Muhiyadin Sheikh Ali，陳超豪，張磊，顧希杰，范來來，陳映鶴

(溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院泌尿外科，溫州 325000)

勃起功能障礙(Erectile dysfunction，ED)定義為陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，且時間超過3個月。既往病史、心理狀況和生活方式均與ED的發(fā)生有關[1-3]，ED會對生活質量、個人自尊心和人際關系產生不利影響[1，4-5]。目前在全球范圍內約1.5億男性受到ED的影響，到2025年預計將達到3.22億人[6]。這可能與人口老齡化和年齡相關自然疾病的發(fā)生有關。目前治療ED的方法包括5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5I)、激素、尿道內栓劑(前列地爾)、海綿體內注射、真空勃起裝置、手術和傳統(tǒng)中成藥物等。由于傳統(tǒng)中成藥物較為安全，長期以來被用于治療包括ED在內的許多疾病。復方玄駒膠囊作為傳統(tǒng)的中成藥物，幾十年來一直用于治療感冒、前列腺炎、早泄和陽痿[7]。復方玄駒膠囊與西地那非聯(lián)合應用對于僅使用西地那非且逐漸失效的ED患者是有效的[8]。在高催乳素血癥誘導的ED治療中，復方玄駒膠囊聯(lián)合溴麥角環(huán)肽也被認為是有效的，并且優(yōu)于單獨使用溴麥角環(huán)肽[9]。既往對復方玄駒膠囊療效的評估是通過ED患者用藥后的主觀評價進行，而本研究通過對ED患者客觀的夜間陰莖勃起硬度和膨脹度(Nocturnal penile tumescence and rigidity，NPTR)監(jiān)測來評估復方玄駒膠囊的療效。

材料和方法

一、研究對象

從2016年9月至2018年4月來我科門診就診的ED患者中進行篩查。

納入標準：年齡>18周歲，有固定性伴侶；主訴為陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，且時間超過3個月；國際勃起功能指數(shù)-5(IIEF-5)評分<21分；醫(yī)從性較強，能配合多次NPTR檢測。

排除標準：嚴重的肝腎功能或性激素異常；性器官發(fā)育不良，或存在生殖器畸形；3個月內服用影響勃起功能的藥物或接受治療ED的其他措施；有精神疾病或嚴重的性欲障礙；有骨盆骨折、脊髓損傷或接受過盆腔根治性手術；有嚴重的睡眠障礙。

共納入符合標準的32例患者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、NPTR監(jiān)測及病因分組

32例患者均使用RigiScan陰莖硬度檢測儀(GOTOP，美國)對NPTR進行檢測。本研究中使用的是RigiScan軟件4.0版，當陰莖根部周長增加20%，持續(xù)至少3 min時被識別為勃起。軟件提供參數(shù)包括夜間勃起次數(shù)、勃起平均硬度和膨脹度、勃起膨脹活動單位(TAU)和勃起硬度活動單位(RAU)等。

RigiScan進行的NPTR檢測的正常標準：其陰莖勃起頭部硬度≥60%維持至少10 min[10]，如患者第一晚NPTR結果達標則不進行第二晚檢測，未達到正常指標者，則連續(xù)進行第二晚檢測，取最好一晚數(shù)據(jù)作初始資料。

根據(jù)監(jiān)測結果將患者分為器質性ED組(13例)和心理性ED組(19例)。

三、治療及效果評估

初始評估后，所有受試者均服用復方玄駒膠囊(杭州施強醫(yī)藥)每日3次，每次3 g，連續(xù)4周。在整個研究期間，除復方玄駒膠囊外，患者不得服用任何其他ED治療相關藥物或接受其他ED相關治療。

在治療結束時，立即使用RigiScan再次進行NPTR檢測來評估用藥療效。評估的參數(shù)包括：勃起次數(shù)、陰莖頭部硬度≥60%的持續(xù)時間、陰莖頭/根部的周長變化、以及頭/根部的RAU和TAU值。其他評估療效指標包括用藥前后的IIEF-5評分。

一般而言，第四季度是生豬養(yǎng)殖的傳統(tǒng)旺季，生豬育肥期對飼料需求量變大，因此每年12月前會逐漸消耗豆粕庫存。今年豆粕庫存雖有所下降，但總體存量水平較往年明顯拔升，截至 11月11日，全國豆粕庫存約為107萬噸，較去年同期高出約82%，遠高于過去五年平均庫存50萬噸。

四、統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件。使用獨立t檢驗分析統(tǒng)計學變量[年齡、體重指數(shù)(BMI)和ED持續(xù)時間]，并使用配對t檢驗來測試配對樣本之間的統(tǒng)計學差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患者一般情況

所納入的32例患者年齡20～43歲，平均33.5歲，ED病史3個月至2年。

32例患者中，13例(40.6%)為器質性ED患者，19例(59.4%)為心理性ED患者。兩組患者間年齡和BMI比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，器質性ED組的ED持續(xù)時間顯著長于心理性ED組(P<0.05)(表1)。

二、NPTR參數(shù)

1.器質性ED組：復方玄駒膠囊給藥4周后顯著增加了夜間勃起的平均次數(shù)、陰莖頭部硬度≥60%的持續(xù)時間、陰莖頭/根部的周長變化，以及頭/根部RAU和TAU的值(P<0.05)(表2)。其中，陰莖頭部硬度≥60%的持續(xù)時間從8.2 min增加到27.0 min(P=0.001)。

2.心理性ED組：復方玄駒膠囊給藥4周后勃起平均次數(shù)、陰莖頭部硬度≥60%的持續(xù)時間、陰莖頭/根部周長變化顯著增加(P<0.05)，而RAU和TAU值較用藥前無顯著改變(P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

注：與器質性ED組比較，*P<0.05

表2 器質性ED患者治療前后NPTR參數(shù)變化(-±s)

注：與用藥前比較，*P<0.05

表3 心理性ED患者治療前后NPTR參數(shù)變化(-±s)

注：與用藥前比較，*P<0.05

三、IIEF-5評分

復方玄駒膠囊治療4周后，器質性ED組IIEF-5評分的平均分從(5.9±1.6)分增加至(7.5±2.1)分(P=0.043)，但心理性ED組治療前后無顯著改變[(13.5±4.2) vs.(14.6±5.0)，P=0.209]。

討 論

目前，評估男性ED的方式較多。一般來說，ED可通過病史的詢問、體格檢查、主觀評估和實驗室檢查進行門診篩查。而篩查的結果仍需進一步檢測明確。使用RigiScan進行NPTR檢測是首選的進一步檢查方式。該儀器可客觀、無創(chuàng)地對陰莖夜間勃起活動進行監(jiān)測。

夜間勃起現(xiàn)象是睡眠時陰莖勃起的反復循環(huán)表現(xiàn)，與快速動眼睡眠(REM)密切相關[11]，在健康男性中始終存在，且受年齡影響[12]。REM時陰莖勃起的發(fā)生是由于非腎上腺能非膽堿能神經釋放一氧化氮(NO)引發(fā)，促使一系列血流動力學改變導致海綿體平滑肌的松弛，促使陰莖勃起?；谝归g勃起與性刺激勃起有相同的生理機制，NPTR檢測可評估ED的病因以及藥物對夜間勃起的影響。RigiScan進行的NPTR檢測目前被認為是區(qū)分器質性ED與心理性ED的金標準[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，服用復方玄駒膠囊4周，器質性ED患者的陰莖勃起頭部硬度≥60%持續(xù)時間從8.2 min提高至27.0 min，復方玄駒膠囊能使不達標的NPTR參數(shù)改善至正常，具有一定的臨床應用價值。此外，服用復方玄駒膠囊4周，心理性ED患者的勃起頭部硬度≥60%的持續(xù)時間也有所改善，從初始值37.3 min升至41.8 min。

在心理性ED患者中，服用復方玄駒膠囊4周可改善夜間勃起的平均次數(shù)以及陰莖頭、根部周長變化(P均<0.05)，但頭根部的RAU和TAU值未改善(P>0.05)。在器質性ED患者中，服用復方玄駒膠囊4周可顯著改善本次研究中所有納入分析的NPTR參數(shù)。服用復方玄駒膠囊4周的療效在器質性組和心理性組有所不同，其能顯著改善器質性ED組陰莖勃起頭部硬度≥60%的持續(xù)時間，但無法提升至心理性ED組的平均值41.8 min。

Elhanbly等[14]認為RigiScan的參數(shù)TAU和RAU其診斷準確性不超過75.4%，如將TAU和RAU進行標準化處理，其準確性最大可達75.9%。然而，在心理性ED組中陰莖勃起頭部硬度≥60%持續(xù)時間在復方玄駒膠囊治療4周后有顯著改善，但相對應的頭/根部TAU及RAU值這4個參數(shù)的改變無統(tǒng)計學差異，其原因可能與RigiScan的工作及記錄原理相關，尚待進一步探討。

復方玄駒膠囊是一種含有黑螞蟻、淫羊藿、蛇床子和枸杞子的中藥。淫羊藿苷是淫羊藿中活性黃酮類成分，對5型磷酸二酯酶(PDE5)3種異構體PDE5A1、A2和A3具有抑制作用，能夠增強海綿體平滑肌細胞中的環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度[15]。Chen等[16]提出，蛇床子的生物活性物質甲氧基歐芹酚對兔海綿體組織具有松弛作用，其原理也是通過抑制PDE5使陰莖海綿體內皮釋放NO增加，從而提高cGMP濃度。我們的研究發(fā)現(xiàn)復方玄駒膠囊可改善夜間勃起功能，這可能是夜間勃起也是由NO的釋放引發(fā)的，而復方玄駒膠囊的使用增加了內皮細胞NO的釋放，改善了REM期間出現(xiàn)的勃起活動。

雖然心理性ED患者經復方玄駒膠囊治療后IIEF-5評分的改變無統(tǒng)計學差異，但器質性ED患者治療后IIEF-5評分從初始的(5.9±1.6)分升至(7.5±2.1)分(P=0.043)，進一步證實了復方玄駒膠囊在器質性ED患者中的療效。根據(jù)既往研究結果，復方玄駒膠囊較PDE5I的療效相對緩慢。本研究中經過4周的復方玄駒膠囊治療后，一些患者的臨床癥狀并無明顯改變，但是通過RigiScan進行NPTR檢測，我們觀察到了用藥以后的夜間勃起改善情況。因此，對于主訴臨床癥狀改善不明顯的患者，增加療程可能會對療效有一定的幫助。

本研究中兩組患者的ED持續(xù)時間不同，器質性組的ED平均持續(xù)時間為14個月，心理性ED組的平均持續(xù)時間為9.7個月。在器質性ED組中，我們發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者都是嚴重的ED，而器質性ED從輕度進展到重度需較長時間，這可能解釋了為何器質性ED組中ED的平均持續(xù)時間更長。

綜上所述，通過RigiScan進行NPTR檢測，我們發(fā)現(xiàn)復方玄駒膠囊可改善器質性和心理性ED這兩組患者的夜間勃起狀況。通過RigiScan進行的NPTR檢測可以觀察到復方玄駒膠囊給藥后的夜間勃起的早期改善情況，但仍需要長時間隨訪和隨機對照試驗來進行進一步評估。本研究存在不足點是該項研究只是一項單一藥物療效的觀察性研究，且由于完成NPTR監(jiān)測較為費時，獲取大樣本數(shù)據(jù)較困難，這可能限制了結果和結論的解讀；另外，進行NPTR研究的睡眠實驗室尚缺乏嚴格的睡眠評估，而睡眠質量有可能對NPTR結果產生影響。