王先明 邰鵬越 馬萬里 王鵬

[摘要] 目的 研究老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的相關(guān)因素。 方法 選取2015年3月～2017年3月盤錦市中心醫(yī)院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者129例進(jìn)行研究，所有患者均接受髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，并根據(jù)Maryland足部功能評(píng)分將其分為功能恢復(fù)良好組（95例，良好組）以及功能恢復(fù)不良組（34例，不良組）。分別比較兩組患者各項(xiàng)基本資料以及術(shù)后恢復(fù)情況，并予以多因素的Logistic回歸分析。 結(jié)果 良好組年齡較不良組明顯更低，骨密度T≥-2.5 SD、血漿白蛋白含量水平≥30 g/L、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為P1～P2人數(shù)百分比較不良組明顯更高（均P < 0.05）。與良好組復(fù)位滿意、康復(fù)師康復(fù)人數(shù)百分比比較，不良組較低，術(shù)后并發(fā)癥比較，不良組較高（均P < 0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：年齡≥70歲、骨密度T<-2.5 SD、ASA分級(jí)P3～P4級(jí)、血漿白蛋白含量水平<30 g/L、無康復(fù)師康復(fù)、復(fù)位不滿意、圍術(shù)期有并發(fā)癥均是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P < 0.05）。 結(jié)論 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的相關(guān)因素包括年齡、骨密度、ASA分級(jí)、血漿白蛋白含量水平、康復(fù)師康復(fù)、骨折復(fù)位、圍術(shù)期并發(fā)癥等，臨床工作中可針對(duì)上述因素予以相關(guān)措施干預(yù)，從而達(dá)到改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的目的。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折;老年;髓內(nèi)釘內(nèi)固定;髖關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（c）-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the related factors of poor recovery of hip joint function after intramedullary nailing in elderly patients with intertrochanteric fracture. Methods A total of 129 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures admitted to Panjin Central Hospital from March 2015 to March 2017 were selected for study. All patients were treated with intramedullary nailing. All patients were followed up for one year and divided into the group with good functional recovery （95 cases， good group） and the group with poor functional recovery （34 cases， adverse group） according to Maryland foot function score. Basic data and postoperative recovery were compared between the two groups， and multivariate Logistic regression analysis was performed. Results The age of the good group was significantly lower than that of the adverse group， and the bone mineral density T≥-2.5SD， plasma albumin level ≥ 30 g/L， and the number of patients classified as P1-P2 by American seciety of anesthesiologists （ASA） was significantly higher than that of the adverse group （all P < 0.05）. Compared with the good group， the percentage of patients with satisfactory reduction and recovery was higher in the adverse group， and the postoperative complications were lower in the adverse group （all P < 0.05）. After multiariable Logistic regression analysis available： age ≥70， bone mineral density T<-2.5 SD， ASA grade P3 - P4 level， plasma albumin levels < 30 g/L， no Kangfushi rehabilitation and reset dissatisfied， perioperative complications were elderly femoral fracture internal fixation with intramedullary nail between rotor independent risk factors for poor recovery of hip joint function （all P < 0.05）. Conclusion Elderly femoral fracture internal fixation with intramedullary nail between rotor poor recovery of hip function related factors including age， bone mineral density， ASA sizing， plasma albumin levels， Kangfushi rehabilitation， fracture， perioperative complications， such as clinical work should be related intervention measures in view of the above factors， so as to achieve the goal of improve patients postoperative hip joint function.

[Key words] Intertrochanteric fracture of femur; Old age; Internal fixation with intramedullary nail; Hip function

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于骨科臨床較為常見的疾病之一，多發(fā)生于老年人群，且由于老年患者普遍合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，因此該病具有較高的致殘率以及死亡率，已成為嚴(yán)重影響老年人生命健康安全的疾病之一，亦是骨科醫(yī)務(wù)工作者臨床工作中所關(guān)注的熱點(diǎn)[1-2]。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷提高、醫(yī)療器械的逐漸完善以及人們健康意識(shí)的明顯提高，對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采取積極的手術(shù)治療已成共識(shí)[3]。其中髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效手術(shù)方式之一，可顯著改善患者臨床癥狀，促進(jìn)骨折的愈合。然而，有不少研究報(bào)道[4]表明，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在接受髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后雖然能有效促進(jìn)骨折的愈合，但功能恢復(fù)情況并不十分理想，從而可能對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，明確可能影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素顯得尤為重要。鑒于此，本研究通過探討老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的相關(guān)因素，旨在為促進(jìn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2015年3月～2017年3月盤錦市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者129例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;②接受髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療;③年齡≥60歲;④存在明顯的外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往同側(cè)骨接受過手術(shù)治療者;②多發(fā)骨折者;③骨折前既存在髖關(guān)節(jié)功能障礙者;④無法正常交流溝通或存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;⑤研究過程中因各種原因退出者;⑥正參與其他研究者。129例患者中男68例，女61例;年齡62～88歲，平均（72.32±8.56）歲;骨密度情況：T<-2.5 SD共51例，T≥-2.5 SD共78例;參考《骨折診治臨床指南》，采用Evasn法進(jìn)行骨折分型[6]：Ⅰ～Ⅱ型98例，Ⅲ～Ⅳ型31例;血漿白蛋白含量水平：<30 g/L共43例，≥30 g/L共86例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)：P1～P2共76例，P3～P4共53例;麻醉方式：全麻74例，椎管內(nèi)麻醉55例。對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪觀察，并根據(jù)Maryland足部功能評(píng)分[7]將其分為功能恢復(fù)良好組（評(píng)分≥45分，n = 95）以及功能恢復(fù)不良組（評(píng)分<45分，n = 34）。針對(duì)此次研究，所有患者已知情同意，且醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

①所有患者入院接受治療后均通過我院自制的患者基本資料調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)、記錄其基本資料，主要內(nèi)容涵蓋性別、年齡、骨密度、骨折分型、血漿白蛋白含量水平、ASA分級(jí)以及麻醉方式等。②分析患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)情況，主要內(nèi)容囊括復(fù)位滿意與否、術(shù)后疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況以及康復(fù)師康復(fù)與否等。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較兩組患者性別、年齡、骨密度、骨折分型、血漿白蛋白含量水平、ASA分級(jí)以及麻醉方式等基本資料，復(fù)位滿意與否、術(shù)后疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況以及康復(fù)師康復(fù)與否等術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

良好組年齡明顯小于不良組，且與不良組的骨密度T≥-2.5SD、血漿白蛋白含量水平≥30 g/L、ASA分級(jí)為P1～P2人數(shù)百分比比較，良好組明顯更高（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

良好組復(fù)位滿意、康復(fù)師康復(fù)人數(shù)百分比較不良組高，術(shù)后并發(fā)癥較不良組低（均P < 0.05）。見表2。

2.3 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：年齡≥70歲、骨密度T<-2.5 SD、ASA分級(jí)P3～P4級(jí)、血漿白蛋白含量水平<30 g/L、無康復(fù)師康復(fù)、復(fù)位不滿意、圍術(shù)期有并發(fā)癥均是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P < 0.05）。

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者往往伴有不同程度的骨質(zhì)疏松、心血管疾病等基礎(chǔ)疾病，加之術(shù)后需長時(shí)間的臥床修養(yǎng)，康復(fù)訓(xùn)練較差，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)不同程度的受限，病情嚴(yán)重的患者甚至?xí)オ?dú)自生活的能力[8-9]。既往，國內(nèi)外大部分研究[10-11]對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)和資料效果評(píng)價(jià)均停留在骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置以及骨折愈合情況層面，而對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)并未重視，因此，通過分析老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與各項(xiàng)因素的相關(guān)性具有較大的必要性，也可為促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供指導(dǎo)作用。

對(duì)患者進(jìn)行分組研究的結(jié)果顯示，良好組年齡較不良組明顯更低，骨密度T≥-2.5 SD、血漿白蛋白含量水平≥30 g/L、ASA分級(jí)為P1～P2人數(shù)百分比較不良組明顯更高（均P < 0.05）。這說明了隨著年齡的不斷增長、骨密度的降低、血漿白蛋白含量水平降低以及ASA分級(jí)的增加，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越差。分析原因，筆者認(rèn)為隨著年齡的不斷增長，機(jī)體抵抗力以及免疫力隨著下降，從而不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[12-13]。而骨密度降低反映了骨細(xì)胞的減少，成骨細(xì)胞少、活力低，且破骨細(xì)胞活力增強(qiáng)，加之局部血管退化以及微循環(huán)脆弱，從而導(dǎo)致骨折愈合難度增加，延遲了負(fù)重下地時(shí)間[14-16]。與此同時(shí)，骨密度越低，骨折粉碎風(fēng)險(xiǎn)越大，從而不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[17-18]。血漿白蛋白含量水平是臨床上用以評(píng)估機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的有效指標(biāo)之一，其水平的降低往往說明了機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)較差，而營養(yǎng)狀態(tài)不良可能增加應(yīng)激反應(yīng)、切口感染等不良情況的發(fā)生率，進(jìn)一步延緩了骨折愈合，從而影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。ASA分級(jí)越高，患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間越長，術(shù)后呼吸道感染以及譫妄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，從而可能對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。此外，良好組復(fù)位滿意、康復(fù)師康復(fù)人數(shù)百分比較不良組高，術(shù)后并發(fā)癥較不良組低，這表明了復(fù)位滿意、康復(fù)師康復(fù)以及術(shù)后低并發(fā)癥可能有效促進(jìn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。復(fù)位滿意可有效促進(jìn)患者骨折愈合，從而起到改善髖關(guān)節(jié)功能的目的[19-20]。而康復(fù)師康復(fù)可通過圍術(shù)期管理、手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)、術(shù)后康復(fù)等方面予以患者針對(duì)性干預(yù)，從而盡快使得患者恢復(fù)至最佳狀態(tài)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)對(duì)患者身心造成不利影響，進(jìn)一步阻礙患者的早日康復(fù)。另外，經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：年齡≥70歲、骨密度T<-2.5 SD、ASA分級(jí)P3～P4級(jí)、血漿白蛋白含量水平<30 g/L、無康復(fù)師康復(fù)、復(fù)位不滿意、圍術(shù)期有并發(fā)癥均是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。說明了年齡越高、骨密度低、ASA分級(jí)高、血漿白蛋白含量水平低、無康復(fù)師康復(fù)、復(fù)位不滿意以及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生均可能增加老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療，從而提高骨密度;同時(shí)重視患者的營養(yǎng)狀態(tài)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估以及術(shù)后營養(yǎng)支持;積極預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生;此外，可通過整合骨科、康復(fù)科、營養(yǎng)科等學(xué)科建立快速康復(fù)外科體系，以達(dá)到促進(jìn)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

綜上所述，年齡≥70歲、骨密度T<-2.5 SD、ASA分級(jí)P3～P4級(jí)、血漿白蛋白含量水平<30 g/L、無康復(fù)師康復(fù)、復(fù)位不滿意、圍術(shù)期有并發(fā)癥均是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床工作中應(yīng)重視上述相關(guān)因素，并予以針對(duì)性干預(yù)，以促進(jìn)老年患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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（收稿日期：2018-12-01? 本文編輯：封? ?華）