朱莉

(武威市人民醫(yī)院產(chǎn)科，武威 733000)

隨著二孩政策放開，我國高齡產(chǎn)婦數(shù)量呈上升趨勢，產(chǎn)婦的并發(fā)癥及合并癥增加，為此新生兒及產(chǎn)婦的安全備受社會關注[1]。臨床上部分妊娠晚期產(chǎn)婦因醫(yī)學指征需要終止妊娠，為確保新生兒及產(chǎn)婦的安全，終止妊娠的方式常有引產(chǎn)術，這在臨床上較為常見[2]。引產(chǎn)是指產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前人為地擴張產(chǎn)婦宮頸，進而誘發(fā)宮縮，促使胎兒娩出。引產(chǎn)成功的關鍵很大程度上取決于產(chǎn)婦宮頸成熟度，因此選擇合理的促宮頸成熟方法可以顯著提高引產(chǎn)的成功率及安全性，臨床上常用的促宮頸成熟方法有水囊、靜脈點滴縮宮素及小劑量米索前列醇陰道放置的方法，經(jīng)長時間研究發(fā)現(xiàn)縮宮素引產(chǎn)對于宮頸評分低的人失敗率較高，而米索前列醇可能會引起宮縮過強，對新生兒和產(chǎn)婦健康造成威脅[3]。水囊早期多用在妊娠中期引產(chǎn)，現(xiàn)階段已有醫(yī)院將水囊引產(chǎn)應用在妊娠晚期。低位水囊引產(chǎn)主要通過水囊機械性擴張宮頸、水囊置入處的胎膜剝離、前列腺素產(chǎn)生，以及水囊壓迫宮頸反射性引起垂體后葉催產(chǎn)素釋放增加誘導子宮收縮等機制，促進宮頸軟化、擴張[4]。為了分析妊娠晚期低位小水囊引產(chǎn)的臨床應用及安全性，本文對我院2016年1月至2017年9月收治的120例妊娠晚期產(chǎn)婦進行了研究，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.研究對象：選取我院2016年1月至2017年9月收治的120例妊娠晚期、因醫(yī)學指征需要引產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)引產(chǎn)方式不同分為對照組(60例)和研究組(60例)，對照組產(chǎn)婦采用縮宮素引產(chǎn)，研究組產(chǎn)婦采用低位小水囊引產(chǎn)。治療時處理措施經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均充分知情同意。

納入標準：兩組均符合《婦產(chǎn)科學》第8版教材中引產(chǎn)的適應征：延期妊娠、妊娠高血壓疾病、母體有合并癥及并發(fā)癥需要提前終止妊娠的，胎兒及其附屬物異常需要引產(chǎn)的，經(jīng)診斷產(chǎn)婦宮頸評分≤5分，能積極配合院方治療者。排除標準：難以配合引產(chǎn)；存在引產(chǎn)的絕對和相對禁忌證；存在語言交流障礙；有宮縮的初產(chǎn)婦；存在胎兒窘迫、新生兒感染狀況，胎膜早破及合并陰道感染者。

2.引產(chǎn)方法：對照組產(chǎn)婦采用縮宮素引產(chǎn)[5]，給予產(chǎn)婦靜脈滴注2.5 U縮宮素與500 ml氯化鈉的混合液，每日不得超過1 000 ml，靜脈滴注速度控制在8滴/min，每15 min增加4滴，不得超過40滴/min，直至產(chǎn)婦出現(xiàn)有效宮縮。靜脈滴注過程中有專人觀察，對產(chǎn)婦生命體征以及胎兒胎心進行監(jiān)測，引產(chǎn)前后對產(chǎn)婦進行宮頸評分，記錄產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量以及新生兒Apgar評分，做好記錄。

研究組產(chǎn)婦采用低位小水囊引產(chǎn)[6]，囑托產(chǎn)婦在手術前排空膀胱，取膀胱截石位，對產(chǎn)婦陰道以及會陰部用濃度為0.5%的碘伏溶液進行消毒，等宮頸暴露后用碘伏對產(chǎn)婦宮頸進行消毒。而后將小水囊置入宮腔下端，將80 ml的生理鹽水注入小水囊中，水囊主要作用于宮腔下段及宮頸內(nèi)口之間，直至宮縮使得水囊滑出，水囊在宮腔中存放的時間不得超過12 h，若放置時間超過12 h產(chǎn)婦依然無宮縮現(xiàn)象，應將小水囊取出。觀察產(chǎn)婦分娩狀況，若產(chǎn)婦并沒出現(xiàn)宮縮或者宮縮不規(guī)則，再給予產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素，直至產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，觀察產(chǎn)程等待分娩。

3.觀察指標：記錄兩組患者的療效、分娩方式、產(chǎn)婦分娩時間、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分等。

療效判斷標準：分為顯效、有效、無效。顯效：治療后產(chǎn)婦宮頸評分增加程度≥3分，順產(chǎn)或24 h內(nèi)成功順產(chǎn)；有效：治療后產(chǎn)婦宮頸評分增加程度為1～2分，因順產(chǎn)分娩條件欠佳改為剖宮產(chǎn)；無效：治療后產(chǎn)婦宮頸評分無明顯改變，分娩過程未進入活躍期行剖宮產(chǎn)。以顯效、有效判斷有效率，有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。

分娩方式主要包括自然分娩、剖宮產(chǎn)以及陰道手術產(chǎn)。統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)后的分娩方式，分析剖宮產(chǎn)率與引產(chǎn)方式的關系；陰道分娩率=(自然分娩+陰道手術產(chǎn))/例數(shù)×100%。比較兩組產(chǎn)婦的分娩時間和產(chǎn)后出血量；分娩時間包括引產(chǎn)至臨產(chǎn)時間以及總產(chǎn)程。

新生兒Apgar評分標準：對新生兒生命體征進行評分，分重度窒息、輕度窒息以及正常新生兒。重度窒息：0～3分；輕度窒息：4～7分；正常新生兒：8～10分[6]。

二、結果

1.兩組產(chǎn)婦一般情況比較：對照組中：延期妊娠15例，妊娠合并糖尿病10例，妊娠期高血壓疾病15例，羊水過少9例，妊娠合并腎病綜合征2例，妊娠合并膽囊炎1例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征4例，妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)2例，其它綜合因素2例。研究組中，延期妊娠14例，妊娠合并糖尿病9例，妊娠期高血壓疾病12例，羊水過少10例，妊娠合并腎病綜合征2例，妊娠合并膽囊炎1例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征7例，妊娠合并SLE 3例，其它綜合因素2例。對照組產(chǎn)婦年齡23～40歲，平均年齡(31.5±1.2)歲，產(chǎn)婦宮頸評分1～5分，新生兒體重2.5～4.0 kg；研究組產(chǎn)婦年齡23～41歲，平均年齡(32.0±1.1)歲，產(chǎn)婦宮頸評分1～5分，新生兒體重2.6～4.0 kg，兩組各參數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)，一般資料具有可比性。

2.兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)效果比較：研究組產(chǎn)婦的引產(chǎn)效果有效率為95.0%，顯著高于對照組的63.3%(P<0.05)(表1)。

3.兩組產(chǎn)婦分娩方式比較：研究組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組(P<0.05)，自然分娩和陰道手術產(chǎn)比例顯著高于對照組(P<0.05)。研究組產(chǎn)婦的陰道分娩率亦顯著高于對照組(P<0.05)(表2)。

表1 兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)效果比較 [n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 [n(%)]

注：與對照組相比較，*P<0.05

4.兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因比較：研究組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的原因中引產(chǎn)失敗、胎兒宮內(nèi)窘迫、母體原因的例數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)；研究組中有1例因為持續(xù)性枕后位行剖宮產(chǎn)(表3)。

5.兩組引產(chǎn)成功率、產(chǎn)婦分娩時間和產(chǎn)后出血量比較：研究組產(chǎn)婦引產(chǎn)成功率顯著高于對照組(P<0.05)。研究組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后24 h出血200～<300 ml例數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)，出血300～<500 ml的例數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)。研究組剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血<1 000 ml例數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)；研究組產(chǎn)婦的引產(chǎn)至臨產(chǎn)時間、總產(chǎn)程顯著低于對照組(P<0.05)(表4)。

表3 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因比較(n)

注：與對照組比較，*P<0.05

表4 兩組產(chǎn)婦分娩時間和產(chǎn)后出血量對比 [(-±s),n]

注：與對照組比較，*P<0.05

6.兩組新生兒Apgar評分情況比較：研究組新生兒Apgar評分<3分和3～≤7分例數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)；研究組新生兒Apgar評分>7分者比例顯著高于對照組(P<0.05)(表5)。

表5 兩組新生兒Apgar評分情況比較 [n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

三、討論

隨著醫(yī)療水平的進步、生活水平的提高，人們對醫(yī)療設備和醫(yī)療人員的要求隨之提升[7]。針對妊娠晚期患者，采用正確的引產(chǎn)方式可以提高產(chǎn)婦及胎兒的安全性[8]。臨床上常規(guī)引產(chǎn)方式是給予產(chǎn)婦靜脈注滴縮宮素，但是據(jù)文獻顯示，長時間研究發(fā)現(xiàn)縮宮素對產(chǎn)婦和胎兒有一定的危害，明顯延緩產(chǎn)婦康復時間，并且可對新生兒造成不同程度傷害[9]。本文研究組產(chǎn)婦采用低位小水囊引產(chǎn)方式，小水囊引產(chǎn)成功的關鍵是產(chǎn)婦宮頸成熟，低位小水囊引產(chǎn)的機理是促進宮頸成熟，所謂的宮頸成熟是產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)前的正常生理過程，促使產(chǎn)婦分娩順利完成的關鍵是產(chǎn)婦宮頸抗張能力下降，并且宮頸縮短變軟。據(jù)有關文獻顯示，靜脈注滴縮宮素和低位小水囊引產(chǎn)都可以誘發(fā)產(chǎn)婦宮頸成熟，促進產(chǎn)婦分娩[10]。本研究結果顯示，采用靜脈注滴縮宮素的對照組和采用低位小水囊的研究組均可以對妊娠晚期引產(chǎn)術產(chǎn)生積極作用，從表1數(shù)據(jù)中可以看出研究組產(chǎn)婦引產(chǎn)有效率顯著高于對照組產(chǎn)婦(95.0% vs. 63.3%，P<0.05)，提示低位小水囊引產(chǎn)的臨床應用效果更佳。造成該現(xiàn)象的原因可能是產(chǎn)婦子宮下段蛻膜發(fā)生剝離現(xiàn)象，主要是低位小水囊引起的，低位小水囊可以使得蛻膜內(nèi)分解微粒發(fā)生破裂，進而釋放出磷脂酶A，磷脂酶A主要作用于磷脂繼而形成花生四烯酸，花生四烯酸刺激產(chǎn)婦分泌前列腺素，最終誘發(fā)宮縮，促使分娩[11]。除此之外，低位小水囊較大的張力可以對產(chǎn)婦宮頸造成一定程度的機械壓力，促使宮頸變短變軟，促進宮頸成熟[12]。相關文獻顯示，經(jīng)小水囊促宮頸成熟后能有效提高縮宮素點滴引產(chǎn)的成功率[13]，本文結論與之相似。產(chǎn)婦宮頸下段受到一定程度的機械壓力后，相應的組織或細胞會通過神經(jīng)傳遞網(wǎng)絡傳遞給下丘腦，通過下丘腦-垂體促使縮宮素的分泌，加強宮縮，能夠明顯縮短產(chǎn)婦分娩時間。本研究結果顯示，研究組產(chǎn)婦的引產(chǎn)至臨產(chǎn)時間、總產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量顯著低于對照組產(chǎn)婦(P<0.05)，低位小水囊引產(chǎn)可以誘導產(chǎn)婦提前進入活躍期，縮短分娩時間，避免滯產(chǎn)現(xiàn)象的發(fā)生。

本研究結果顯示，低位小水囊引產(chǎn)和靜脈注滴縮宮素引產(chǎn)均會對分娩結果造成影響，低位小水囊對宮頸成熟有明顯促進作用。通過對納入的120例妊娠晚期產(chǎn)婦的分娩方式、分娩結果、新生兒Apgar評分以及引產(chǎn)效果進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)低位小水囊引產(chǎn)相比靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)的臨床效果更佳。并且產(chǎn)婦在宮腔內(nèi)放置低位小水囊后，并不會影響產(chǎn)婦的正?；顒雍腕w位移動，大多數(shù)產(chǎn)婦可以接受該引產(chǎn)方法。在臨床實踐應用過程中，低位小水囊引產(chǎn)輔助一定量的縮宮素引產(chǎn)效果會明顯優(yōu)于單純的靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)效果[13]。本研究結果顯示，采用低位小水囊引產(chǎn)后產(chǎn)婦陰道分娩率顯著提高(P<0.05)，研究組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的例數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)，自然分娩和行陰道手術產(chǎn)的例數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)，由此可見水囊引產(chǎn)效果似乎更有優(yōu)勢。并且有研究發(fā)現(xiàn)，應用水囊引產(chǎn)效果與產(chǎn)婦孕周存在一定關系，產(chǎn)婦孕周時間越長應用水囊作用效果越好，提示妊娠晚期采用低位小水囊引產(chǎn)可提高臨床療效率[14]。

但在采用低位小水囊引產(chǎn)過程中應保證陰道潔凈。手術過程中醫(yī)護人員要嚴格遵守無菌操作，以免細菌病毒直接進入機體造成傷害，并且在放置小水囊時不得碰到產(chǎn)婦陰道壁。應定期對產(chǎn)婦各項生命體征進行檢測，有問題及時解決[14]。在使用水囊的過程中一定要確保水囊的安全性，小水囊在產(chǎn)婦宮腔內(nèi)的放置時間不得超過12 h，否則會對產(chǎn)婦子宮造成傷害，使用水囊時可以預防性地使用抗生素。在對產(chǎn)婦生命體征觀察過程中要對胎兒胎心、胎位進行確定和觀察，若發(fā)生變化應及時采取相應措施[15]。產(chǎn)婦分娩后對新生兒進行Apgar評分，本研究結果顯示，研究組產(chǎn)婦新生兒Apgar評分顯著高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，妊娠晚期應用低位小水囊引產(chǎn)的成功率和安全性高，能明顯縮短產(chǎn)婦康復時間，臨床效果更佳，值得臨床醫(yī)生的關注和進一步探討驗證。