陳鐵健，陳先進(jìn)，章 全，汪肖瑋，蔡 訓(xùn)

(1.馬鞍山十七冶醫(yī)院 骨科，安徽 馬鞍山 243000；2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，安徽 蕪湖 241000)

脛腓骨骨折術(shù)后并發(fā)足拇趾屈曲攣縮的發(fā)病率近年來(lái)報(bào)道不斷增多。足拇趾屈曲攣縮若不及時(shí)進(jìn)行合理有效的治療，容易引發(fā)跖腱膜炎、前跖痛等并發(fā)癥。目前臨床上對(duì)足部疾病的治療主要使用Silfverskiold試驗(yàn)，主要原因是Silfverskiold試驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)﹄枘c肌攣縮和腓腸肌-比目魚(yú)肌整體攣縮起到良好的鑒別診斷作用，而有關(guān)脛腓骨骨折術(shù)后并發(fā)足拇趾屈曲攣縮原因報(bào)道尚少[1]。由于缺乏及時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)和有效的功能鍛煉，脛腓骨骨折患者術(shù)后常出現(xiàn)足拇趾屈曲攣縮等功能障礙，導(dǎo)致患者行走、下蹲困難[2-3]。我們收集2015年1月～2017年12月50例脛腓骨骨折患者，對(duì)并發(fā)足拇趾屈曲攣縮的原因進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2017年12月，在醫(yī)院行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的50例脛腓骨骨折患者。男33例，女17例，年齡15～56歲。部分患者術(shù)后石膏托外固定患肢。術(shù)后 2 周拆線。其中3例患者術(shù)后并發(fā)足拇趾屈曲攣縮，足拇趾屈曲攣縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)為足拇趾屈縮畸形、足趾伸屈時(shí)足部疼痛明顯、肌力減弱。

1.2 康復(fù)治療方法

1.2.1 康復(fù)鍛煉 對(duì)3例并發(fā)足拇趾屈曲攣縮患者白天進(jìn)行活動(dòng),夜間足趾于伸直位的持續(xù)固定，至足拇趾基本恢復(fù)正?；顒?dòng)功能。為恢復(fù)肌肉功能，在康復(fù)科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行足拇趾趾伸屈活動(dòng)鍛煉。首先進(jìn)行雙下肢等長(zhǎng)收縮的訓(xùn)練及足趾屈伸動(dòng)能鍛煉，逐漸開(kāi)始增加足、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度，根據(jù)患者的具體情況實(shí)施。鍛煉在早、中、晚不同時(shí)間進(jìn)行，每次 100 下，持續(xù)時(shí)間為1年。

1.2.2 其他輔助治療 除康復(fù)鍛煉外，根據(jù)3例并發(fā)足拇趾屈曲攣縮患者恢復(fù)情況進(jìn)行輔助治療，主要包括：中藥熏洗、干擾電和軟組織松解。①中藥熏洗：取細(xì)辛12 g、花椒12 g、生川烏15 g、生草烏15 g、木瓜15 g、乳香15 g、沒(méi)藥15 g、紅花15 g、透骨草15 g、伸筋草15 g、續(xù)斷15 g、骨碎補(bǔ)15 g，加水適量煎煮后，局部熏洗。中藥熏洗主要在每次治療前進(jìn)行，熏洗時(shí)間為30 min；②干擾電：干擾電治療主要在每次治療后進(jìn)行，治療時(shí)間為20 min；③軟組織松解：軟組織松解是使用按揉放松及彈撥手法緩解肌肉緊張的一種治療方法，主要在關(guān)節(jié)松動(dòng)與牽伸治療之間進(jìn)行。

1.2.3 治療時(shí)間及頻率 在治療的前4周，每天康復(fù)理療門(mén)診進(jìn)行1次治療，每周治療6 d；在治療的第5～8周，每周采用隔天1次的方式進(jìn)行3次治療；在治療的第8周后，患者可以在家自行康復(fù)鍛煉并定期進(jìn)行復(fù)診。

1.3 康復(fù)評(píng)估內(nèi)容 主要問(wèn)題：①足拇趾屈曲被動(dòng)屈曲至末端時(shí)疼痛明顯：視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)6分；②足部拇趾屈曲、背伸活動(dòng)肌群萎縮。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析。多組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)治療后足拇趾屈伸活動(dòng)度情況 結(jié)果顯示，經(jīng)治療后3例患者足拇趾屈伸活動(dòng)度隨著時(shí)間情況逐漸好轉(zhuǎn)，并在術(shù)后8個(gè)月基本恢復(fù)正常活動(dòng)功能。見(jiàn)表1。

表1 足拇趾屈伸活動(dòng)度情況

項(xiàng)目患者2周4周8周4月6月8月12月可屈/°1號(hào)0～100～150～200～300～350～350～352號(hào)0～100～150～250～300～350～400～403號(hào)0～50～100～150～250～350～350～35可伸/°1號(hào)0～100～150～200～300～350～400～402號(hào)0～150～200～250～350～400～400～453號(hào)0～150～200～200～250～350～400～40

2.2 經(jīng)治療后足拇趾被動(dòng)屈曲至末端時(shí)VAS評(píng)分情況 結(jié)果顯示，經(jīng)治療3例患者2周、4周、8周、4月、6月和8月VAS評(píng)分均較治療后早期減輕(P<0.05)，且術(shù)后8月后疼痛消失。見(jiàn)表2。

表2 足拇趾被動(dòng)屈曲至末端時(shí)VAS評(píng)分

VAS評(píng)分FP2周5.37±0.32a4周4.50±0.30b8周3.33±0.31c573.2040.0004月2.03±0.21d6月0.83±0.29e8月0.00±0.00f12月0.00±0.00f

注：多組間兩兩比較，符號(hào)不同表示P<0.05。

2.3 經(jīng)治療后足拇趾屈、伸肌群肌力情況 結(jié)果顯示，經(jīng)治療后3例患者足拇趾屈、伸肌群肌力逐漸增強(qiáng)，肌萎縮情況逐漸改善。見(jiàn)表3。

表3 足拇趾屈、伸肌群肌力情況(級(jí))

項(xiàng)目患者2周4周8周4月6月8月12月屈1號(hào)344555 52號(hào)344555 53號(hào)344455 5伸1號(hào)444555 52號(hào)445555 53號(hào)344455 5

2.4 典型病例 患者，男，52歲，2017年5月11日因“脛腓骨骨折術(shù)后，足拇趾活動(dòng)受限1個(gè)月余”來(lái)門(mén)診復(fù)診?；颊咴?017年3月22日因“重物砸傷致左小腿疼痛、流血、畸形2 h”入院，診斷為：左脛腓骨開(kāi)放性骨折。2017年3月22日急診行脛腓骨開(kāi)放性骨折清創(chuàng)+骨折外固定架固定術(shù)。2017年4月11日行外固定架拆除+脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)后左足拇趾有輕微的疼痛感，活動(dòng)受限，屈伸度0～20°?；颊哂?017年4月28日出院，出院醫(yī)囑患處進(jìn)行外固定，堅(jiān)持功能鍛煉，定期復(fù)診，患肢不負(fù)重。若一段時(shí)間后足拇趾屈曲活動(dòng)功能受限情況無(wú)減輕門(mén)診復(fù)診。專(zhuān)科情況：左足拇趾屈曲畸形，背伸活動(dòng)受限，患肢縱軸叩痛(-)，足拇屈肌力3級(jí)，末稍血運(yùn)正常，肢體感覺(jué)正常。輔助檢查：2017年5月11日X線片提示：腓骨骨折術(shù)后骨折對(duì)位對(duì)線良好，骨折線模糊。診斷：脛腓骨骨折術(shù)后早期足拇趾屈曲攣縮。見(jiàn)圖1。

圖1 脛腓骨骨折術(shù)后早期足拇趾屈曲攣縮

由于患者主要的足拇趾屈曲活動(dòng)受限、攣縮，結(jié)合康復(fù)治療效果可將引起病變?cè)蚍譃閮刹糠郑磧?nèi)在原因和外在原因。內(nèi)在原因主要有：①外傷導(dǎo)致趾長(zhǎng)屈肌受損；②骨折導(dǎo)致肌肉損傷出血、機(jī)化，致使肌肉纖維化而攣縮。外在原因主要有：①石膏夾板固定或骨外固定時(shí)髁關(guān)節(jié)處于趾屈位；②病人怕痛而習(xí)慣于趾屈位休息，拇或趾長(zhǎng)屈肌得不到伸縮練習(xí)而逐漸攣縮。本研究中的患者康復(fù)治療方法采用足趾于伸直位的持續(xù)固定為主，肌肉康復(fù)訓(xùn)練、軟組織松解手法、中藥熏洗為輔。隨訪6個(gè)月，患者骨折已基本愈合，足趾畸形完全矯正?；颊咛弁淳徑猓顒?dòng)度及肌力恢復(fù)良好。

3 討論

引起脛腓骨骨折術(shù)后足拇趾屈曲攣縮的主要原因有：①與受傷機(jī)制相關(guān)，高能量損傷引起的脛腓骨骨折發(fā)生率較高，可造成小腿后側(cè)深間隔骨筋膜室高壓綜合征，引起足拇長(zhǎng)屈肌及趾長(zhǎng)屈肌缺血性損傷后發(fā)生攣縮，逐漸出現(xiàn)足拇趾屈曲攣縮畸形。②損傷同時(shí)波及到足內(nèi)在肌引起充血、水腫，發(fā)生纖維粘連增厚或者關(guān)節(jié)囊韌帶攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)伸展受限[4]。③手術(shù)中行骨折復(fù)位操作時(shí)造成脛后側(cè)深間隔內(nèi)趾屈肌牽拉傷，電鉆對(duì)趾屈肌造成醫(yī)源性損傷，引起趾屈肌攣縮形成。④術(shù)中止血處理不當(dāng)，增加斷端處局部血凝塊的集聚，血凝塊阻礙局部組織的吸收，形成纖維組織，從而造成肌攣縮的發(fā)生[5]，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)積極的活動(dòng)和康復(fù)鍛煉均可使攣縮得到緩解，但少數(shù)患者由于纖維化較為嚴(yán)重，攣縮將永久存在[6]。在臨床中對(duì)于脛腓骨骨折患者的治療對(duì)策：首先對(duì)患者受傷機(jī)制進(jìn)行評(píng)估，預(yù)防骨筋膜間隔高壓綜合征發(fā)生，尤其是脛后側(cè)深間隔的高壓癥發(fā)生，主要表現(xiàn)為足拇趾被動(dòng)活動(dòng)疼痛明顯，及時(shí)予靜脈輸注甘露醇、地塞米松對(duì)癥處理。針對(duì)部分脛腓骨遠(yuǎn)端復(fù)雜的骨折，術(shù)前可行3D打印技術(shù)制定出骨折的模型，設(shè)計(jì)出手術(shù)中骨折塊的復(fù)位順序及內(nèi)固定物的安放，減少手術(shù)暴露范圍，降低醫(yī)源性損傷的發(fā)生[7]。同時(shí)強(qiáng)調(diào)骨折術(shù)后早期進(jìn)行足趾屈伸功能鍛煉，且越早進(jìn)行鍛煉康復(fù)效果越好[8]。當(dāng)發(fā)生足趾關(guān)節(jié)屈伸不良、受限情況的時(shí)候即為屈曲攣縮的開(kāi)始，早期一些患者因疼痛，不采取主、被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間延后，則足拇趾屈曲攣縮發(fā)生的可能性增高[9]。另外在這一期間，采用合理的物理治療可以促進(jìn)局部的血液循環(huán)，對(duì)于脛腓骨折術(shù)后患者具有積極的意義，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者采取各種方法進(jìn)行術(shù)后的功能鍛煉[10]。在患者可承受范圍內(nèi)積極進(jìn)行主、被動(dòng)屈伸足趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是首選的防治足拇趾屈曲攣縮的治療方法。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者，培養(yǎng)其耐心，大部分患者可通過(guò)3～6個(gè)月的恢復(fù)鍛煉，取得良好的療效。

對(duì)于功能鍛煉療效不佳的患者，早期可采取關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行治療，治療后患者已攣縮的關(guān)節(jié)面之間的相互活動(dòng)增加，起到改善關(guān)節(jié)功能的作用[11]。此外，牽伸也對(duì)患者有良好的效果，由于牽伸對(duì)軟組織的拉長(zhǎng)是非暴力的，充分利用了組織的蠕變效應(yīng)和應(yīng)力松弛特性，因此能夠有效對(duì)軟組織的柔韌性起到恢復(fù)作用，在長(zhǎng)期牽拉后可以使關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加[12]。本研究中的2例患者均為足拇趾屈曲攣縮，采用該方法進(jìn)行治療后，取得了良好療效。

綜上所述，治療骨折同時(shí)還應(yīng)注重對(duì)其鄰近關(guān)節(jié)和肌肉功能的恢復(fù)。對(duì)于脛腓骨骨折術(shù)后足拇趾屈曲攣縮應(yīng)盡早預(yù)防，一旦發(fā)生應(yīng)給予患者有效的康復(fù)鍛煉治療，可獲得良好治療效果。