陳明亮 谷成毅 徐留海 周游

三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院骨科（宜昌 443001）

踝關(guān)節(jié)扭傷是一種常見的運(yùn)動(dòng)性損傷，其中77%為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，在外側(cè)副韌帶損傷中有73%為距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）斷裂或撕裂。大部分踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者通過保守治療可以獲得較滿意的療效，仍有20%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。目前對(duì)該疾病的診治和療效仍存在爭(zhēng)議[1]。本文將從踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷、治療和研究進(jìn)展等方面作一綜述。

1 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷診斷

了解踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)病機(jī)制，對(duì)于踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷、治療和預(yù)防具有重要意義。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常是機(jī)械性不穩(wěn)或功能性不穩(wěn)，或者兩者兼有，機(jī)械不穩(wěn)定可能發(fā)生在某些解剖結(jié)構(gòu)受損之后，如韌帶撕裂、滑膜刺激、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)改變或退行性病變。功能性不穩(wěn)定是指由于本體感受性和神經(jīng)肌肉功能缺陷這兩個(gè)因素的作用，造成踝關(guān)節(jié)反復(fù)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)不穩(wěn)的感覺[2]，功能性不穩(wěn)需要強(qiáng)調(diào)客觀檢查無韌帶松弛。

常用的體格檢查方法包括前抽屜試驗(yàn)[3]、距骨傾斜試驗(yàn)[4]以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查。醫(yī)師應(yīng)該同時(shí)檢查患者踝關(guān)節(jié)有無腫脹及淤青，并觸診腓骨，排除腓骨骨折，還要檢查踝關(guān)節(jié)周圍所有解剖結(jié)構(gòu)，排除諸如踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷、距下關(guān)節(jié)損傷，副舟骨、距后三角骨損傷等。

除了重要的體格檢查，還有影像學(xué)檢查。常用的影像學(xué)檢查有應(yīng)力位下X線片、磁共振檢查和超聲檢查[5]。前抽屜應(yīng)力位下距骨前移大于5 mm或與健側(cè)相比大于3 mm考慮存在韌帶損傷，距骨傾斜應(yīng)力下傾斜角大于15°或與健側(cè)相比大于3°。在磁共振中如果存在韌帶不顯影，韌帶內(nèi)信號(hào)增強(qiáng)，出現(xiàn)波浪形不規(guī)則的韌帶輪廓擇考慮存在韌帶損傷。在超聲檢查中，中立位與跖屈位距腓前韌帶長(zhǎng)度比值大于1.2則考慮存在韌帶損傷。

對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生，通過詳細(xì)的體格檢查即能對(duì)患者病情作出初步診斷，但對(duì)于更多的臨床醫(yī)師，則需要影像學(xué)檢查來輔助診斷，結(jié)合臨床體格檢查及影像學(xué)資料對(duì)患者情況進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和分度，這樣臨床醫(yī)生才能從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診療水平。

2 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷分級(jí)

Dias等[6]在踝關(guān)節(jié)解剖的基礎(chǔ)上，將踝關(guān)節(jié)扭傷后韌帶損傷分為4級(jí)，其中Ⅰ級(jí)為單獨(dú)的跟腓韌帶（CFL）的部分撕裂；Ⅱ級(jí)為距腓前韌帶（ATFL）撕裂；Ⅲ級(jí)為距腓前韌帶撕裂，跟腓韌帶或距腓后韌帶（PTFL）部分撕裂；Ⅳ級(jí)為外側(cè)所有韌帶均撕裂，以及內(nèi)側(cè)三角韌帶部分撕裂。Rijke等[7]將踝關(guān)節(jié)扭傷分為3度，其中Ⅰ度損傷為距腓前韌帶部分或完全撕裂，二度損傷為距腓前韌帶和跟腓韌帶部分或完全撕裂，三度損傷為3條韌帶部分或完全撕裂。Malliaropoulos等[8]基于患者踝關(guān)節(jié)軟組織腫脹、淤青情況，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及患者能否負(fù)重，將踝關(guān)節(jié)扭傷分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)為距腓前韌帶拉傷與韌帶纖維撕裂，但沒有明顯的韌帶撕裂，踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度無受限或輕度受限。Ⅱ級(jí)為外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，距腓前韌帶撕裂和跟腓韌帶部分撕裂，踝關(guān)節(jié)腫脹及存在淤青，活動(dòng)度存在受限。Ⅲ級(jí)為距腓前韌帶和跟腓韌帶完全撕裂和（或）距腓后韌帶部分撕裂。Morvan等[9]根據(jù)ATFL在MRI中T2加權(quán)像的影像學(xué)表現(xiàn)，將損傷分為4類：（1）ATFL缺如；（2）變薄的ATFL（厚度＜1 mm）；（3）ATFL厚度正常（1～3.2 mm），但韌帶走行迂曲，不規(guī)則或呈波浪狀；（4）增厚的ATFL（厚度＞3.2 mm），伴隨或不伴隨信號(hào)增強(qiáng)。本文作者認(rèn)為（1）、（2）類進(jìn)行重建手術(shù)更合適；（3）、（4）類進(jìn)行修復(fù)手術(shù)更合適。

對(duì)于以上幾種分類方法，作者認(rèn)為Malliaropoulos等介紹的標(biāo)準(zhǔn)更為實(shí)用，其不僅是根據(jù)韌帶損傷的程度，同時(shí)還加入了踝關(guān)節(jié)軟組織情況和踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。Malliaropoulos這種分型方法雖然同樣是將損傷分為輕、中、重三級(jí)，但是描述更加詳細(xì)，診斷起來更加準(zhǔn)確，也更加具有指導(dǎo)意義。

單純的臨床分類受主觀因素影響，例如在踝關(guān)節(jié)扭傷急性期，許多體征及表現(xiàn)存在假陽性可能，以及患者受傷后第一時(shí)間就醫(yī)，許多癥狀還未表現(xiàn)出來，這些因素都會(huì)影響臨床醫(yī)師的判斷，結(jié)果導(dǎo)致臨床醫(yī)師不能為患者制定準(zhǔn)確的治療方案。臨床醫(yī)師需要通過影像學(xué)檢查，如應(yīng)力位X線片、踝關(guān)節(jié)MRI等綜合判斷后作出更準(zhǔn)確的診斷，雖然MRI具有85.7%的敏感性及100%的特異性[10，11]，但僅憑影像學(xué)檢查并不能準(zhǔn)確診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷程度。需要結(jié)合相關(guān)的體格檢查，如前抽屜試驗(yàn)、距骨傾斜試驗(yàn)。只有體格檢查結(jié)合影像學(xué)檢查才可以準(zhǔn)確有效地診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的嚴(yán)重程度。

3 外側(cè)副韌帶損傷的治療

臨床上對(duì)于踝關(guān)節(jié)扭傷患者的治療手段分為保守治療和手術(shù)治療，雖然80%的踝關(guān)節(jié)扭傷患者的功能可以在保守治療后得到改善[12]，但仍有高達(dá)20%的患者繼續(xù)有癥狀[15]。

3.1 保守治療

根據(jù)Malliaropoulos等[8]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)損傷為Ⅰ級(jí)（輕度）或Ⅱ級(jí)（中度）時(shí)，常規(guī)采用POLICE原則對(duì)患者進(jìn)行早期處理，再通過后期的踝關(guān)節(jié)韌帶訓(xùn)練，增加踝關(guān)節(jié)肌群力量，加強(qiáng)本體感覺訓(xùn)練[13]。這樣可以有效恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少踝關(guān)節(jié)再次扭傷，避免發(fā)生慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（CAI）。對(duì)于Ⅲ級(jí)（重度）韌帶損傷的患者，可以考慮石膏固定、功能康復(fù)等保守治療，但對(duì)于運(yùn)動(dòng)要求高，需要迅速重返運(yùn)動(dòng)或者需要從事重體力勞動(dòng)的患者則需要考慮手術(shù)治療。最重要的是消除傷者的消極情緒，讓其能夠重新投入到生活及運(yùn)動(dòng)中。Knapik等[14]報(bào)道職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)扭傷后可通過短期的固定和遞進(jìn)式的保護(hù)下的負(fù)重訓(xùn)練得到良好的康復(fù)效果，運(yùn)動(dòng)員可在2～6周內(nèi)重返賽場(chǎng)。Hudson等[15]報(bào)道5例踝關(guān)節(jié)Ⅱ級(jí)扭傷患者參與Mulligan概念課程進(jìn)行保守治療，Mulligan概念課程主要是通過藥物減少患者的疼痛，并同時(shí)糾正錯(cuò)誤的鍛煉方式，達(dá)到快速康復(fù)的效果。

3.2 手術(shù)治療

當(dāng)患者在踝關(guān)節(jié)扭傷中發(fā)生嚴(yán)重的周圍組織結(jié)構(gòu)損傷以及保守治療無效逐漸發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（CAI）時(shí)則需要及時(shí)手術(shù)，手術(shù)的目的是修復(fù)松弛或撕裂甚至斷裂的韌帶，重建踝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性[16]，最大程度挽救患者的踝關(guān)節(jié)功能。Acevedo等[17]提出，當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)考慮手術(shù)：（1）慢性的反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷以及“打軟腿”（giving way）；（2）應(yīng)力位X線片為陽性或者前抽屜試驗(yàn)、距骨傾斜試驗(yàn)為陽性；（3）保守治療失敗的患者。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷常見的手術(shù)方式有解剖修復(fù)、非解剖重建、自體或異體移植物重建和幾種手術(shù)的綜合應(yīng)用，例如 Brostr?m 術(shù)式、Evans、Watson-Jones、Chrisman-Snook、Lee及改 良 術(shù) 式 ，Brostr?m-Evans-Gould術(shù)等[18-22]。手術(shù)入路也是多種多樣，有開放切口，也有在關(guān)節(jié)鏡輔助下完成手術(shù)的[23]。Brostr?m術(shù)式及其改良術(shù)式應(yīng)用最為廣泛，占所有踝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)手術(shù)的80%左右[24]。

Brostr?m術(shù)式是在1966年由Lennart Brostr?m提出的一種治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)方式，其經(jīng)典之處在于直接解剖修復(fù)距腓前韌帶和跟腓韌帶，不影響踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍[25]。Gould等[26]在Brostr?m術(shù)式的基礎(chǔ)上，通過改良，將伸肌支持帶加強(qiáng)縫合于腓骨骨膜上，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于可以同時(shí)增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Karlsson等[27]首先將腓骨的骨膜瓣分離1～2 mm，再在腓骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)開一個(gè)約4×4 mm的骨槽，用克氏針在腓骨上開孔，將韌帶組織縫合在骨槽內(nèi)，可以起到縮緊韌帶的效果，從而重新恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。其隨訪結(jié)果顯示術(shù)后優(yōu)良率為80%。全身韌帶松弛者、既往有手術(shù)史、病史長(zhǎng)的患者可能會(huì)存在療效不佳或術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在改良Brostr?m手術(shù)技巧中有一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容就是將伸肌支持帶加強(qiáng)縫合于腓骨骨膜瓣上。這是改良Brostr?m手術(shù)的精髓所在，目的是在直接解剖修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[28]。

解剖修復(fù)是指直接對(duì)受損韌帶進(jìn)行修復(fù)的一種手術(shù)方式，以Brostr?m術(shù)式及其改良術(shù)式最具代表性。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)有：手術(shù)方法簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便、不犧牲腓骨短肌腱，可恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)并保留距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度[17，29]。Dalmau-Pastor等[1]認(rèn)為伸肌下支持帶是一種腱膜組織，是小腿筋膜前緣的延伸，伸肌下支持帶在踝關(guān)節(jié)手術(shù)中常常被用來加強(qiáng)外側(cè)副韌帶，在臨床手術(shù)中取得了良好的效果[24]。但是對(duì)于伸肌下支持帶的解剖研究及相關(guān)報(bào)道十分匱乏。Dalmau-Pastor認(rèn)為伸肌下支持帶斜上外束的出現(xiàn)十分重要，這一組織對(duì)于加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶尤為重要。但是伸肌下支持帶斜上外束并不是恒定不變的，它的形態(tài)是有多種變異的。所以在臨床手術(shù)中，采用改良Brostr?m術(shù)式進(jìn)行外側(cè)副韌帶加強(qiáng)時(shí)，使用伸肌下支持帶斜上外束還是僅僅使用腓腸筋膜的延伸組織，存在爭(zhēng)議。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrǒm術(shù)式

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也得到了迅速發(fā)展，使全鏡下完成踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖修復(fù)成為可能[30-32]。錨釘為關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)提供了更多的支持[33]，Nagamoto等[34]報(bào)道帶線錨釘以90°的方向置入骨皮質(zhì)中，可以產(chǎn)生500 N以上的抗拔拉力，使用帶線錨釘作為內(nèi)固定材料是十分安全有效的。而謝秉局等[35]通過對(duì)錨釘線和普通的鋼絲力學(xué)特性進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，兩者強(qiáng)度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)所導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)一系列的病變，如滑膜增生、距骨軟骨損傷、骨贅形成、踝關(guān)節(jié)撞擊征等，傳統(tǒng)的開放術(shù)式難以達(dá)到這些病灶，踝關(guān)節(jié)鏡可以很好地解決這一問題。關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m術(shù)式逐漸成為研究熱點(diǎn)。傳統(tǒng)的改良Brostr?m術(shù)式需要3～5 cm切口，不少患者會(huì)在術(shù)后形成瘢痕或組織粘連，影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，最終影響手術(shù)效果[36]。但關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m術(shù)式僅有3個(gè)0.5～1.0 cm長(zhǎng)切口，手術(shù)操作都是通過關(guān)節(jié)鏡通道，對(duì)軟組織損傷程度小，早期報(bào)道的文獻(xiàn)顯示，關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m仍存在較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Corte-Real等[37]收集的28例患者中出現(xiàn)了9例并發(fā)癥，其中3例為切口延遲愈合，3例為腓淺神經(jīng)麻痹，2例疤痕處存在壓痛，1例深靜脈血栓形成。另外有4例患者錨釘位置較突出，但患者無明顯臨床癥狀。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高可能與患者手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、手術(shù)醫(yī)師對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)掌握不夠熟練等有關(guān)。

3.4 關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrǒm術(shù)式新進(jìn)展

關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)技術(shù)要求對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的相互聯(lián)系有很好的了解。Acevedo等[38]通過對(duì)尸體標(biāo)本的研究，明確了關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶術(shù)式中重要的解剖學(xué)關(guān)系。如腓骨遠(yuǎn)端、腓骨肌腱、腓淺神經(jīng)中間背側(cè)皮支、伸肌下支持帶。Acevedo等[17，38]通過對(duì)周圍軟組織的距離測(cè)量，確定了“手術(shù)安全區(qū)”。他認(rèn)為在術(shù)前繪制“手術(shù)安全區(qū)”是非常有必要的，這樣可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。Acevedo將這種手術(shù)方式定義為“ArthroBrostr?m”。

近年來，國外學(xué)者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)的報(bào)道，手術(shù)的技巧也日趨成熟和標(biāo)準(zhǔn)化。通過文獻(xiàn)作者的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者通過手術(shù)治療后，踝關(guān)節(jié)在功能評(píng)分和疼痛評(píng)分上都有了明顯改善（表1、表2）。表3中研究對(duì)象共484名，發(fā)生并發(fā)癥共55例，其中神經(jīng)損傷發(fā)生21例，神經(jīng)損傷占所有并發(fā)癥的38.2%。產(chǎn)生并發(fā)癥的原因可能是多因素的，包括關(guān)節(jié)鏡下視野有限，可能在“過線”的過程中會(huì)不慎將腓淺神經(jīng)或腓腸神經(jīng)包繞進(jìn)去，踝關(guān)節(jié)內(nèi)空間狹小，可能會(huì)在操作的過程中損傷血管及其他軟組織。但在Acevedo等[17]對(duì)外側(cè)副韌帶鄰近組織及關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)手術(shù)技巧進(jìn)行報(bào)道后，其制定的“手術(shù)安全區(qū)”使足踝外科醫(yī)師更加得心應(yīng)手，手術(shù)方式更加精確化和標(biāo)準(zhǔn)化。

表1 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶隨訪結(jié)果（一般資料）

表2 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶隨訪結(jié)果（功能評(píng)分與疼痛評(píng)分）

表3 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶術(shù)后并發(fā)癥情況表

與經(jīng)典的改良Brostr?m術(shù)式以及關(guān)節(jié)鏡輔助下改良Brostr?m術(shù)式相比，全關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，在開放改良Brostr?m手術(shù)開展的早期[44，51]，手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后會(huì)常規(guī)為患者打上短腿石膏，常規(guī)固定4～6周后開始負(fù)重，這樣雖然軟組織能夠得到充分的修復(fù)，但關(guān)節(jié)固定時(shí)間可能過長(zhǎng)，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度造成一定影響。早期關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m手術(shù)通常也是石膏固定約2周，4～6周后開始負(fù)重，但在近年來隨著內(nèi)固定材料及手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)后至負(fù)重的時(shí)間間隔越來越短。Cottom等[40]的做法是在平均20.2天（12～42天）后讓患者開始負(fù)重，Acevedo等[17]的策略是在2周后讓患者開始負(fù)重。Cottom等[50]的研究指出，患者可以在術(shù)后3天穿保護(hù)靴的情況下進(jìn)行負(fù)重。Brown等[52]的研究采用Meta分析，共納入4篇對(duì)照研究，其中一項(xiàng)結(jié)果就是對(duì)于短期AOFAS功能評(píng)分，關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)于開放組。從這些數(shù)據(jù)可以看出，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后康復(fù)更快。

3.5 關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrǒm術(shù)式的生物力學(xué)研究

改良Brostr?m術(shù)式的生物力學(xué)研究主要包括以下幾個(gè)方面：（1）對(duì)于韌帶修復(fù)的選擇，是單純的修復(fù)距腓前韌帶還是同時(shí)修復(fù)距腓前韌帶及跟腓韌帶[53]；（2）標(biāo)準(zhǔn)Brostr?m術(shù)式與改良Brostr?m術(shù)式對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)力學(xué)的影響[54，55]；（3）錨釘?shù)氖褂门c否以及錨釘使用的個(gè)數(shù)及排列方式[56-58]；（4）開放Brostr?m術(shù)式與關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m術(shù)式對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的生物力學(xué)比較[59，60]。

Lee等[53]使用8對(duì)新鮮冰凍的踝關(guān)節(jié)標(biāo)本，其中8例進(jìn)行單純的距腓前韌帶修復(fù)，另外8例附加修復(fù)跟腓韌帶，手術(shù)后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測(cè)試及前抽屜試驗(yàn)，兩組間結(jié)果差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究認(rèn)為距腓前韌帶修復(fù)合并伸肌下支持帶加強(qiáng)縫合可以提供與兩種韌帶（距腓前韌帶和跟腓韌帶）修復(fù)方法相同的初始穩(wěn)定性。

Wainright等[54]對(duì) 7名使用改良 Brostr?m-Gould術(shù)式修復(fù)外側(cè)副韌帶的患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，采用核磁共振成像和雙平面透視對(duì)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué)進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，在100%負(fù)重情況下距骨前移減少距離0.9±0.3 mm（P=0.018），在75%、100%負(fù)重情況下，距骨內(nèi)旋分別為2.6°±0.8°（P=0.019）、2.7°±0.8°（P=0.013），與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果表明改良的Brostr?m-Gould術(shù)式有效改善了踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者關(guān)節(jié)的異常運(yùn)動(dòng)。

Behrens等[55]對(duì)10例尸體標(biāo)本進(jìn)行傳統(tǒng)Brostr?m術(shù)式及改良Brostr?m-Gould術(shù)式研究，然后使用Teols踝關(guān)節(jié)應(yīng)力裝置（Telos ankle stress apparatus）對(duì)修復(fù)后的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)及距骨傾斜試驗(yàn)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Behrens等認(rèn)為傳統(tǒng)Brostr?m術(shù)式和改良Brostr?m-Gould術(shù)式在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性生物力學(xué)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。伸肌下支持帶加強(qiáng)縫合對(duì)增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用存在爭(zhēng)議。

Brown等[56]對(duì)10例尸體標(biāo)本進(jìn)行研究，分別使用2-0縫線及小直徑帶線錨釘（1.4 mm）進(jìn)行改良Brostr?m術(shù)式修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。將踝關(guān)節(jié)固定在力學(xué)儀器上，足跖屈20°，內(nèi)旋15°，對(duì)拉伸強(qiáng)度、極限扭矩等進(jìn)行測(cè)試。結(jié)果表明兩種材料在修復(fù)強(qiáng)度方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究者認(rèn)為手術(shù)的成敗不在于固定材料的選擇，而在于軟組織的愈合程度，小直徑帶線錨釘具有軟組織剝離少的優(yōu)點(diǎn)。

Cottom等[57]對(duì)36例尸體標(biāo)本采用不同的縫合方法進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶的修復(fù)，共分為3組，每組12例標(biāo)本，分別為單排雙錨釘、雙排4錨釘及雙排3錨釘。在韌帶的強(qiáng)度及極限拉伸強(qiáng)度方面，第1組和第3組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Giza等[58]同樣進(jìn)行了類似的生物力學(xué)研究，對(duì)10對(duì)20足在關(guān)節(jié)鏡下使用標(biāo)準(zhǔn)的Brostr?m術(shù)式及增強(qiáng)Brostr?m術(shù)式進(jìn)行外側(cè)副韌帶修復(fù)，同樣使用單排雙錨釘及雙排3錨釘方法，但結(jié)果為兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cottom[57]認(rèn)為自己的研究得到不同的結(jié)果是由于使用了1號(hào)不可吸收縫線，而Giza等使用的是0號(hào)縫線，自己使用了更高強(qiáng)度的縫線。

Drakos等[59]對(duì)開放與關(guān)節(jié)鏡改良Brostr?m術(shù)式修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶進(jìn)行了生物力學(xué)比較，其研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式在修復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lee等[60]也得出了類似的研究結(jié)果。但使用關(guān)節(jié)鏡能更便捷地處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，切口更小，擁有更好的關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)野，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間等。

4 總結(jié)

踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)病率高，如果不能得到妥善處理，會(huì)發(fā)展成為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，危害患者的心理、生理健康。因此，踝關(guān)節(jié)扭傷及慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)需要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。改良Brostr?m術(shù)式是修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的經(jīng)典術(shù)式，臨床應(yīng)用廣泛。關(guān)節(jié)鏡下改良Brostr?m術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的首選術(shù)式。需要根據(jù)患者的損傷程度和醫(yī)生的技術(shù)水平選擇合理的手術(shù)方式。