周全偉 王杰 王中華

【摘要】目的研究急性缺血性腦卒中（AIS）患者以銀杏內(nèi)酯注射液、阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓聯(lián)合治療的臨床效果。方法選取2015年11月～2018年1月收治的AIS患者87例，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，對(duì)照組43例，以rt-PA靜脈溶栓治療，觀察組44例，以銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療。比較兩組療效、治療前及治療14 d后神經(jīng)功能（NIHSS評(píng)分）、運(yùn)動(dòng)功能（MAS評(píng)分）、安全性。結(jié)果觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組NIHSS、MAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療14 d后兩組神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能均不同程度改善（P<0.05或0.01），且觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，MAS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.01）。兩組均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。結(jié)論以銀杏內(nèi)酯注射液、rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合治療AIS效果顯著，能有效改善神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能，且不增加出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】AIS;rt-PA;靜脈溶栓;銀杏內(nèi)酯注射液;并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.010

卒中已發(fā)展為當(dāng)前威脅人類生命安全的主要疾病之一，其中約80%屬急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）。近年，隨我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)、飲食結(jié)構(gòu)變化，AIS發(fā)病率出現(xiàn)顯著升高趨勢(shì)[1]。目前，臨床早期血管再通方法是采用阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓，但其有嚴(yán)格時(shí)間窗要求，致使只有少部分患者可以獲益，因此臨床亟須革新治療方案，以提高治療效果。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，銀杏內(nèi)酯注射液具有降低血小板活化因子受體活性的作用，能阻止血細(xì)胞聚集[2]。本研究觀察銀杏內(nèi)酯注射液、rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年11月～2018年1月息縣人民醫(yī)院AIS患者87例，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。觀察組44例，其中男24例，女20例，年齡52～76歲，平均（63.08±7.18）歲，病程0.5～5 h，平均（276±1.06）h;對(duì)照組43例，其中男24例，女19例，年齡51～76歲，平均（62.97±7.25）歲，病程0.6～5.3 h，平均（2.95±1.11）h。兩組一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腦CT、臨床特征檢查確診;發(fā)病時(shí)間<6 h;符合溶栓指征;均知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性卒中者;存在凝血系統(tǒng)異常、上消化道出血者;存在藥物禁忌者;臨床資料缺失者。

1.3治療方法

兩組患者均完善尿常規(guī)、血常規(guī)、腦CT等常規(guī)檢查。對(duì)照組以rt-PA（德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)$20020034）靜脈溶栓治療，靜脈推注10% rt-PA注射液（0.9 mg/kg），剩余+100 mL生理鹽水，靜脈滴注，1 h內(nèi)完成，再靜脈滴注250 mL生理鹽水;24 h后給予清除氧自由基、降脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、血小板聚集等藥物。觀察組以銀杏內(nèi)酯注射液（成都百裕制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20110035）聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓治療，rt-PA靜脈溶栓同對(duì)照組，6 mL銀杏內(nèi)酯注射液+250 mL生理鹽水，靜脈滴注，1次/d。兩組均連續(xù)用藥14 d后觀察效果。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)步顯著：感覺障礙、眩暈等臨床體征基本消失，改良RANKIN量表（mRS）減少>3級(jí);進(jìn)步：感覺障礙、眩暈等臨床體征顯著改善，mRS減少2～3級(jí);無效：感覺障礙、眩暈等臨床體征未顯著改善，mRS減少<2級(jí)?？傆行?（進(jìn)步顯著+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo)

①臨床療效。②兩組治療7 d及治療14 d后均以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能，共42分，得分越高提示神經(jīng)功能越差;均以運(yùn)動(dòng)功能量表（MAS）評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能，共48分，評(píng)分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。③并發(fā)癥。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，W檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效的比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組NIHSS、MAS評(píng)分的比較

治療前兩組NIHSS、MAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療14 d后兩組神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能均不同程度改善（P<0.05或0.01），且觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，MAS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。

2.3并發(fā)癥

兩組均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

3討論

AIS患者超早期以rt-PA靜脈溶栓治療已達(dá)成全球性共識(shí)，能有效挽救患者生命，恢復(fù)神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量。但臨床為降低溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)共識(shí)、指南明確指出，溶栓24 h內(nèi)應(yīng)避免使用抗血小板聚集、抗凝[3～4]。這就導(dǎo)致溶栓后24 h內(nèi)存在用藥盲區(qū)。

血小板激活后會(huì)出現(xiàn)聚集，隨后形成血栓，可見其激活是形成血栓的始動(dòng)、關(guān)鍵因素。血小板激活的途徑及誘導(dǎo)劑主要有5-羥色胺（5-HT）、二磷酸腺苷（ADP）、花生四烯酸（AA）等。臨床應(yīng)用最廣泛的抑制血小板聚集途徑主要有氯吡格雷代表的ADP途徑、阿司匹林代表的AA途徑、銀杏內(nèi)酯代表的PAF途徑等。阿司匹林能降低環(huán)氧化酶（COX）活性，非可逆性阻止血栓素A2生成，繼而發(fā)揮抗血小板作用;氯吡格雷可改變膜結(jié)構(gòu)，阻止膜上糖蛋白、纖維蛋白原相互作用，抗ADP途徑的血小板聚集;銀杏內(nèi)酯注射液是借助PAF途徑起到抗血小板作用，而PAF為近年發(fā)現(xiàn)的一種內(nèi)源性物質(zhì)，血小板聚集誘導(dǎo)作用極強(qiáng)。臨床報(bào)道指出，靜脈溶栓24 h內(nèi)需避免使用氫氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板藥物，但針對(duì)銀杏內(nèi)酯尚未達(dá)成一致共識(shí)[5～6]。本研究聯(lián)合銀杏內(nèi)酯注射液、rt-PA靜脈溶栓治療44例AIS患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療前兩組NIHSS、MAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療14 d后兩組神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能均不同程度改善，且觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，MAS評(píng)分高于對(duì)照組。兩組均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。證實(shí)該治療方案效果滿意，能有效改善患者神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能。血小板活化會(huì)釋放多種炎性介質(zhì)，不但對(duì)血小板聚集有促進(jìn)作用，而且會(huì)誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增生及遷移，加重血管損傷[7]。銀杏內(nèi)酯是當(dāng)前發(fā)現(xiàn)最具應(yīng)用前景的PAF受體阻滯劑，與rt-PA配伍應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，強(qiáng)化溶栓效果。此外，銀杏內(nèi)酯能維持內(nèi)皮細(xì)胞完整性，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮增生的作用，利于降低溶栓后出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這可能也是本研究加用銀杏內(nèi)酯注射液后未發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因。

綜上可知，以銀杏內(nèi)酯注射液、rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合治療AIS效果顯著，能有效改善神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能，且不增加出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2018-10-24修回日期：2018-12-05）

（編輯：梁明佩）