張瑩瑩，楊潔*，肖國(guó)宏，夏承來(lái)，余波瀾

(1. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東省生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省普通高校生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510150；2. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院，佛山 528000)

輸卵管切除術(shù)是處理輸卵管積水常采取的手術(shù)方式。輸卵管血供與同側(cè)卵巢血供關(guān)系密切，由于輸卵管系膜緊貼于輸卵管，在行輸卵管切除術(shù)時(shí)有可能傷及輸卵管系膜內(nèi)子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)吻合成的動(dòng)脈弓，使卵巢的血流減少[1]，此為輸卵管切除術(shù)損傷卵巢血供的理論依據(jù)。但輸卵管切除術(shù)是否影響到卵巢功能，目前仍存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院682例輸卵管因素不孕癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能及控制性促排卵(COH)反應(yīng)性和妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床治療提供一定理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析 2014年 4 月至 2017 年 2 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的輸卵管因素不孕癥患者682例(共815個(gè)周期)的臨床資料?；颊吣挲g 20～35 歲，不孕年限 0.5～13 年。根據(jù)COH治療前是否進(jìn)行過(guò)輸卵管切除手術(shù)將患者分為3組：雙側(cè)切除組(雙側(cè)輸卵管因積水行手術(shù)切除，77例患者共98個(gè)周期)，單側(cè)切除組(單側(cè)輸卵管切除、對(duì)側(cè)輸卵管阻塞，187例患者共220個(gè)周期)，雙側(cè)阻塞組(雙側(cè)輸卵管均因積水阻塞，無(wú)手術(shù)史，418例患者共497個(gè)周期)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在接受助孕治療前經(jīng)輸卵管造影或腹腔鏡手術(shù)確診為輸卵管因素不孕癥；(2)年齡≤35歲；(3)月經(jīng)周期較規(guī)律；(4)無(wú)子宮畸形，無(wú)卵巢、子宮疾病史及手術(shù)史；(5)無(wú)全身性疾病及內(nèi)分泌疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有盆腔內(nèi)膜炎、盆腔結(jié)核及惡性腫瘤等病史；(2)男方有嚴(yán)重少弱畸精子癥及無(wú)精子癥；(3)有遺傳性及家族性疾病史；(4)夫妻任意一方染色體異常；(5)夫妻任意一方傳染病檢查為陽(yáng)性。

二、研究方法

1.COH：3組患者均采用本中心常規(guī)的黃體中期注射短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)長(zhǎng)方案，確定垂體達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予促性腺激素(Gn)促排，當(dāng)有3個(gè)或以上卵泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)，當(dāng)晚注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機(jī)，36 h后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。

2.IVF-ET：IVF-ET及黃體支持均按本中心常規(guī)進(jìn)行。所有患者于取卵后第3天移植≤2枚優(yōu)質(zhì)胚胎。胚胎移植后第14天血β-HCG>10 U/L診斷為生化妊娠，第35天行超聲檢查見(jiàn)到孕囊診斷為臨床妊娠。

3.隨訪項(xiàng)目及指標(biāo)計(jì)算方法：卵巢功能評(píng)估指標(biāo)：基礎(chǔ)卵泡刺激素/基礎(chǔ)黃體生成素(bFSH/bLH)、基礎(chǔ)雌二醇(bE2)、竇卵泡數(shù)(AFC)及抗苗勒管激素(AMH)。隨訪指標(biāo)：臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率。胚胎利用率=可利用胚胎數(shù)/2PN受精卵數(shù)×100%，優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN受精卵數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%，流產(chǎn)率=流產(chǎn)數(shù)/患者例數(shù)×100%，活產(chǎn)率=活產(chǎn)數(shù)/周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、3組患者一般資料及卵巢儲(chǔ)備功能的比較

3組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、bE2值和bFSH/bLH值比較均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；雙側(cè)阻塞組的AMH顯著高于雙側(cè)切除組，AFC顯著高于雙側(cè)切除組和單側(cè)切除組(P均<0.05)(表1)。

二、3組患者促排卵情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

單側(cè)切除組和雙側(cè)阻塞組的可利用胚胎率和優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著高于雙側(cè)切除組(P<0.05)。3組的Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日E2值、移植日子宮內(nèi)膜厚度和獲卵數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、3組患者IVF-ET妊娠結(jié)局的比較

雙側(cè)切除組的流產(chǎn)率顯著高于單側(cè)切除組和雙側(cè)阻塞組(P<0.05)；3組患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 三組患者一般資料及卵巢儲(chǔ)備功能比較(-±s)

注：與雙側(cè)切除組比較，*P<0.05；與單側(cè)切除組比較，#P<0.05

表2 三組患者促排卵情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[(-±s)，%]

注：與雙側(cè)切除組比較，*P<0.05

表3 三組患者IVF-ET妊娠結(jié)局比較(%)

注：與雙側(cè)切除組比較，*P<0.05

討 論

女性不孕癥發(fā)病率逐年上升，在多種女性不孕的發(fā)病因素中，輸卵管性因素占25%～35%[2]，其中輸卵管積水是引起輸卵管性不孕的一個(gè)常見(jiàn)因素，占10%～30%[3]。嚴(yán)重的輸卵管積水影響卵巢的血供[4]、增加采卵的難度，降低IVF-ET的著床率、臨床妊娠率，并對(duì)輔助生殖結(jié)局造成不良影響[5]，導(dǎo)致早期流產(chǎn)率升高[6]。因此，目前臨床上常在IVF-ET術(shù)前，對(duì)輸卵管積水進(jìn)行處理，使患者受益[7]。

處理積水的方法有輸卵管切除、穿刺抽吸、造口、結(jié)扎、栓塞等，輸卵管穿刺抽吸和造口術(shù)可在短期內(nèi)減少積水，但術(shù)后常復(fù)發(fā)[8]。目前輸卵管切除術(shù)是常用的手術(shù)方法[9]，但輸卵管切除術(shù)是否影響到卵巢功能，目前仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為：盆腔手術(shù)會(huì)影響卵巢功能，導(dǎo)致臨床妊娠率降低[10]，而輸卵管切除術(shù)能夠影響到卵巢反應(yīng)性和妊娠結(jié)局，術(shù)后會(huì)降低卵巢反應(yīng)性[11-12]。McComb 等[13]對(duì)實(shí)驗(yàn)兔的研究發(fā)現(xiàn)，切斷卵巢和輸卵管傘端的血管吻合支會(huì)影響卵巢排卵數(shù)，試驗(yàn)側(cè)卵巢排卵數(shù)顯著少于對(duì)側(cè)。但Fouda等[14]通過(guò)比較輸卵管積水患者超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸與輸卵管切除術(shù)后IVF-ET周期中的各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)二者無(wú)顯著差異。Behnamfar等[15]、Tehranian等[16]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡切除輸卵管不影響卵巢功能，也不明顯降低術(shù)側(cè)卵巢反應(yīng)性。

目前，大量研究已達(dá)成共識(shí)，將AMH、bFSH、bFSH/bLH、bE2水平、AFC作為卵巢儲(chǔ)備功能和IVF-ET過(guò)程中卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)指標(biāo)[17]。bFSH/bLH>2、AFC<3提示卵巢功能下降[18-19]；AMH隨女性年齡的增長(zhǎng)而下降，當(dāng)AMH<0.06時(shí)，患者的妊娠率幾乎為零。

本研究結(jié)果顯示，3組的Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日E2值、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、臨床妊娠率和活產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。意味著輸卵管切除術(shù)對(duì)患者卵巢COH反應(yīng)性尚未造成嚴(yán)重不良影響，可能與術(shù)者的手術(shù)操作技巧、保護(hù)意識(shí)及卵巢代償功能有關(guān)。雙側(cè)切除組的AMH和AFC明顯低于其它兩組，雖然3組bFSH/bLH無(wú)明顯差異，但雙側(cè)切除組的比值要高于其它兩組，提示雙側(cè)切除組的卵巢功能較其它兩組差。而且雙側(cè)切除組的可利用胚胎率和優(yōu)質(zhì)胚胎率都比其它兩組低，流產(chǎn)率比其它兩組高。因此，我們認(rèn)為輸卵管切除術(shù)尤其是雙側(cè)切除術(shù)會(huì)對(duì)卵巢功能產(chǎn)生潛在影響，影響竇卵泡數(shù)和胚胎的質(zhì)量。雖暫時(shí)尚未對(duì)卵巢反應(yīng)性造成嚴(yán)重不良影響，不會(huì)影響單次臨床妊娠率，但胚胎質(zhì)量的下降可能會(huì)導(dǎo)致可移植胚胎數(shù)和冷凍胚胎數(shù)減少，并增加流產(chǎn)率，最終降低累計(jì)妊娠率。這些可能是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程難免損傷到了卵巢血供所導(dǎo)致。

Bangsgaard等[20]對(duì)273例首次異位妊娠行輸卵管切除術(shù)或開(kāi)口術(shù)并有生育要求的患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，在保留生育能力方面開(kāi)口術(shù)優(yōu)于切除術(shù)，保守性手術(shù)并不增加重復(fù)異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上若輸卵管積水患者要求保留生育功能，應(yīng)盡量行保守性手術(shù)(如穿刺抽出積水或腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎)，即可避免積水返流宮腔影響著床，又可防止輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能產(chǎn)生不利影響。若確為病情需要，須在IVF-ET前行輸卵管切除術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量多保留輸卵管系膜，注意手術(shù)操作技巧，減少輸卵管血管的損傷。尤其是對(duì)側(cè)輸卵管已經(jīng)手術(shù)切除或?qū)?cè)卵巢損傷或缺如時(shí)，需考慮輸卵管切除可能對(duì)同側(cè)卵巢功能的影響，再結(jié)合病情選擇適宜的手術(shù)方式，以免影響將來(lái)的生育能力。

綜上所述，輸卵管切除術(shù)尚未對(duì)COH卵巢反應(yīng)性造成嚴(yán)重影響，但可能會(huì)降低卵巢功能及胚胎質(zhì)量，增加流產(chǎn)率。因此，建議輸卵管性不孕癥患者在行IVF-ET治療前，應(yīng)盡量選擇保守性手術(shù)或先取卵后行輸卵管切除術(shù)，以減少對(duì)卵巢功能及胚胎質(zhì)量的影響。