王 霞 郭 奕 楊永靜

胸腔積液是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病，當(dāng)積液量多時(shí)需要放胸腔留置管排液治療。中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔閉式引流具有操作簡(jiǎn)單、安全、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，近幾年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床。采用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液具有以下優(yōu)點(diǎn)：只需1次穿刺，避免反復(fù)穿刺造成的胸膜多處損傷、出血、胸膜反應(yīng)、氣胸等，減輕了患者的痛苦，也減輕了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度；中心靜脈導(dǎo)管彈性好，柔軟度好與組織相容性好，對(duì)局部的刺激小，患者舒適度好；長(zhǎng)期持續(xù)引流可動(dòng)態(tài)觀察積液的消失情況，因管腔小可以控制引流速度，避免過(guò)多，過(guò)快引流而引起復(fù)張性肺水腫的發(fā)生；通過(guò)留置導(dǎo)管方便胸腔注藥及胸腔沖流治療，且方便留取標(biāo)本。但由于導(dǎo)管質(zhì)軟、管腔細(xì)，易彎曲的特點(diǎn)，在引流過(guò)程中同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)感染、堵管、引流管滑脫等并發(fā)癥，造成非預(yù)期拔管而增加患者的痛苦，重新置管增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，本文對(duì)中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液常見(jiàn)的并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行了分析。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2016年1月至2017年12月收治的胸腔閉式引流，采用接抗返流引流袋且排除胸腔感染的患者215例。其中男164例，女51例，年齡23～70歲，平均年齡為(45±7.5)歲，結(jié)核性胸腔積液60例，癌性胸腔積液45例，自發(fā)性液氣胸80例，外傷閉合性血?dú)庑?0例。隨機(jī)分為A、B、C、D4組，A組58例，B組56例，C組52例，D組49例。A組為每天更換引流袋，B組為每3 d更換，C組為每周更換，D組為使用超過(guò)1周不更換直至拔管，各組患者在性別、年齡、病情等方面比較無(wú)顯著性差異，具有可比性，對(duì)引流袋內(nèi)胸腔積液、胸腔閉式引流管前端2 cm進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

二、改良固定法

將胸腔導(dǎo)管固定方法進(jìn)行改進(jìn)，先用10×12 cm的透明敷貼對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，再采用3M彈力膠布，剪一長(zhǎng) 7.5 cm寬 5 cm，從中間(3小格)各剪兩個(gè)小口，輸液頭皮針剪掉針頭，從中間兩小口處穿出，膠布貼于皮膚上，將剪掉針頭的輸液頭皮管穿過(guò)中心靜脈導(dǎo)管兩個(gè)縫線小孔再采用系帶的方法作雙重固定，見(jiàn)圖1。此方法操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便，在本組215例患者的應(yīng)用中有效地防止了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，胸腔非計(jì)劃性拔管率為零。

圖1 改良后導(dǎo)管固定方法

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對(duì)各組病例分布情況、引流袋中引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

215例患者的胸腔積液及胸腔閉式引流管前端2 cm同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果209例無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，A組檢出細(xì)菌7例，B組檢出細(xì)菌4例，A組7例為金黃色葡萄球菌，與引流袋內(nèi)胸腔積液一致，B組4例為表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌，與引流袋內(nèi)胸腔積液不一致，引流袋內(nèi)胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌，見(jiàn)表1。各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

引流袋的更換時(shí)間與引流袋的細(xì)菌定植無(wú)直接相關(guān)性。胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)與引流袋內(nèi)引流液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果4例一致，2例不一致。其余10例引流袋內(nèi)引流液有細(xì)菌生長(zhǎng)，而胸腔積液和胸腔引流管前端2 cm均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，提示延長(zhǎng)引流袋的更換時(shí)間并沒(méi)有增加胸腔感染的危險(xiǎn)性，見(jiàn)表2。更換引流袋時(shí)，破壞了引流系統(tǒng)的密閉性，增加了感染的機(jī)會(huì)，頻繁地更換引流袋也增加了患者的住院費(fèi)用、心理負(fù)擔(dān)以及護(hù)理工作量。因此我科在臨床上采用不常規(guī)更換直至拔管的方法無(wú)1例發(fā)生感染。

表1 各組病例分布情況

表2 各組患者引流袋內(nèi)胸腔積液培養(yǎng)結(jié)果

討論

置管后感染多因置管操作、更換貼膜時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格，胸腔注射或更換引流裝置時(shí)密閉系統(tǒng)破壞、未及時(shí)更換敷貼及引流液倒流有關(guān)。置管后應(yīng)24 h更換貼膜，以后每周更換貼膜1次，保持置管周圍皮膚的清潔、干燥；如出汗多，局部潮濕、有污染應(yīng)隨時(shí)更換。更換貼膜時(shí)，消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚要大于敷貼面積，每天觀察局部穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、痛及分泌物等，若有上述情況應(yīng)加強(qiáng)換藥的頻率，局部可使用百多邦或新型抗菌敷料來(lái)治療局部感染；對(duì)于長(zhǎng)期留置需胸腔沖洗或注藥的采用輸液三通接頭連接接引流袋的方法可有效地防止密閉系統(tǒng)的破壞，且此方法操作方便，能有效地防止感染發(fā)生；關(guān)于引流期間于引流袋的更換，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為任何破壞引流系統(tǒng)密閉性的操作都可能引起細(xì)菌生長(zhǎng)，會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，所以不推薦頻繁更換。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明采用不常規(guī)更換直至拔管的方法無(wú)1例發(fā)生感染。

引流管堵塞的常見(jiàn)原因：①胸腔積液多為滲出液，含有血細(xì)胞、蛋白質(zhì)、纖維蛋白及組織或細(xì)菌釋放的凝固酶易造成引流不暢及堵塞；②中心靜脈導(dǎo)管易扭曲，折壓；③患者對(duì)引流管引流期間的注意事項(xiàng)不了解未做好深呼吸，勤翻身等運(yùn)動(dòng)促進(jìn)引流的措施。護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)巡視，檢查導(dǎo)管是否受壓及扭曲；間斷性擠壓引流管，每隔2～3 h一次；教會(huì)患者置管后采取合適的體位如半臥位，及深呼吸，床上變換體位等鍛煉方法促進(jìn)引流液的排出。發(fā)生堵塞可給予125 μ/ml的肝素鈉溶液5 ml封管或給予尿激酶10萬(wàn)單位加生理鹽水3 ml脈沖式注入導(dǎo)管內(nèi)30 min將導(dǎo)管內(nèi)容物溶解后抽出，上述方法能有效地防止堵管的發(fā)生。

引流管脫出的原因多因管道置入長(zhǎng)度偏短，管道固定不牢，滲液過(guò)多導(dǎo)致敷貼松脫，患者活動(dòng)過(guò)程中牽拉等有關(guān)。有研究顯示，防止導(dǎo)管脫落的最好方法是患者及家屬對(duì)導(dǎo)管的自我防護(hù)。此外，在床頭懸掛防脫管標(biāo)識(shí)，及時(shí)向患者及家屬講解持續(xù)置管的目的、留置導(dǎo)管對(duì)于治療的重要性及防止管道脫出需要配合的注意事項(xiàng)也很重要。應(yīng)教會(huì)患者更換體位時(shí)動(dòng)作要慢，幅度不要過(guò)大，下床活動(dòng)時(shí)可采用安全別針將引流袋別于腰下，妥善固定導(dǎo)管。傳統(tǒng)的固定方法采用3M大敷貼對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行U形固定，再用膠布進(jìn)行固定。查閱相關(guān)文獻(xiàn)國(guó)外非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation, UEX)的發(fā)生率在10%左右，范圍在2.8%～20.6%；國(guó)內(nèi)UEX的發(fā)生率在3.6%～15.5%。我科對(duì)固定方法進(jìn)行改進(jìn)后UEX的發(fā)生率為零。

中心靜脈置管在胸腔積液引流中應(yīng)用廣泛，如何有效的防止并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者進(jìn)行置管后規(guī)范的健康教育尤為重要，包括發(fā)放健康健育手冊(cè)，觀看視頻等方式教會(huì)患者基本自我護(hù)理及防風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)可有效地防止導(dǎo)管脫出及堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)，所有操作做到同質(zhì)化，能有效的防止導(dǎo)管感染的發(fā)生。

隨著醫(yī)療技術(shù)的快迅發(fā)展，實(shí)踐證明科學(xué)有效的臨床護(hù)理干預(yù)，能夠有效的降低中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，提高患者對(duì)臨床護(hù)理工作的滿意度，節(jié)約治療費(fèi)用，上所述護(hù)理措施在臨床上有一定的推廣價(jià)值。