楊麗莎 劉 暢 胡 健 朱忠立 徐 偉 祝國蕓 黎俊雅 李福祥,

革蘭氏陽性菌感染，特別是耐藥G+菌感染，在細菌感染中所占比例仍居高不下，糖肽類抗生素是目前首選治療方案[1]。隨著萬古霉素廣泛使用，逐漸出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，且萬古霉素存在腎毒性，使治療頗為棘手。替考拉寧具高蛋白結(jié)合率，半衰期長，多種給藥途徑，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低，與氨基糖苷類及碳青霉烯類抗生素有協(xié)同作用，對于某些感染如血液系統(tǒng)腫瘤等疾病的療效甚至更優(yōu)等特點，逐漸得到重視[2-4]。越來越多證據(jù)顯示，臨床使用替考拉寧需足量、個體化給藥[5]。為此，歐洲藥品委員會替考拉寧負荷劑量推薦為6～12 mg/kg q12 h×3劑，維持劑量為6～12 mg/kg qd，且要求3～5 d后血藥谷濃度達到15～40 mg/L才能顯著提高臨床療效并減少藥物不良反應(yīng)。國內(nèi)注射用替考拉寧說明書推薦劑量遠不足歐洲，推薦G+感染患者成人劑量400 mg q 12 h×3劑，此后200 mg qd，推薦重癥感染患者目標谷濃度僅為10 mg/L。2016年7月我國《替考拉寧臨床應(yīng)用劑量專家共識》中推薦治療一般感染時AUC0-24/MIC≥125，治療重癥感染時AUC0-24/MIC≥345才能達到較好的療效[6]。本文擬通過對照試驗，展現(xiàn)藥代動力學指導下個體化用藥的優(yōu)勢，探討濃度與主要影響因素間的關(guān)系，為臨床給藥提供一定的參考。

對象與方法法

一、實驗對象

選取2016年12月至2017年12月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(成都軍區(qū))重癥G+感染患者80例。經(jīng)西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準，家屬或患者簽署知情同意后，用隨機數(shù)字表法將患者分為標準組和優(yōu)化組，每組各40例。納入標準：①符合2014年《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》診斷標準，經(jīng)病原學培養(yǎng)確診為G+菌感染的危重癥患者；②年齡大于18歲，性別不限制 ；③治療時間大于72 h；④給藥方式為靜脈滴注[7]。 排除標準：機器無法檢測或非靜脈用藥。

高效液相色譜儀HP1100(美國惠普公司，機號：DE91608294)；Agilent ZOBAX XDB-C18色譜柱(250 mm×4.6 mm，5 μm)；替考拉寧標準品(中國食品藥品指定研究院，批號：130374-201002)；哌拉西林鈉對照品(梯希愛(上海)化成工業(yè)發(fā)展有限公司， 批號：5C8OB-NE)；MIC檢測： Vitek 2 Compact (梅里埃公司)；注射用替考拉寧(他格適，賽諾菲安萬特公司，200 mg/支，批號：J20090077)。

二、實驗方法

1. HPLC血樣測定： 流動相 0.01 mol/l NaH2PO4(pH=2.1)-乙腈(75︰25)， 等梯度洗脫，流速 1.0 ml/min，進樣量0.020 ml，柱溫25 ℃；于3、6劑前0.5 h、第4劑前0.5 h及第4劑后5 min，0.5、2、6、12、24 h，采集對側(cè)前臂靜脈全血3～5 ml。以離心半徑8 cm，3 000 r/min，離心10 min，提取血漿樣本，準確吸取血漿樣本0.40 ml，加入0.05 ml哌拉西林。加入乙腈0.600 ml。劇烈震蕩20 s，以離心半徑8 cm，12 000 r/min，離心5 min。取上清液0.600 ml于離心管，加入氯仿0.400 ml，劇烈震蕩20 s，以離心半徑8 cm，12 000 r/min 離心5 min。取上清液于樣品瓶中，直至檢測；用標準品配置高，中，低不同濃度的質(zhì)控品各5份，測量其測定限及繪制標準曲線，并計算精密度及回收率。

2. 給藥方案： 標準組 按藥品說明書給藥，負荷劑量400 mg q 12 h×3劑，維持劑量400 mg qd；優(yōu)化組 按中國專家共識方案給藥，體重計算(10 mg/kg)。維持劑量的調(diào)整根據(jù)個體第3、5劑谷濃度，AUC0-24/MIC，半衰期。①加量在第3劑給藥后12 h，谷濃度水平：3.5～5 mg/L，追加一劑400 mg；5～8 mg/L，追加一劑200 mg；>8 mg/L繼續(xù)原方案；②加量在第5劑后12 h：AUC0-24/MIC<345，追加一劑200 mg；AUC0-24/MIC<125，追加一劑400 mg；③谷濃度>60 mg/L，或半衰期>144 h，減量一半或延長輸注間隔。

3. 檢測指標： 第3、6劑谷濃度，計算AUC0-24/MIC，肌酐清除率(Cockcroft-Gault)，第1、4天WBC、CRP變化、治療前后肝腎功能、血小板計數(shù)、病原菌情況等。

4. 療效判定標準： 參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床研究指導原則》療效評定為治愈、顯效、改善、無效4級[8]。細菌學按清除和未清除評定。

5. 安全性評價： 急性腎損傷：Ccr升高到基線的26.5 μmol/L；較基線升高50%；尿量小于0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)>6 h。滿足任一條即可。肝損傷：AST或ALT≥3倍正常值上限，或AST或ALT≥替考拉寧第1天治療開始前的異常值的3倍。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、HPLC法的質(zhì)控結(jié)果

以血清中替考拉寧的總濃度為X軸，以替考拉寧及哌拉西林鈉峰面積比值(A替/A哌)為Y軸作圖，采用最小二乘法進行線性回歸，方程式：Y=14.316X+2.881，r2=0.9999，在3.5～100 μg/ml范圍內(nèi)線性關(guān)系良好，見圖1。

圖1 替考拉寧標準曲線

替考拉寧中定量成分TA2-2的回收率均≥80%，準確度高，精密度變異系數(shù)均≤15%，重復性及再現(xiàn)性好，見表1。

表1 方法回收率和精密度(n=5)

二、人口統(tǒng)計學特征

兩組患者在性別、年齡、身高、白蛋白水平等一般資料無顯著差異(P>0.05)。在治療時間上優(yōu)化組更短，P<0.05，見表2。

表2 兩組患者人口統(tǒng)計學特征比較[n(%)]

三、PK/PD相關(guān)參數(shù)

優(yōu)化組第6劑谷濃度及目標谷濃度達標率高于標準組，P<0.05 ，第3劑谷濃度及目標谷濃度達標率無顯著差異，P>0.05，見表3。從分布情況看，兩組患者第3劑谷濃度及標準組第6劑谷濃度大多<10 mg/L，優(yōu)化組第6劑谷濃度集中在10～15 mg/L，圖2。

表3 兩組患者第3、6劑谷濃度及目標谷濃度達標情況比較

圖2 兩組患者第3、6劑谷濃度分布情況

優(yōu)化組AUC0-24/MIC值、AUC0-24/MIC≥345的達標率高于標準組，P<0.05。 兩組AUC0-24/MIC≥125達標率無顯著差異，見表4。 從分布情況看，標準組AUC0-24/MIC集中在125-250，優(yōu)化組分布較為散亂，見圖3。

四、療效及不良反應(yīng)比較

兩組患者炎癥指標較前均有所改善，優(yōu)化組患者WBC、CRP下降更快，P<0.05。體溫變化情況無顯著差異，P>0.05，見表5。

表4 兩組患者 AUC0-24/MIC及兩組AUC0-24/MIC≥125，AUC0-24/MIC≥345達標率的比較[n(%)]

注：AUC：血藥濃度曲線下面積；MIC：最小抑菌濃度

圖3 兩組患者AUC0-24/MIC分布情況

表5 兩組患者T、WBC、CRP在第1、4天的變化

注：P=0.042, 白細胞標準組vs. 優(yōu)化組；P=0.044 CRP標準組vs. 優(yōu)化組

標準組與優(yōu)化組，治愈10%vs. 22.5%，顯效20%vs. 37.5%，改善35%vs. 25%，無效35%vs. 15%，優(yōu)化組療效更優(yōu)(85%vs. 65%)，P<0.05；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，P>0.05，肝功能2.5%vs. 2.5%，腎功能0vs. 0，血小板減少2.5%vs. 0。優(yōu)化組患者菌清除率顯著高于標準組(80%vs. 55%)，P<0.05。

五、谷濃度影響因素

與第3劑谷濃度關(guān)系(C3)最為密切的是負荷劑量(kg，mg/kg)和肌酐清除率(CLcr3，ml/min)；與第6劑谷濃度(C6)關(guān)系最為密切的是維持劑量(kg6，mg/kg)和當日肌酐清除率(CLcr6)。擬合方程式：LogC3=0.405+0.068kg3-0.001 CLcr3(VIF 1.023，R2=61.8%，P<0.001)；LogC6=0.92+0.042kg6-0.004 CLcr6(VIF 1，R2=73.5%，P<0.001)。

討論

G+菌感染，特別是耐藥G+菌感染，如MRSA，VRE，VRSE等，直接威脅患者生命[9-10]。替考拉寧較萬古霉素、利奈唑胺更優(yōu)的安全性、相同的療效，逐漸成為重癥G+菌感染患者的最優(yōu)選擇[11-14]。其最優(yōu)給藥劑量和方式仍在不斷探索，是目前研究的熱點，但通過重癥感染人群藥代動力學特征進行指導給藥目前鮮有報道。

在藥代動力學的指導下，嘗試將血藥濃度分層給予不同劑量的調(diào)節(jié)后，優(yōu)化組較標準組患者第6劑谷濃度(mg/L)增加(11.16±3.16vs. 8.96±4.10，P=0.009)；達標率提高(82.5%vs. 27.5%，P<0.0001)；AUC0-24/MIC≥345達標率也顯著上升(67.5%vs. 27.5%，P<0.001)。優(yōu)化組患者炎癥指標下降更快(兩組第1、4天白細胞比較，P=0.042，兩組第1、4天CRP比較，P=0.044)；細菌清除率更高(80%vs. 55%，P=0.017)；結(jié)局指標更優(yōu)(總治療有效率85%vs. 65%，0.013)；治療時間更短(8±3 dvs. 9±4 d，P=0.012)?？傊?，優(yōu)化組患者療效更佳，且并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率(2.5%vs. 5%，P=1)和病死率(5%vs. 7.5%，P=1)。上述結(jié)果均提示藥代動力學參數(shù)的綜合分析指導用藥具有顯著優(yōu)勢。

本組研究中，標準組第3劑谷濃度(7.25±3.48)mg/L和第6劑谷濃度(8.96±4.10)mg/L較10 mg/L的目標值相差甚遠。AUC0-24/MIC(328.42±227.62)h相對于345的目標值也不足。AUC0-24/MIC≥345的達標率(27.5%)也很低，而AUC0-24/MIC≥125的達標率尚可(87.5%)，提示400 mg的負荷劑量和維持劑量對于重癥患者遠不足，僅適用于一般感染。優(yōu)化組雖然提高了第6劑谷濃度及AUC0-24/MIC值，但治療總有效率仍未達90%，而標準組第6劑谷濃度和AUC0-24/MIC≥345的達標率則更低，考慮與目標谷濃度、AUC0-24/MIC不足有關(guān)。國外文獻報道建議MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者目標谷濃度(>15～30 mg/L)，AUC0-24≥750-800(MIC≤1 mg/L)才能取得較好的療效，AUC0-24/MIC≥900才能達到較高的細菌清除率[15-18]。因此，建議提高劑量、目標谷濃度及AUC0-24/MIC值以進一步到達滿意療效。

重癥患者藥代動力學參數(shù)變異率大，考慮與治療中分布容積(Vd)和清除率(CL)發(fā)生改變，影響了藥物在病灶的濃度有關(guān)。本試驗也證實重癥患者血藥濃度、AUC0-24/MIC值的分布較為散亂，跨度也較大，有必要進行TDM監(jiān)測[19-22]。在此基礎(chǔ)上，本文探尋了谷濃度與影響因素的關(guān)系，主要是劑量/kg(給藥劑量/公斤體重)和CLcr(內(nèi)生肌酐清除率，采用Cockcroft公式)，并擬合出方程式，即假設(shè)一位肌酐清除率100 ml/min，體重60 kg的患者，要達到目標谷濃度，根據(jù)LogC3=0.405+0.068kg3-0.001 CLcr3計算得出需要至少600 mg的負荷劑量，如治療過程中體重和肌酐清除率基本不變，根據(jù)LogC6=0.92+0.042kg6-0.004 CLcr6計算得出至少也需要600 mg的維持劑量，該擬合方程為個體化治療提供了一定的參考價值。目前國內(nèi)相關(guān)研究還很少，且大多通過不同的負荷劑量和維持劑量進行不同的組合。例如將患者分成600 mg負荷劑量+600 mg維持劑量與600 mg負荷劑量+400 mg維持劑量兩組，根據(jù)不同的療效來判定最優(yōu)給藥劑量和方式，而臺灣及日本等有醫(yī)院已研發(fā)出相關(guān)軟件(輸入患者個體數(shù)據(jù)，如身高，體重，血肌酐，白蛋白水平等)可得出個體化給藥劑量。國外研究較為深入，已有不同人群、不同病種患者血藥濃度、AUC0-24/MIC分布情況，并可根據(jù)這些分布情況結(jié)合不同的方法如貝葉斯定理，蒙特卡洛模擬法等數(shù)學方法共同制定出患者優(yōu)化給藥劑量。同時還研究了血清白蛋白和游離替考拉寧濃度對不同時段谷濃度的影響及其相關(guān)性，為精準化治療提供了可能，值得我們深入探索[23-32]。

通過HPLC方法學驗證結(jié)果證實本方法準確，可靠，能實時監(jiān)測患者血藥濃度，并利于及時發(fā)現(xiàn)超過安全范圍(≥60 mg/L)的患者，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。本文中兩組患者第3劑谷濃度無明顯差異，考慮與兩組患者體重，血肌酐無明顯差異，故負荷劑量差異不大。兩組患者的體溫在治療前后對比差異不大考慮與患者合并癥多，個體對體溫的調(diào)節(jié)能力不同有關(guān)。本次試驗病例數(shù)仍較少，時間相對較短，有望納入更多的患者進一步研究。

綜上所述，對于重癥G+菌感染的重癥患者，推薦進行TDM監(jiān)測，在藥代動力學指導下給藥，并提高劑量、目標谷濃度及AUC/MIC值，可納入更多的患者進一步證實和優(yōu)化擬合方程式，為臨床用藥提供一定的參考，以期進一步達到低耗、高效、優(yōu)質(zhì)、安全的精準化治療，使更多的重癥患者受益。