王 蘋 周澤云

經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)(bronchoscopic lung volume reduction, BLVR)是根據(jù)肺減容的原理，通過支氣管鏡將單向活瓣置入到靶支氣管內(nèi)，使靶區(qū)的氣體出多進(jìn)少，以最終達(dá)到靶區(qū)肺不張或體積顯著縮小的減容效果，從而減輕對(duì)相對(duì)正常肺區(qū)的壓迫、使低平的膈肌部分恢復(fù)型態(tài)、增加收縮力。BLVR對(duì)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)晚期患者是一種比較安全簡(jiǎn)便成熟的手術(shù)方式，而且創(chuàng)傷小，可以有效改善患者肺功能及臨床癥狀[1-2]?，F(xiàn)將我院3例行單向活瓣肺減容術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院2015年4月至2017年7月收治3例重度COPD患者，均為男性，年齡54～61歲，吸煙指數(shù)30～40包年，體重指數(shù)18.59～20.43 kg/m2，術(shù)前反復(fù)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后呼吸困難5年以上，經(jīng)內(nèi)科治療緩解不明顯。胸部CT提示存在肺大皰，完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn)后，符合肺減容術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，于我院行經(jīng)支氣管單向活瓣肺減容術(shù)，3例患者具體臨床資料，見表1。

二、入組篩選

適應(yīng)證選擇對(duì)經(jīng)支氣管鏡單向活瓣肺減容術(shù)最終療效的影響至關(guān)重要[3-5]，因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)體格檢查：①選擇具有高度異質(zhì)性肺氣腫患者；②年齡40～75 歲,戒煙6個(gè)月以上；③經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療病情穩(wěn)定期>1個(gè)月，一般情況較好；④肺功能檢查提示：(吸入支氣管舒張劑后)第1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)15%～45%，肺總量占預(yù)計(jì)值百分比(TLC%pred)>100%，殘氣量占預(yù)計(jì)值百分比(RV%pred)>150%；⑤血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓(PaO2)>45 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<55 mmHg；⑥運(yùn)動(dòng)試驗(yàn): 6 min步行距離≥140 m；⑦胸部高分辨CT提示病變肺氣腫呈非均質(zhì)性，且葉間裂完整。

表1 慢性阻塞性肺疾病患者一般臨床資料

注：aFEV1%pred：第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比；RV：殘氣量；TLC：肺總量；EBV：?jiǎn)蜗蚧畎?；mMRC：改良呼吸困難指數(shù)

三、護(hù)理方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備: 術(shù)前按常規(guī)支氣管鏡檢查完善相關(guān)血常規(guī)、凝血、乙肝、梅毒、HIV、心電圖等檢查，測(cè)量生命體征，做好術(shù)前評(píng)估；術(shù)前向患者及家屬講解BLVR的手術(shù)必要性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做好心理護(hù)理，減少緊張恐懼心理；入組患者均簽署經(jīng)支氣管鏡單向活瓣肺減容術(shù)同意書。

2. ?？茰?zhǔn)備

(1)器械準(zhǔn)備：日本富士能EPX-2500主機(jī)及光源一臺(tái)，EB-270T電子支氣管鏡常規(guī)消毒，chartis評(píng)估系統(tǒng)一臺(tái)，選擇合適型號(hào)的一次性支氣管內(nèi)活瓣及配套的支氣管內(nèi)活瓣裝載系統(tǒng)，心電監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)，常規(guī)準(zhǔn)備利多卡因，注射器，液體石蠟油，無菌紗布，負(fù)壓吸引器，準(zhǔn)備好急救藥品，喉罩，簡(jiǎn)易呼吸器，必要時(shí)備呼吸機(jī)，做好急救準(zhǔn)備。

(2)患者準(zhǔn)備：3例患者均采用靜脈無痛麻醉，術(shù)前禁食8～12 h，禁水4～6 h，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，減少支氣管分泌物，咽喉部采用利多卡因5 ml霧化吸入局部麻醉；采用方便轉(zhuǎn)運(yùn)移動(dòng)的操作臺(tái)，采用仰臥位，頭頸伸直、后仰，建立靜脈通路，正確連接心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。

3. 術(shù)中護(hù)理及配合： 術(shù)前再次與患者溝通，囑患者正常呼吸，無痛放松，予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、氧飽和度變化?；颊邿o痛麻醉后，支氣管鏡經(jīng)鼻、咽喉、聲門進(jìn)入氣道，予2%利多卡因霧狀噴灑黏膜麻醉后，依次觀察氣管、支氣管以及靶支氣管，對(duì)靶支氣管分支情況進(jìn)行評(píng)估，使用chartis系統(tǒng)評(píng)估肺葉間有無旁路通氣，確認(rèn)CV(Collateral Ventilation旁路通氣)為陰性后，先將支氣管鏡鉗道遞送至支氣管開口，然后測(cè)量靶支氣管的直徑以選擇合適大小的活瓣，將選擇好的活瓣經(jīng)支氣管鏡鉗道輸送到目標(biāo)支氣管，確認(rèn)好合適的位置后釋放活瓣，置入后檢查活瓣位置及功能，退出支氣管鏡。

4. 術(shù)后護(hù)理

(1)無痛麻醉術(shù)后護(hù)理：術(shù)后患者送入留觀區(qū)域繼續(xù)護(hù)理，并密切觀察生命征，取平臥位、頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，防止誤吸或舌根后墜導(dǎo)致窒息。待患者蘇醒后護(hù)送回病房，需禁食水6 h，仍建議上述體位休息，意識(shí)完全清醒后可取半臥位。

(2)生命征觀察：術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)仍有誤吸、舌根后墜窒息等風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后肺內(nèi)通氣/血流改變導(dǎo)致的生命征波動(dòng)，因此必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)變化，密切觀察口唇顏色，呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧(2～3 L/min)，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量。

(3)呼吸功能鍛煉: 臥床休息后逐漸下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者根據(jù)耐受情況循序漸進(jìn)恢復(fù)性功能鍛煉，避免因劇烈活動(dòng)出現(xiàn)不適。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼氣呼吸功能訓(xùn)練，以改善通氣，促進(jìn)氣道分泌排出，避免墜積性肺炎，并增加活動(dòng)耐力。具體方法包括：①腹式呼吸訓(xùn)練：每分鐘呼吸7～8次，每次10～20 min，每天2次；②縮唇呼氣用鼻吸氣口呼氣，吸氣時(shí)口唇縮攏似口哨狀，然后慢慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，吸呼時(shí)間比為1︰2或1︰3，盡量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，每天3次，每次20 min。

5. 并發(fā)癥的護(hù)理： BLVR是一個(gè)相對(duì)安全的微創(chuàng)手術(shù)，引起嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低[6]，常見并發(fā)癥：①咯血：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)易發(fā)生咯血，咯血的主要原因是肉芽組織滲血，但不排除合并感染后合并出血可能。因此應(yīng)注意觀察咯血的顏色、量，及有無分泌物夾雜。少量咯血臥床休息，不需特殊處理，出血較多時(shí)遵醫(yī)囑予止血藥，如有膿性分泌物、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)，可以行支氣管鏡檢查，視鏡下情況處理，必要時(shí)取出活瓣; ②氣胸：密切觀察患者有無突發(fā)呼吸困難表現(xiàn)，術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)咳，避免劇烈咳嗽導(dǎo)致氣胸。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化食物，保持大便通暢，必要時(shí)使用通便藥物以避免用力大便。術(shù)后第1天和第2天常規(guī)胸片檢查，以觀察肺大皰變化、有無氣胸; ③阻塞性肺炎：術(shù)前30 min、術(shù)后5 d內(nèi)予抗生素靜脈輸入預(yù)防感染，并鼓勵(lì)患者呼吸鍛煉、咳嗽以促進(jìn)痰液排除，并保持呼吸道通暢。同時(shí)觀察痰液性質(zhì)、并記錄痰量。痰液不易咳出時(shí)予霧化吸入濕化氣道稀釋痰液，結(jié)合拍背及體位引流，鼓勵(lì)無臨床禁忌患者多飲水; ④其它：如出現(xiàn)活瓣移位、放置位置不當(dāng)情況，應(yīng)及時(shí)取出活瓣。我科曾有1例患者術(shù)后1年復(fù)查支氣管鏡，活瓣變形扭曲，肉芽腫形成，經(jīng)異物鉗取出活瓣，局部冷凍治療2次后再次置入活瓣，操作順利，術(shù)后喘累較前減輕，無特殊不適。

6. 出院及復(fù)診指導(dǎo)： 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確使用藥物，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情變化，防止受涼；家庭氧療：向患者及家屬講解用氧安全，指導(dǎo)正確用氧，流量1～2 L/min，每天吸氧15 h以上；術(shù)后1個(gè)月避免過度體力勞動(dòng)；術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)診行支氣管鏡檢查及肺功能檢測(cè)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT。

討論

重度COPD患者因肺功能嚴(yán)重受損，生活質(zhì)量極差，并給家庭、社會(huì)帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-7]。經(jīng)支氣管鏡單向活瓣肺減容術(shù)治療展，能夠一定程度的改善患者的肺功能，增加其運(yùn)動(dòng)耐量，顯著提高生活質(zhì)量，減輕負(fù)擔(dān)。但該手術(shù)適用患者范圍窄、費(fèi)用昂貴及篩選嚴(yán)格等原因，目前國(guó)內(nèi)開展單位較少，相關(guān)護(hù)理知識(shí)比較缺乏。

術(shù)前應(yīng)按照上述條件嚴(yán)格篩選評(píng)估患者，鑒于此項(xiàng)治療存在術(shù)后感染、氣胸等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8-11]，術(shù)前溝通尤為重要。除醫(yī)師常規(guī)與患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)溝通之外，護(hù)理人員也應(yīng)做好患者及家屬的心理護(hù)理，減少患者緊張恐懼心理，同時(shí)也能預(yù)防在上述并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，患方家屬能有一定心理準(zhǔn)備，配合治療。

由于患者基礎(chǔ)肺功能差，術(shù)中采用靜脈無痛麻醉可能增加二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)，隨時(shí)需用機(jī)械通氣。因此要求護(hù)理人員除在術(shù)前常規(guī)循環(huán)通道建立外，對(duì)呼吸機(jī)的使用必需熟練。同時(shí)肌注阿托品以減少支氣管分泌物使醫(yī)師便于操作，也有利于避免因痰潴留導(dǎo)致的呼吸衰竭。

術(shù)后短期內(nèi)患者意識(shí)仍未清醒，除密切觀察生命征外，有資料報(bào)道體位擺放采用取平臥位、頭偏向一側(cè)或側(cè)臥能防止誤吸和窒息[12-13]，但我們通過觀察發(fā)現(xiàn)與平臥位并偏頭相比，側(cè)臥位可使患者通氣更佳。本組首例患者術(shù)后平臥位復(fù)蘇時(shí)需無創(chuàng)呼吸機(jī)過渡，后二例患者采用側(cè)臥位后僅對(duì)口咽部常規(guī)吸痰也無需機(jī)械通氣。

3例患者術(shù)后及遠(yuǎn)期隨訪均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。有資料顯示，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)易發(fā)生咯血其主要原因是肉芽組織滲血[14-15]，大部分這種性質(zhì)的出血量少，僅需臥床休息，本組1例患者術(shù)后有痰中帶血2 d，未作特殊處理自行停止。術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是氣胸，約占總數(shù)的1.5%左右，可能與術(shù)后肉芽增生出現(xiàn)逆向活瓣或肺大泡萎縮時(shí)臨近肺組織撕裂破口相關(guān)[16-18]。因此，可按照以往肺氣腫患者護(hù)理常規(guī)基礎(chǔ)上更要注意保持大便通暢，可按醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)口服乳果糖等輕瀉藥物。如仍出現(xiàn)便秘，則盡早給予清潔灌腸，避免用力大便。