朱廣闊 鄭林鵬 楊 嶠 王洲飛 許子寒 孫建國 陳正堂

支氣管肺癌是世界范圍內發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1-2]，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)占到所有肺癌類型的80%～85%[3]，盡管化療、放療、免疫治療、分子靶向治療等治療手段日益完善，但肺癌患者5年生存率仍不盡人如意[4]?；跀?shù)個臨床試驗研究[5-8]，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor, EGFR- TKI)已被推薦為EGFR敏感突變晚期NSCLC患者的一線標準治療，與以鉑類為基礎的化療相比，EGFR- TKI可明顯延長EGFR敏感突變晚期NSCLC患者的無進展生存時間、總生存時間，提高疾病客觀緩解率。腫瘤的發(fā)生與機體免疫功能異常相關[9]，臨床中我們發(fā)現(xiàn)相當部分腫瘤患者初診時細胞免疫功能受損。有基礎研究發(fā)現(xiàn)，厄洛替尼可以在體內外實驗中抑制T淋巴細胞的增殖和分化[10]，這意味著以厄洛替尼為代表的EGFR-TKI分子靶向治療藥物較傳統(tǒng)化療藥物在為EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者帶來明顯生存獲益的同時，也可能進一步損害肺癌患者的細胞免疫功能。

胸腺肽α1(Thymosin α1)作為一種小分子免疫增強劑，是由28個氨基酸組成的注射用小分子多肽類免疫制劑。其具有能夠促進T淋巴細胞的增殖、分化和成熟，激活自然殺傷細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞，增加白細胞介素2(interleukin-2, IL-2)、干擾素γ(interferon-γ, IFN-γ)等細胞因子分泌，增加腫瘤細胞表面MHC-Ⅰ類分子的表達等功效，除廣泛用于抗感染、免疫缺陷疾病外，目前還應用于腫瘤患者的輔助治療中[11-12]。此外其聯(lián)合化療或者放療后，不但可以延長腫瘤患者的生存時間，還可以降低化療[13]、放療的毒副反應[14]，提高患者的免疫力。 近年研究顯示，胸腺肽α1能在體內外直接抑制肺癌細胞的增殖，誘導腫瘤細胞凋亡[15]，類似現(xiàn)象也存在于黑色素瘤及其他多種腫瘤細胞[16]。

基于以上研究，EGFR-TKI和胸腺肽α1均顯示出良好的抗腫瘤的功效，雖然已有部分腫瘤患者聯(lián)合使用EGFR-TKI和胸腺肽α1，但是胸腺肽α1能否改善EGFR-TKI對晚期EGFR敏感突變NSCLC患者外周血T淋巴細胞亞群的抑制仍不明確。因此，我們回顧性分析了EGFR敏感突變晚期NSCLC患者接受EGFR-TKI單藥，以及接受EGFR-TKI聯(lián)合胸腺肽α1治療前后外周血T淋巴細胞亞群的變化。該項研究已獲得陸軍軍醫(yī)大學大學新橋醫(yī)院倫理委員會的批準(2018-302-01)。

資料與方法

一、一般資料

按照納入和排除標準，將我院2008年5月至2018年8月間收治的攜帶EGFR敏感突變(19號外顯子缺失和21號外顯子L858R基因突變)的NSCLC患者共計35例，按照治療方式分為單藥治療組和聯(lián)合用藥治療組。單藥治療組患者接受EGFR-TKI單藥治療，聯(lián)合用藥治療組患者接受EGFR-TKI加胸腺肽α1治療。采集兩組患者接受EGFR-TKI單藥治療前1月至疾病進展前外周血T淋巴細胞亞群(CD4+T淋巴細胞，CD8+T淋巴細胞，CD3+T淋巴細胞)數(shù)據(jù)。

二、納入標準和排除標準

1. 納入標準： ①經(jīng)病理組織學和/或細胞學檢查確診為NSCLC(TNM分期ⅢB或Ⅳ)的患者且基因檢測具有EGFR敏感突變；②接受EGFR-TKI(厄羅替尼、吉非替尼、?？颂婺?治療時間至少3月；③EGFR-TKI治療起始至疾病進展前使用胸腺肽α1至少8支(1.6 mg/支)；

2. 排除標準： ①患者缺少EGFR-TKI治療前1月、EGFR-TKI單藥治療后或EGFR-TKI聯(lián)合胸腺肽α1治療后外周血T淋巴細胞亞群(CD4+T淋巴細胞，CD8+T淋巴細胞，CD3+T淋巴細胞)數(shù)據(jù)；②EGFR-TKI中斷治療時間超過1月。

三、研究方法

1. 主要觀察目標： 患者接受EGFR-TKI治療前、EGFR-TKI單藥治療后或EGFR-TKI聯(lián)合胸腺肽α1治療后外周血CD4+T淋巴細胞，CD8+T淋巴細胞，CD3+T淋巴細胞數(shù)量的變化。

2. 數(shù)據(jù)采集： 查閱符合入選標準患者的門診和住院病歷，采集患者接受EGFR-TKI和胸腺肽α1使用情況，以及患者外周血T淋巴細胞亞群數(shù)據(jù)。EGFR-TKI 單藥治療后T細胞亞群數(shù)據(jù)定義為：患者接受EGFR-TKI 單藥治療后至疾病進展或聯(lián)合胸腺肽α1治療前歷次外周血T淋巴細胞亞群中CD4+T淋巴細胞，CD8+T淋巴細胞，CD3+T淋巴細胞數(shù)量的平均水平。EGFR-TKI 聯(lián)合胸腺肽α1治療后外周血T淋巴細胞亞群數(shù)據(jù)定義為：患者接受EGFR-TKI 單藥治療后至疾病進展前歷次外周血T淋巴細胞亞群中CD4+T淋巴細胞，CD8+T淋巴細胞，CD3+T淋巴細胞數(shù)量的平均水平。但除外患者化療或放療后1月內的外周血T淋巴細胞亞群數(shù)據(jù)。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用配對t檢驗分析患者用藥前后外周血T淋巴細胞亞群中細胞(CD4+T淋巴細胞，CD8+T淋巴細胞，CD3+T淋巴細胞)數(shù)量的改變情況，使用GraphPad軟件(5.0)制圖，P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者接受治療前后外周血T淋巴細胞亞群變化

35例NSCLC患者，其中具有完整T淋巴細胞亞群數(shù)據(jù)的EGFR-TKI單藥治療患者27例(單藥治療組)；具有完整T淋巴細胞亞群數(shù)據(jù)的EGFR-TKI聯(lián)合胸腺肽α1治療EGFR敏感突變NSCLC患者8例(聯(lián)合用藥治療組)。單藥治療組患者接受EGFR-TKI治療后CD4+T淋巴細胞，CD8+T淋巴細胞，CD3+T淋巴細胞數(shù)量較接受EGFR-TKI治療前降低，見圖1，且具有顯著差異(P<0.05)。聯(lián)合用藥治療組患者接受EGFR-TKI聯(lián)合胸腺肽α1治療后CD4+T淋巴細胞，CD8+T淋巴細胞，CD3+T淋巴細胞數(shù)量較接受EGFR-TKI單藥治療前稍降低，見圖2，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

二、EGFR敏感突變NSNCL患者接受EGFR-TKI治療前、EGFR-TKI治療后、EGFR-TKI治療聯(lián)合胸腺肽α1后三階段外周血T淋巴細胞亞群變化

8例聯(lián)合用藥治療組患者中，具有EGFR-TKI單藥治療前、EGFR-TKI單藥治療后，EGFR-TKI聯(lián)合胸腺肽α1治療后完整外周血者T淋巴細胞亞群數(shù)據(jù)的患者有3例?；颊逿淋巴細胞亞群中CD4+T淋巴細胞，CD8+T淋巴細胞，CD3+T淋巴細胞數(shù)量在接受EGFR-TKI單藥治療后呈下降趨勢，聯(lián)合胸腺肽α1治療后CD4+T淋巴細胞，CD8+T淋巴細胞，CD3+T淋巴細胞數(shù)量較聯(lián)合之前增多，見圖3。

討論

隨著國家逐漸將第一代EGFR-TKI小分子靶向治療藥物納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍內，接受EGFR-TKI治療的EGFR敏感突變NSCLC患者越來越多，但EGFR-TKI靶向治療是把雙刃劍，在殺傷腫瘤細胞的同時也損傷機體的細胞免疫功能。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分接受EGFR-TKI治療的肺癌患者至疾病進展時，其外周血T淋巴細胞亞群各細胞數(shù)量較接受EGFR-TKI治療后明顯降低，這將顯著降低這些患者疾病進展后進一步接受放化療，甚至第三代EGFR-TKI的治療效果。本文結果發(fā)現(xiàn)，EGFR-TKI聯(lián)合胸腺肽α1或許可以緩解EGFR-TKI對EGFR敏感突變NSCLC患者外周血T淋巴細胞亞群的抑制，這為新的EGFR-TKI聯(lián)合治療策略提供了臨床數(shù)據(jù)支持。

圖1 27例EGFR敏感突變NSNCL患者接受EGFR-TKI治療前后外周血T淋巴細胞亞群變化

圖2 8例EGFR敏感突變NSNCL患者接受EGFR-TKI治療前與EGFR-TKI治療聯(lián)合胸腺肽α1后外周血T淋巴細胞亞群變化

圖3 3例EGFR敏感突變NSNCL患者接受EGFR-TKI治療前、EGFR-TKI治療后、EGFR-TKI治療聯(lián)合胸腺肽α1后三階段外周血T淋巴細胞亞群變化

然而，胸腺肽α1緩解EGFR-TKI對EGFR敏感突變NSCLC患者外周血T淋巴細胞亞群抑制的機制尚不明確，可能與以下信號通路有關：Raf/MEK/ERK信號通路在調控腫瘤細胞增殖的過程中起著重要作用[17]，同時也是維持T淋巴細胞有絲分裂、分泌細胞因子等功能不可缺少的[18]。EGFR-TKI在通過抑制Raf/MEK/ERK信號通路抑制腫瘤細胞增殖[19]的同時，也抑制T細胞的增殖、分化和細胞因子的分泌[10]，而胸腺肽α1能夠直接刺激CD34+干細胞向CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞分化[20]。除此之外， 胸腺肽α1可通過TLR9依賴性信號通路激活樹突狀細胞[21]，樹突狀細胞分泌的IL-12是初始T淋巴細胞分化為CD4+T淋巴細胞不可或缺的刺激因子[22]?；罨腃D4+T淋巴細胞分泌IL-2等細胞因子進一步促進CD8+T淋巴細胞的增值活化。胸腺肽α1最終通過何種機制緩解EGFR-TKI對EGFR敏感突變NSCLC患者外周血T淋巴細胞亞群的抑制，將是我們課題組下步的研究工作。

本文尚存在一些不足，首先，EGFR-TKI聯(lián)合胸腺肽α1治療的患者病例數(shù)較少，具有用藥前后完整T淋巴細胞亞群數(shù)據(jù)信息的患者只有8例。其次，部分聯(lián)合用藥患者治療的同時又聯(lián)合放射治療，可能對患者EGFR-TKI聯(lián)合胸腺肽α1治療過程中T淋巴細胞亞群數(shù)據(jù)會造成一定影響?？傊叵匐摩?一定程度上可以緩解EGFR-TKI對EGFR突變NSCLC患者外周血T淋巴細胞亞群的抑制，有可能為臨床提供新的EGFR-TKI聯(lián)合治療模式。