑期分類解決問題，對(duì)于長刑期罪犯，考慮到疾病的長期性對(duì)罪犯未來刑期的影響，本著及早治療及早控制的理念，對(duì)此類罪犯一般予以轉(zhuǎn)診治療；對(duì)于短刑期罪犯，考慮到監(jiān)獄的醫(yī)療環(huán)境以及護(hù)理情況，盡量讓此類罪犯的刑期結(jié)束后自行問診，僅在監(jiān)獄內(nèi)部進(jìn)行保守性治療。當(dāng)然，如果罪犯愿意為此支出醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于中度病癥的短期罪犯也可進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。最后，重度病癥的罪犯一般應(yīng)及早安排轉(zhuǎn)診，以保證罪犯的健康權(quán)與醫(yī)療權(quán)。

對(duì)于未知病癥但已知危險(xiǎn)情況的解決，該情況下一般應(yīng)及早安排轉(zhuǎn)診，以保證罪犯的健康權(quán)與醫(yī)療權(quán)。對(duì)于未知但無危險(xiǎn)的情況，也可通過區(qū)分不同刑期罪犯的方式區(qū)別對(duì)待，長刑期的罪犯通過轉(zhuǎn)診探知罪犯的病情并進(jìn)行治療，短刑期的罪犯一般情況下在刑釋后自行行使醫(yī)療權(quán)，或者在自行負(fù)擔(dān)成本的情況下進(jìn)行轉(zhuǎn)診；對(duì)于未知病癥未知危險(xiǎn)，原則上應(yīng)及早進(jìn)行轉(zhuǎn)診以確定罪犯的病癥與危險(xiǎn)程度。

五、結(jié)論

罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)作為醫(yī)療權(quán)在罪犯群體中的實(shí)踐運(yùn)用，對(duì)于保護(hù)罪犯的醫(yī)療權(quán)益，合理配置監(jiān)獄的醫(yī)療資源，甚至降低監(jiān)獄部門的內(nèi)部法律責(zé)任而言，都具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。但罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)行使中也確實(shí)存在非理性轉(zhuǎn)診浪費(fèi)監(jiān)獄成本的弊端。對(duì)此，一方面監(jiān)獄部門應(yīng)以罪犯享受醫(yī)療同等平等待遇原則，盡可能改善罪犯的醫(yī)療待遇，即：擴(kuò)大罪犯醫(yī)療權(quán)的現(xiàn)實(shí)范圍，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)罪犯的文明管理；另一方面，在醫(yī)療資源有限的情況下，合理配置監(jiān)獄內(nèi)外的醫(yī)療資源，以實(shí)現(xiàn)有限資源的最大化應(yīng)用，即：通過“守門人”規(guī)則限制罪犯轉(zhuǎn)診權(quán)的非理性適用，實(shí)現(xiàn)罪犯總體醫(yī)療資源配置的效率與公平。