李德智

根據(jù)《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）的要求，醫(yī)院應建立管理科學、運行高效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。而財務管理制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心組成部分之一，將預算管理、成本管理、績效考核有機結合起來，建設一體化的財務管理機制，對于公立醫(yī)院的綜合改革和現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的建設有著重要的現(xiàn)實意義。

一、預算、成本管理、績效考核三要素的關系分析

預算、成本和績效是醫(yī)院經(jīng)濟管理的三個重要組成部分，互為依據(jù)和支撐，三者協(xié)調(diào)推進，可以有效促進醫(yī)院的發(fā)展。

預算管理是實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的重要抓手，對醫(yī)院的發(fā)展具有全局性和導向性作用。借助全面預算管理，將發(fā)展戰(zhàn)略目標量化后分解，細化到具體的人、財、物，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。同時，全面預算管理可以有效控制成本、減少浪費，降低病人醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)醫(yī)院預期的社會和經(jīng)濟效益。

成本管理是醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)精細化管理、資源優(yōu)化配置及作業(yè)流程再造的基礎和手段。日常管理中實施的持續(xù)成本管控，可以不斷強化全院全員的成本意識；通過成本核算和分析，可以全面、真實、準確地反映醫(yī)院成本消耗，進一步有效管控成本。

績效考核是“指揮棒”和“風向標”，有助于醫(yī)院預算目標的實現(xiàn)。通過設定績效目標，將醫(yī)院總體工作計劃和各科室、部門及各崗位員工的具體工作目標聯(lián)系起來，進一步強化責任對象的經(jīng)濟管理意識，推動實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟管理的總體目標。

二、醫(yī)院預算管理、成本管理及績效考核現(xiàn)狀及其存在的問題

長期以來，醫(yī)院較為重視預算管理、成本管理及績效考核，但存在管理方式較為粗放，預算指標脫離實際、控制流于形式；成本核算不嚴，績效考核指標不科學、不合理，無法與預算、成本等財務指標準確掛鉤甚至割裂的現(xiàn)狀。在實施過程中，預算管理、成本管理以及績效考核三大管理模塊存在單獨運作和各自為陣等現(xiàn)象。

（一）預算管理

1.預算編制不科學、不系統(tǒng)，編制的準確性較差。

沒有將預算管理提升為醫(yī)院全局性管理行為；由財務部門或職能部門預估完成，缺乏科學的業(yè)務量、工作量等基礎數(shù)據(jù)；沒有真正將預算總體目標分解到最末級的各個責任主體，無法細化；編制過程中只覆蓋了部分或大部分收支，仍有未被納入預算的業(yè)務。

2.預算管理存在編制和執(zhí)行“兩張皮”現(xiàn)象。

預算編制完成后，執(zhí)行過程中調(diào)整的隨意性較大，預算約束缺乏剛性。

3.預算執(zhí)行、反饋及考核機制不完善。

對預算執(zhí)行過程中的偏差沒有進行有效的調(diào)查分析、反饋和糾正，執(zhí)行效果未有效地和績效考核相結合，考核與監(jiān)督激勵機制不完善，預算管理流于形式。

（二）成本管理

1.成本核算的對象不全面。

按《醫(yī)院財務制度》的有關規(guī)定，醫(yī)院應分別實施以科室、診次或床日、項目、病種為對象的成本核算。但實際工作中，成本核算的大部分工作量都是圍繞科室成本開展，其它如病種、項目成本等核算對象的工作內(nèi)容占比較低。

2.成本歸集和分攤的數(shù)據(jù)不夠準確。

業(yè)務工作量數(shù)據(jù)、內(nèi)部服務量數(shù)據(jù)、輔助性數(shù)據(jù)不完全可得或準確性較差，影響成本費用三級分攤的準確度和可信度。

3.成本管理缺乏戰(zhàn)略成本觀念，沒有運用于績效考核、預算管理及經(jīng)營分析。

（三）績效考核

1.績效考核目標與預算目標脫節(jié)。

績效考核目標與預算目標的內(nèi)容不一致或相同指標的內(nèi)涵范圍、數(shù)值不一致。

2.設置的考核指標不科學。

具體指標的權重系數(shù)分配不合理，未能充分體現(xiàn)戰(zhàn)略目標和管理重點。

3.績效考核中的經(jīng)濟指標與成本核算數(shù)據(jù)不完全匹配，核算內(nèi)容存在不一致的現(xiàn)象。

三、建立融預算、成本、績效考核為一體的現(xiàn)代醫(yī)院財務管理機制

建立預算、成本、績效一體化的現(xiàn)代醫(yī)院財務管理機制的總體思路為：以醫(yī)院全面預算管理為總控抓手，將成本管理和績效考核貫穿預算管理全過程，通過精細化的醫(yī)院全成本核算，細分各項經(jīng)濟指標，提升績效考核的科學性、合理性、公平性，最大程度地發(fā)揮激勵作用；通過績效激勵引導，實現(xiàn)成本的精細化管理，降低運營成本，實現(xiàn)預算控制目標；通過預算、成本、績效的有機結合，相互促進，提高醫(yī)院的工作效率、管理水平，增強醫(yī)院的競爭力。

由于全面預算管理具有計劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵、評價等功能，它與醫(yī)院戰(zhàn)略、經(jīng)營目標、外部環(huán)境以及內(nèi)部資源狀況相銜接，是醫(yī)院戰(zhàn)略目標在預算期內(nèi)的具體表現(xiàn)，處于核心位置，起著統(tǒng)馭作用。

確定預算目標時，通過成本核算系統(tǒng)，依據(jù)配比性原則，將收入、成本及費用進行匹配、細分，以以前年度成本數(shù)據(jù)為基礎，優(yōu)化各種預算責任主體指標，使預算目標科學、可行。通過前述工作制定的成本預算目標，即是成本控制的目標，也是醫(yī)院年度成本管理工作的起點。成本管理中的歷史成本數(shù)據(jù)是預算編制的基礎，而預算目標的準確和科學又將影響成本管理的效果。

編制預算時，以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標為綱，將戰(zhàn)略目標量化、具體化后分年度進行分解，確立醫(yī)院年度預算和經(jīng)營目標，并通過“二上二下”的過程予以確定；通過將預算目標層層分解和細化，使醫(yī)院整體目標轉化為各部門、各層級及每名員工的責任或工作目標，同時將細化的目標與績效考核目標進行協(xié)同，使預算管理和績效考核有效融合，作為各部門、各員工工作績效的評價標準。年度預算目標可以進一步細分為季度、月度的預算，便于控制。

預算控制是事前和事中成本控制的最佳方法，也是醫(yī)院實現(xiàn)預期績效目標的重要手段。在預算執(zhí)行過程中，通過事前審批、事中動態(tài)控制，及時發(fā)現(xiàn)差異、衡量績效，糾正偏差，定期或不定期對預算執(zhí)行情況進行檢查，實施考核，落實獎懲。在日常成本管理中，重點管控無預算、超預算、不符合審批程序的各項開支，努力降低成本費用，實現(xiàn)預算目標；通過成本分析，及時管控偏離預算目標和成本邊界的開支行為，或調(diào)整不切合實際的預算指標。同時，通過對醫(yī)院各種成本對象如科室（部門）、醫(yī)療項目、病種等進行成本歸集、核算和成本效益分析，科學總結出科室（部門）、醫(yī)療服務項目、病種或疾病相關分組的成本消耗構成、彈性邊際，與業(yè)務工作相關性以及員工的成本習慣等規(guī)律，找到醫(yī)療服務量發(fā)展與成本增長的契合點、支出管控的薄弱點、員工積極性的調(diào)動點等關鍵經(jīng)濟指標，將這些關鍵指標融入績效考核評價體系，輔以績效考核激勵措施，形成與醫(yī)療服務工作量相適應的最優(yōu)成本。

年度結束后，對預算執(zhí)行結果、成本控制目標等進行分析、考核，建立與年終評比、收入分配的掛鉤機制。通過對院級、科室級、作業(yè)級、醫(yī)療項目級預算完成情況的分析，檢查、追蹤全面預算的執(zhí)行情況，可以對醫(yī)院的整體財務管理水平、項目投入產(chǎn)出經(jīng)濟性及資源配置的合理性等做有效性評價，為績效考核提供依據(jù)，為編制、完善并優(yōu)化下期運營目標提供參考信息。同時，通過分析績效考核體系中各種指標完成情況，判斷預算目標是否科學并得以有效執(zhí)行、資源配置消耗是否經(jīng)濟合理、運營管理是否實現(xiàn)精細化、成本支出是否得以有效控制等。以績效考核結果為依據(jù)實施相應的獎懲，也將指引未來預算和成本管理的方向，并突出財務管理工作的重點。

隨著國家醫(yī)改進程的深化，預算管理、成本管理及績效考核作為醫(yī)院經(jīng)濟管理工作的重要組成部分，必須實現(xiàn)規(guī)范化、精細化和科學化，最終實現(xiàn)醫(yī)院健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。