張見黎 王國安

1 沈陽市康平縣衛(wèi)生健康與行政執(zhí)法中心 （遼寧 沈陽 110500）2 沈陽市康平縣人民醫(yī)院普外科 （遼寧 沈陽 110500）

內容提要： 目的：探討喉返神經監(jiān)測在甲狀腺癌根治術中的臨床應用價值。方法：選取康平縣人民醫(yī)院2017年1月～2018年8月收治的160例甲狀腺癌患者作為本次研究對象，以其中行喉返神經監(jiān)測的80例患者建立觀察組，以另外80例未行喉返神經監(jiān)測患者建立對照組，對比兩組的手術治療情況。結果：觀察組的神經全程顯露時間相比于對照組更短，手術時間更短，對比差異顯著（P＜0.05）；觀察組術后暫時性聲帶麻痹的發(fā)生率相比對照組更低（P＜0.01），在永久性聲帶麻痹對比上兩組患者未見顯著差異（P＞0.05）。結論：對于在甲狀腺癌的手術當中，應用神經監(jiān)測技術更有助于對喉返神經的快速識別及保護，減少手術時間，該方法的應用可使暫時性喉返神經麻痹發(fā)生率下降。

甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)常見的一種惡性腫瘤疾病，在近年來，見該病的發(fā)病率有上升的趨勢[1,2]。對于甲狀腺癌，手術治療是臨床上最有效的手段之一，當前對于分化型的甲狀腺癌手術的最小切除范圍取甲狀腺腺葉、峽部切除術+同側中央區(qū)淋巴結清掃術。但該術式可能增加喉返神經損傷風險，臨床經驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)師在實施該術式后造成永久性喉返神經損傷的概率仍有0%～3%。當前，術中神經監(jiān)測（IONM）技術開始應用于甲狀腺外科的手術當中，對于IONM技術的應用，研究者仍存在有不同的觀點，但多數(shù)認為該技術有助于對喉返神經進行鑒別和保護，對此，研究以探討喉返神經監(jiān)測在甲狀腺癌根治術中的臨床應用價值，具體內容如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2017年1月～2018年8月收治的160例甲狀腺癌患者作為本次研究對象，以其中行喉返神經監(jiān)測的80例患者建立觀察組，以另外80例未行喉返神經監(jiān)測患者建立對照組。納入患者均為分化型甲狀腺癌且首次行手術治療，于術前未予以超聲介入或同位素等相關的治療措施。對照組中男性29例、女性51例，患者年齡37～74歲，平均（46.3±7.6）歲，術式選擇上，腺葉、峽部切除+中央區(qū)清掃40例，全切+雙側中央區(qū)清掃22例，全切+中央區(qū)+頸側區(qū)清掃18例。觀察組中男性28例、女性52例，患者年齡35～76歲，平均（47.5±7.8）歲，術式選擇上，腺葉、峽部切除+中央區(qū)清掃38例，全切+雙側中央區(qū)清掃23例，全切+中央區(qū)+頸側區(qū)清掃19例。兩組患者的一般資料對比上均未見顯著差異，研究具有可行性，納入對象于研究開展前均簽署知情同意書，研究同時經過院倫理委員協(xié)會的審批。

1.2 監(jiān)測方法

觀察組應用美敦力生產型號為NIH.Response2.0的神經監(jiān)測儀器進行神經監(jiān)測。甲狀腺癌根治術術前常規(guī)進行電子喉鏡檢查并記錄聲帶的運動功能以排除因腫瘤侵犯神經所引起的神經麻痹。術中經維庫溴銨（0.05mg/kg）麻醉誘導，于可視喉鏡的引導下進行氣管插管并保證氣管導管2側的藍色區(qū)域電極與聲帶的接觸良好。對于皮下回路電極以及接地電極置于患者的雙肩，在對所有的電極進行連接后，檢查監(jiān)測儀的電極界面，其中，單電極的電阻抗應＜5kQ、阻抗差值控制＜2kQ，通過雙指叩擊環(huán)甲肌，當儀器的界面出現(xiàn)有相應波幅則可認為神經監(jiān)測系統(tǒng)正常。在術中進行神經檢測的順序遵循IONM的標準化程序，分別為V1-R1-R2-V2順序：V1為喉返神經在顯露前通過對迷走神經進行直接刺激獲得的信號，R1為喉返神經在首次定位后所獲得肌電信號，R2為手術結束時對喉返神經的近心端進行刺激所獲得信號，V2為術野徹底止血后對迷走神經進行刺激所獲得信號。V1、V2信號通過3.0mA對頸總動脈鞘的刺激后獲得，R1、R2信號通過1.0mA對喉返神經的刺激后獲得。術后常規(guī)進行電子喉鏡檢查并于術前的聲帶運動功能檢查進行對比，檢查環(huán)杓關節(jié)是否存在脫位現(xiàn)象、聲帶的水腫情況等。

1.3 統(tǒng)計學分析

通過SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據，其中計量性數(shù)據采用±s進行描述，組間的對比采用t值檢驗，計數(shù)數(shù)據的對比采用χ2進行檢驗，P＜0.05表示存在顯著差異，具有統(tǒng)計意義。

2.結果

觀察組124根神經、對照組127根神經，觀察組的神經全程顯露時間相比于對照組更短，手術時間更短，對比差異顯著（P＜0.05）；觀察組術后暫時性聲帶麻痹的發(fā)生率相比對照組更低（P＜0.01），在永久性聲帶麻痹對比上兩組患者未見顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1.兩組患者治療情況對比

3.討論

喉返神經麻痹是當前甲狀腺癌手術根治治療后常見的一種并發(fā)癥狀。通常導致發(fā)生神經麻痹的因素包括超聲刀與電刀熱傳導的損傷、牽拉傷、壓迫損傷，且最嚴重為縫線誤扎以及神經斷裂導致[3]。當喉返神經有2根及以上分支存在也會增加神經損傷機會[4,5]。在甲狀腺手術中，進行常規(guī)顯露神經能助于減少術后發(fā)生神經麻痹癥狀。甲狀腺下動脈、Berry韌帶以及氣管食管溝是作為尋找喉返神經的標志。對于神經損傷，其還可能對甲狀腺癌手術徹底性造成制約并影響到患者的預后。當前對神經的識別上可通過肉眼識別以及內鏡下識別。近年來，通過IONM電生理功能識別的運用也越來越廣泛，有研究提示在甲狀腺手術中IONM可有效減少神經損傷并縮短手術的時間。但也有研究提示IONM對于減少神經損傷上無幫助。本次研究通過對有無使用IONM展開對比發(fā)現(xiàn)，應用IONM可使暫時性的喉返神經麻痹風險降低，在永久性喉返神經麻痹的比較上，2組未見顯著差異。研究提示經喉返神經監(jiān)測下患者的喉返神經顯露時間明顯縮短，手術時間減少。在術中發(fā)現(xiàn)，通過神經探測儀能快速找到神經。此外，在神經與血管的鑒別上，應用IONM也有較大優(yōu)勢，經喉返神經監(jiān)測無需通過部分間斷試驗，更有利于對喉返神經分支進行保護。

綜上所述，對于在甲狀腺癌的手術當中，應用神經監(jiān)測技術更有助于對喉返神經的快速識別及保護，減少手術時間，該方法的應用可使暫時性喉返神經麻痹發(fā)生率下降。