馬天維 張紅梅 莊曉惠 張兆美

[摘要]目的 探討復(fù)方黃柏液保留灌腸聯(lián)合美沙拉嗪口服在治療中度左半結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎（UC）中的臨床效果。方法 選取2012年12月～2016年5月在陽信縣人民醫(yī)院診斷治療的96例中度左半結(jié)腸型UC患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將其分為美沙拉嗪組、黃柏液組及聯(lián)合治療組，每組各32例，分別給予美沙拉嗪腸溶片口服、復(fù)方黃柏液保留灌腸、美沙拉嗪腸溶片口服聯(lián)合復(fù)方黃柏液保留灌腸治療，總療程為12周。比較三組患者的治療總有效率、改良Mayo評分、血清白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 治療12周后，聯(lián)合治療組患者的治療總有效率高于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組患者治療后的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平及改良Mayo評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合治療組患者治療后的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平及改良Mayo評分低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪半年，聯(lián)合治療組患者的復(fù)發(fā)率低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 復(fù)方黃柏液保留灌腸聯(lián)合美沙拉嗪口服可明顯提高中度左半結(jié)腸型UC患者臨床效果。

[關(guān)鍵詞]潰瘍性結(jié)腸炎;復(fù)方黃柏液;保留灌腸;美沙拉嗪

[中圖分類號] R574? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0176-04

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要累及結(jié)直腸黏膜層及黏膜下層，臨床主要表現(xiàn)為慢性腹瀉，伴有黏液膿血便、腹痛，且病情反復(fù)發(fā)作[1]。目前認為UC是在遺傳和社會環(huán)境的背景下，由于感染因素啟動了過度的免疫反應(yīng)機制，使炎癥因子瀑布式釋放，造成腸道黏膜和黏膜下層的損害[2]。近年來部分學(xué)者將中醫(yī)外治法和中醫(yī)辨證論治相結(jié)合，用于治療UC，獲得較為滿意的效果[3]。本研究選取在陽信縣人民醫(yī)院診斷治療的96例中度左半結(jié)腸型UC患者作為研究對象，旨在探討復(fù)方黃柏液保留灌腸聯(lián)合美沙拉嗪口服在治療中度左半結(jié)腸型UC中的臨床效果，為UC的治療探求新的方法與思路，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年12月～2016年5月在陽信縣人民醫(yī)院診斷治療的96例中度左半結(jié)腸型UC患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將其分為美沙拉嗪組、黃柏液組及聯(lián)合治療組，每組各32例。美沙拉嗪組中，男15例，女17例;平均年齡（41.62±10.58）歲;平均病程（4.31±1.76）年。黃柏液組中，男16例，女16例;平均年齡（39.54±9.15）歲;平均病程（4.19±1.18）年。聯(lián)合治療組中，男14例，女18例;平均年齡（40.23±11.06）年;平均病程（4.98±1.24）年。三組患者在性別構(gòu)成、平均年齡、平均病程等方面的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合2012年中華醫(yī)學(xué)會炎癥性腸病學(xué)組廣州會議制訂的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[4];②患者的病變范圍位于左半結(jié)腸，疾病程度為中度;③患者的心電圖、肝腎功等無明顯異常;④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心腦血管、造血系統(tǒng)和肝臟、腎臟等原發(fā)疾病者;②有結(jié)腸大出血、腸梗阻、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸等嚴(yán)重并發(fā)癥者;③合并其他感染性或非感染性結(jié)腸炎者;④準(zhǔn)備妊娠或處于妊娠期以及哺乳期婦女;⑤復(fù)方黃柏液及氨基水楊酸類藥物過敏者;⑥不能按照規(guī)定用藥，無法評估療效者。

1.2方法

患者治療前均行腸鏡檢查，對病情進行評估后，美沙拉嗪組給予美沙拉嗪腸溶片（葵花藥業(yè)集團佳木斯鹿靈制藥有限公司，規(guī)格：0.25 g/片，國藥準(zhǔn)字：H19980 148）1.0 g口服，每日4次;黃柏液組給予復(fù)方黃柏液（山東漢方制藥有限公司，規(guī)格：100 ml/瓶，國藥準(zhǔn)字：Z10950097）保留灌腸，100 ml/次，每日1次，2周后改為隔日1次，4周后改為每4日1次;聯(lián)合治療組給予美沙拉嗪腸溶片口服聯(lián)合復(fù)方黃柏液保留灌腸，用藥方法同美沙拉嗪組和黃柏液組。

灌腸方法：患者排空大便后，取左側(cè)臥位，抬高臀部20～25 cm，將復(fù)方黃柏液加溫至37.0～38.9℃，用18Fr一次性無菌導(dǎo)尿管連接一次性灌腸器，自肛門輕柔插入導(dǎo)尿管20 cm左右，灌腸速度為70～90滴/min。灌腸完畢后，每10分鐘更換1次體位，使藥物保留2 h以上。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者的治療總有效率、改良Mayo評分、血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）及超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP）水平及復(fù)發(fā)率。

臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①緩解，是指臨床癥狀完全消失，復(fù)查腸鏡見黏膜無活動性炎癥反應(yīng)或大致正常;②有效，是指臨床癥狀基本消失，復(fù)查腸鏡見黏膜輕度炎性反應(yīng);③無效，是指臨床癥狀無改善，復(fù)查腸鏡黏膜炎癥反應(yīng)未減輕?？傆行?（緩解+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。改良Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)，患者的輕、中、重度活動評分分別為3～5分、6～10分、11～12分。檢測用藥前后患者血清IL-6、IL-8、TNF-α及hs-CRP水平，IL-6、IL-8及TNF-α均采用酶聯(lián)免疫吸附法，hs-CRP采用放射免疫比濁法測定。治療結(jié)束后進行半年的隨訪，對患者臨床癥狀及腸鏡下黏膜變化進行評估，比較三組患者的復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者治療總有效率的比較

治療12周后，聯(lián)合治療組患者的治療總有效率高于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者治療前后改良Mayo評分的比較

三組患者治療前的改良Mayo評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者治療后的改良Mayo評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合治療組患者治療后的改良Mayo評分低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組患者治療前后血清TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-8水平的比較

三組患者治療前TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者治療后的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合治療組患者治療后的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4三組患者隨訪半年后復(fù)發(fā)率的比較

隨訪半年，美沙拉嗪組患者的復(fù)發(fā)率為15.63%（5/32），黃柏液組患者的復(fù)發(fā)率為28.12%（9/32），聯(lián)合治療組患者的復(fù)發(fā)率9.38%（3/32）。聯(lián)合治療組患者的復(fù)發(fā)率低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

UC目前主要通過氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑等藥物逐級加強的方式，控制疾病的急性發(fā)作、維持患者處于緩解期、減少疾病的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的產(chǎn)生[5]。有中醫(yī)學(xué)者認為[6-7]，UC的發(fā)病基礎(chǔ)是患者先天稟賦不足、后天脾胃功能障礙導(dǎo)致氣血壅滯，引起腸道黏膜、血脈網(wǎng)絡(luò)受損以及肝的疏泄功能失調(diào);而憂思煩怒、飲食不當(dāng)或外邪致熱、痰、濕邪滯困于腸道是其發(fā)病的主要因素。

以中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，以局部用藥與其他多種療法同時應(yīng)用進行綜合治療是UC診療發(fā)展的一大趨勢[8]。復(fù)方黃柏液為外用水劑，選用消瘀通脈、清熱解毒、祛腐生肌和消腫止痛的中藥研制而成，可以顯著改善局部微循環(huán)，促進新生肉芽組織增生、加速傷口愈合[9]。美沙拉嗪為5-氨基水楊酸類藥物，通過抑制結(jié)腸黏膜釋放白三烯，減少白介素等炎癥因子的分泌與釋放，減輕炎癥遞質(zhì)對腸道黏膜造成的損害，從而有效控制UC患者的癥狀[10]。臨床上在制定UC的個體化治療方案時，需要考慮到腸道炎癥的病變范圍[11]。結(jié)合入選患者病變累及腸段及UC嚴(yán)重程度，本研究選用最適合的復(fù)方黃柏液保留灌腸聯(lián)合美沙拉嗪口服方式給藥，研究結(jié)果提示，治療12周后，聯(lián)合治療組患者的治療總有效率高于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。目前已有部分研究者在體內(nèi)及體外實驗中證實了復(fù)方黃柏液在UC中的作用，這也為我們的實驗奠定了前期基礎(chǔ)[12]。本實驗更是前瞻性的將復(fù)方黃柏液應(yīng)用于UC的聯(lián)合治療，并取得了良好的效果。

采用保留灌腸的方法，能使藥物較長時間與病變部位直接接觸，一方面避免了胃和小腸消化液對藥物的影響，減少了對消化道的不良刺激，保證了局部藥物的高濃度;另一方面藥物通過結(jié)直腸下靜脈叢直接吸收，減少了肝臟的首過效應(yīng)，可以提高藥物的利用度。灌腸液溫度維持在37.0～38.9℃，可以促進腸壁的血液循環(huán)，清除炎性代謝產(chǎn)物，并且松弛腸道平滑肌，緩解腸道痙攣導(dǎo)致的腹痛。通過抬高臀部和變換體位可延長藥物與病變黏膜接觸時間并擴大接觸面積，使藥物更好的發(fā)揮作用。

細胞因子失衡是UC產(chǎn)生腸道非特異性炎癥反應(yīng)的核心環(huán)節(jié)，如促炎因子表達升高，而抑炎因子分泌不足[13]。本研究結(jié)果提示，三組患者治療前TNF-α、hs-CRP、IL-6、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者治療后的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合治療組患者治療后的血清hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。美沙拉嗪是通過抑制促炎因子分泌，阻止可產(chǎn)生炎癥遞質(zhì)的白細胞的放大效應(yīng)，從而發(fā)揮抗炎作用[14]。復(fù)方黃柏液直接作用于腸道，可增強UC患者腸道對內(nèi)源性促炎因子的免疫功能，減輕腸道黏膜局部炎癥反應(yīng)[15]。美沙拉嗪聯(lián)合復(fù)方黃柏液治療UC，可以調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)，同時促進細胞因子及炎癥介質(zhì)達到正常的平衡狀態(tài)，從而提高臨床治療效果。

在隨訪期間，聯(lián)合治療組患者的復(fù)發(fā)率低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這提示復(fù)方黃柏液聯(lián)合美沙拉嗪可能對UC的長期緩解有良好的效果，但由于隨訪時間僅為半年，且隨訪內(nèi)容僅限于臨床表現(xiàn)及腸鏡表現(xiàn)可能是遠遠不夠的，這也為將來的努力提供了方向。本研究結(jié)果還提示，三組患者治療前的改良Mayo評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者治療后的改良Mayo評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合治療組患者治療后的改良Mayo評分低于美沙拉嗪組及黃柏液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，針對中度左半結(jié)腸型UC患者，以美沙拉嗪作為基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合復(fù)方黃柏液保留灌腸的方法，可以明顯提高患者的療效，可在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-05-11? 本文編輯：孟慶卿）