黎淑貞，陳希曦，廖勇彬，郭江華，黎平

(廣東省江門市中心醫(yī)院生殖中心，江門 529030)

隨著人類生存環(huán)境及生活方式和行為的變化，育齡夫婦不孕不育的比例日益增多，據國內外的數據統(tǒng)計，不孕不育夫婦人數占育齡夫婦的15%[1]。目前，宮腔內人工授精(IUI)作為輔助生育的一線治療，每周期妊娠率約為10%～20%。對于不孕不育患者，妊娠成功的主要因素包括子宮內膜容受性、優(yōu)質胚胎和胚胎-子宮內膜對話，對于≤35歲的不孕夫婦，約三分之二的助孕治療失敗歸咎于子宮內膜容受性受損。早有研究表明，人絨毛膜促性腺激素(HCG)是胚胎植入過程中極為重要的分子信號，作為人類最早期胚胎源性的信號之一，其在胚胎植入前已開始分泌[2-4]。Mansour等[5]根據體外受精-胚胎移植(IVF-ET)前宮腔灌注HCG的劑量不同分為4組，分別是空白對照組、100 U組、200 U組和500 U組，結果提示500 U組的胚胎種植率和妊娠率顯著高于對照組。Licht等[6]報道了IVF-ET前宮腔內灌注HCG 500 U/ml，能夠引起子宮內膜中生長因子的改變：白血病抑制因子、血管內皮生長因子、基質金屬蛋白酶9的含量顯著增加，子宮內膜中胰島素樣生長因子結合蛋白1和巨噬細胞集落刺激因子的含量顯著下降，從而引發(fā)其下游效應，有助于臨床妊娠。因此，本研究采用前瞻性隊列研究的方法，觀察在人工授精前24～36 h行宮腔內灌注HCG能否提高IUI的臨床妊娠率。

一、資料與方法

1.研究對象及分組：收集2017年4月至2018年6月在本生殖中心第1次接受IUI治療的女性患者169例為研究對象，其中原發(fā)性不孕患者121名，繼發(fā)性不孕患者48名。納入標準：(1)因不明原因不孕或男方輕度少弱畸形精子癥行IUI；(2)女方年齡≤35歲的患者；(3)女方月經周期規(guī)律；(4)輸卵管造影檢查示雙側輸卵管通暢；(5)近3個月未使用激素類藥物。排除標準：(1)染色體異常；(2)子宮畸形、疤痕子宮、子宮內膜息肉、子宮內膜<8 mm；(3)生殖道感染。本研究的開展經我院醫(yī)學倫理委員會審批同意，所有患者均充分知情同意并簽署知情同意書。

采用隨機數字表法將研究對象分為2組：HCG灌注組85例：行促排卵治療，排卵期行IUI；在IUI術前24～36 h灌注HCG 500 U。對照組84例：行促排卵治療，排卵期行常規(guī)IUI。

2.研究方法：HCG灌注組：從月經周期第3～5 d開始肌肉注射人絕經期促性腺激素(HMG，樂寶得，珠海麗珠制藥)，根據卵泡發(fā)育情況調整HMG用量。當優(yōu)勢卵泡≥18 mm或者血/尿中測出LH峰時，肌肉注射HCG(珠海麗珠制藥)8 000 U，同時進行HCG 500 U子宮腔內灌注。24～36 h內進行IUI。IUI后14 d后測血HCG判定是否妊娠。對照組：HMG促排卵后行IUI(促排卵方法同HCG灌注組)，不行HCG灌注[7-8]，余流程同上述。比較兩組的臨床妊娠率、流產率和異位妊娠率。

HCG灌注于IUI術前24～36 h內進行。操作方法：患者取膀胱截石位，用窺器暴露宮頸后，用無菌棉簽檫拭宮頸外口及宮腔管內粘液。將HCG 2 000 U用0.9%生理鹽水2 ml稀釋，將連接1 ml注射器的人工授精導管吸取0.5 ml HCG注射液，置入宮腔內緩慢注射，觀察HCG無返流即取出窺器?；颊咝g后平臥5～10 min。

精子處理方案：操作前把所有培養(yǎng)液按需要量在室溫中復溫，采用洗滌離心法處理精液。處理后前向運動精子總數不低于10×106/ml，若處理后前向運動精子總數<10×106/ml，應征得患者同意方可進行IUI。

妊娠判斷標準：生化妊娠：人工授精后12 d，曾有一過性血HCG升高，但隨著血HCG下降，月經來潮，超聲下未見妊娠囊。此類計入生化妊娠。臨床妊娠：超聲確認的妊娠(超聲檢查探及孕囊)，包括異位妊娠及早期流產。此類計入臨床妊娠，若1位患者有多個孕囊，也記為1次臨床妊娠。

3.統(tǒng)計學處理：實驗數據采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計。兩組患者的基礎情況比較采用t檢驗，妊娠率、異位妊娠率、生化妊娠率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.兩組患者的基礎情況比較：兩組患者的年齡、體重指數(BMI)、不孕年限、基礎FSH、扳機日≥16 mm卵泡個數、HMG總量、子宮內膜厚度、洗滌后前向運動精子總數等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

2.兩組患者妊娠結局的比較：HCG灌注組患者的臨床妊娠率、異位妊娠率有高于對照組的趨勢，但尚無顯著性差異；兩組間生化妊娠率比較亦無顯著性差異(P均>0.05)(表2)。

表1 兩組患者一般情況和精液參數的比較(-±s)

表2 兩組患者臨床妊娠結局的比較(%)

三、討論

HCG可以通過調節(jié)平滑肌細胞之間的縫隙連接來促使細胞內Ca2+濃度變化，降低平滑肌細胞的收縮力，為胚胎的順利著床提供優(yōu)良環(huán)境[5]。另一方面，HCG對母-胎界面的免疫平衡有積極影響[9-11]，通過誘導細胞內環(huán)磷酸腺苷的合成促進蛻膜化的發(fā)生，降低免疫排斥反應，改善子宮內膜容受性，為胚胎植入提供條件。

很多學者開展前瞻性隨機對照研究后認為IVF-ET前灌注HCG可以提高臨床妊娠率[7，12]。但是，也有學者持反對意見，Wirleitner等[13]將術前2 d或移植當天灌注HCG、移植第5天(D5)單囊胚的IVF/ICSI患者進行隨機隊列研究，認為HCG灌注并不能提高胚胎種植率及活產率。Osman等[14]通過對8個隨機對照研究(共3 087例IVF/ICSI患者)進行meta分析，結果認為HCG宮腔灌注雖然提高了臨床妊娠率，但并沒有提高活產率。

本研究將HCG灌注用于IUI的前瞻性隊列研究。研究結果顯示兩組的基礎情況比較沒有顯著性差異(P>0.05)；HCG灌注組的臨床妊娠率略高于對照組(22.35% vs. 14.29%)，兩組的生化妊娠率相近(3.53% vs. 4.76%)，均沒有顯著性差異(P>0.05)。HCG灌注組異位妊娠率略高于對照組(15.79% vs. 0%)，但尚無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。筆者對HCG灌注組異位妊娠率的升高進行了文獻回顧和分析，異位妊娠的發(fā)生與不孕類型、不孕年限、促排卵導致的雌激素上升、潛在的子宮內膜異位癥和輸卵管炎癥相關。Bu等[15]對2 293例IUI患者進行統(tǒng)計，異位妊娠發(fā)生率為2.05%，其中促排卵周期異位妊娠率為2.62%。Hou等[16]對在胚胎移植前進行HCG灌注的6個隨機對照試驗(包括2 759位婦女)進行薈萃分析，認為HCG灌注組與對照組的異位妊娠率沒有差異。因此，考慮本研究納入的樣本量較少，研究結果可能存在一定偏倚，后續(xù)需進一步擴大樣本量，進行多中心隨機對照雙盲研究，以獲得更準確的結論。此外，妊娠是一個精細復雜的過程，受到盆腔環(huán)境、配子質量、免疫因素、性激素水平、授精時機的選擇、夫婦雙方精神因素等諸多因素的影響。譬如，有研究報道，原發(fā)不孕者行IUI的妊娠率低于繼發(fā)不孕[17]；不孕年限長的患者，妊娠率逐漸下降[18]，這都提示妊娠是一個復雜且存在諸多影響因素的過程。而本研究并未能排除所有復雜的干擾因素，因此研究結論也存在一定的局限性。

綜上所述，子宮腔內灌注HCG可能提高子宮內膜的容受性，但是要提高IUI的妊娠率，其應用效果目前尚不明確。還需要循證醫(yī)學和精準醫(yī)療相結合，進一步加以研究探討。