黃福娣 鄧娟 羅春霞

【摘要】 目的：探討集束化護理聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對SAP患者康復(fù)預(yù)后的影響。方法：選擇2018年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院診斷為SAP患者80例，隨機分為對照組和觀察組，各40例。兩組均接受常規(guī)對癥治療及早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在此基礎(chǔ)上，對照組采用常規(guī)?？谱o理方法，觀察組采用集束化護理干預(yù)措施。比較兩組APACHE Ⅱ評分、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、康復(fù)時間和護理滿意度。結(jié)果：觀察組干預(yù)后APACHE Ⅱ評分為（5.3±1.2）分，低于對照組的（8.9±1.4）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，低于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組護理滿意度為95.0%，高于對照組的77.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組總有效率為97.5%，高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組血淀粉酶恢復(fù)時間[（5.3±1.4）d]、腹痛緩解時間[（7.2±1.6）d]、尿淀粉酶恢復(fù)時間[（9.5±1.2）d]、住院時間[（15.6±2.4）d]均明顯短于對照組[（7.5±1.8）、（12.4±3.9）、（19.6±5.8）、（26.1±6.7）d]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護理結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在SAP患者康復(fù)預(yù)后中具有重要的應(yīng)用價值，能夠有效提升患者的臨床療效，縮短康復(fù)時間，有效改善患者急性生理和慢性健康狀態(tài)，護理滿意度較高，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 集束化護理 腸內(nèi)營養(yǎng) 重癥急性胰腺炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.039 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）29-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the effect of cluster nursing combined with early enteral nutrition support on rehabilitation prognosis of patients with SAP. Method： From January 2018 to January 2019， a total of 80 patients diagnosed with SAP in our hospital were randomly divided into the control group and the observation group， 40 cases in each group. Both groups received routine symptomatic treatment and early enteral nutrition support. On this basis， the control group was treated with routine specialized nursing method， and the observation group was treated with cluster nursing intervention. The APACHE Ⅱ score， clinical efficacy， incidence of complications， rehabilitation time and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： After intervention， the APACHE Ⅱ score of the observation group was （5.3±1.2） points， which was lower than （8.9±1.4） points of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the observation group was 5.0%， which was lower than 20.0% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction of the observation group was 95.0%， which was higher than 77.5% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the observation group was 97.5%， which was higher than 80.0% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Blood amylase recovery time [（5.3±1.4） d]， abdominal pain relief time [（7.2±1.6） d]， urine amylase recovery time [（9.5±1.2） d]， and hospital stay time [（15.6±2.4） d] in the observation group were significantly shorter than those of the control group [（7.5±1.8）， （12.4±3.9）， （19.6±5.8），? （26.1±6.7） d]，?and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cluster nursing combined with early enteral nutrition support has an important application value in the rehabilitation prognosis of SAP patients. It can effectively improve the clinical efficacy of SAP patients， and shorten the recovery time. It can effectively improve the acute physiological and chronic health status of patients， and the nursing satisfaction is high， which is worth promoting.

[Key words] Cluster nursing Enteral nutrition Severe acute pancreatitis

First-authors address： The Second Hospital of Sanming， Yongan 366000， China

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是較常見的急腹癥，具有起病快、病情復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高的特點。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）易繼發(fā)感染、休克、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥，發(fā)病72 h內(nèi)行綜合內(nèi)科治療可阻止病情進展，改善臨床預(yù)后[1]。早期積極糾正腸內(nèi)營養(yǎng)障礙對促進疾病康復(fù)具有重要意義。由于患者早期生命體征不穩(wěn)定，腸道功能紊亂，如何促進腸內(nèi)營養(yǎng)有效吸收是治療的關(guān)鍵?？茖W(xué)、安全的護理管理是臨床治療的重要組成部分[2]。集束化護理是指集合一系列具有循證基礎(chǔ)的治療和護理措施，用來針對性處理某一類疾病。在嚴格執(zhí)行各項護理措施過程中，不能間斷或選擇性的應(yīng)用某一項或幾項，體現(xiàn)集束化護理的整體性和連貫性。本次研究旨在探討集束化護理聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對SAP患者康復(fù)預(yù)后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院診斷為SAP患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥急性胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）精神正常，無認知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴重器質(zhì)性疾病;（2）惡性腫瘤疾病;（3）無法正常交流;（4）凝血功能障礙;（5）對研究所用藥物存在過敏反應(yīng)。隨機分為對照組和觀察組，各40例。對照組男22例，女18例;年齡43～68歲，平均（56.7±8.3）歲;發(fā)病時間5～60 h，平均（36.9±11.4）h。觀察組男23例，女17例;年齡45～67歲，平均（54.6±8.5）歲;發(fā)病時間6.5～66.0 h，平均（35.8±12.5）h。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，家屬對研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)對癥治療 兩組入院后完善相關(guān)檢查，綜合評估疾病病情，給予綜合內(nèi)科治療，主要包括早期液體復(fù)蘇、腸內(nèi)營養(yǎng)、質(zhì)子泵抑制劑、蛋白酶抑制劑或生長抑素、預(yù)防性抗生素，積極干預(yù)并發(fā)癥等。早期液體復(fù)蘇目標(biāo)為尿量>0.5～1.0 ml/（kg·h）、平均動脈壓>65 mm Hg、心率<120次/min、尿素氮<7.14 mmol/L、血細胞比容35%～44%。

1.2.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案 提供能量>104.5 kJ/（kg·d），蛋白攝入量1 g/（kg·d），膳食纖維25～30 g/d，適當(dāng)補充微生物和礦物質(zhì)。血流動力學(xué)穩(wěn)定和內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后通過空腸營養(yǎng)管鼻飼法給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010285]，根據(jù)患者具體情況調(diào)整營養(yǎng)液劑量。

1.2.3 護理方法 對照組采用常規(guī)?？谱o理，包括密切監(jiān)測生命體征、尿量、各種侵入性管道管理，預(yù)防并發(fā)癥。觀察組采用集束化護理，具體操作如下：（1）責(zé)任護士經(jīng)嚴格的集束化護理培訓(xùn)，熟練掌握各項護理操作，包括腸內(nèi)營養(yǎng)途徑建立技術(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)劑間斷及持續(xù)輸注技術(shù)。（2）綜合評估患者病情及腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，了解患者和家屬的需求。評估患者焦慮、不安的負面情緒，積極疏導(dǎo)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。取得患者信任，積極配合各項臨床和護理治療。（3）制定表格式護理流程，每日定時查看患者的各項生理指標(biāo)，并詳細記錄。對患者實施人文關(guān)懷，了解情緒變化等情況。若發(fā)現(xiàn)患者存在不良的生活習(xí)慣應(yīng)及時給予糾正，并囑家屬進行監(jiān)督。對患者實施的每項護理操作均需做記錄并簽名，以明確個人責(zé)任，同時利于交接班，方便接班護理人員對患者實施護理工作，便于核對。（4）根據(jù)患者疾病的發(fā)展情況，分為不穩(wěn)定期、過渡期、安全期和康復(fù)期。給予個性化護理干預(yù)，不穩(wěn)定期應(yīng)增加巡視頻率，密切監(jiān)測體征，若出現(xiàn)異常及時上報醫(yī)師。對過渡期患者護理時，應(yīng)做好健康宣教和心理干預(yù)工作，提高治療配合度。對安全期患者護理時，應(yīng)囑患者按時服用藥物，并掌握自我護理技能。指導(dǎo)康復(fù)期患者保持健康的生活方式，適當(dāng)進行體育鍛煉，增強體質(zhì)。（5）由護士長和主管護師組成質(zhì)控小組，對營養(yǎng)支持護理質(zhì)量進行考核，對患者采用問卷調(diào)查方式評價護理滿意度，提出持續(xù)改進措施，并督促執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組干預(yù)前后APACHE Ⅱ評分、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、康復(fù)時間及護理滿意度。（1）急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分：最高分71分，分數(shù)越高，表示患者病情越嚴重。（2）臨床療效：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組關(guān)于SAP治療效果，將臨床療效分為顯效、有效和無效。顯效為臨床癥狀和體征明顯緩解，APACHE Ⅱ評分<5分，無明顯并發(fā)癥，恢復(fù)良好，未復(fù)發(fā);有效為臨床癥狀和體征有所緩解，5分≤APACHE Ⅱ<8分，無明顯并發(fā)癥，恢復(fù)良好，未復(fù)發(fā);無效為臨床癥狀和體征均無明顯緩解，或出現(xiàn)并發(fā)癥，APACHE Ⅱ≥8分[3]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（3）并發(fā)癥：包括惡心、繼發(fā)性感染、腹瀉。（4）康復(fù)時間：包括血淀粉酶恢復(fù)時間、尿淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛緩解時間及住院時間。（5）護理滿意度采用自制調(diào)查量表進行評價，總分100分，評分<60分為不滿意，60～80分為一般，>80分為十分滿意。護理滿意度=（十分滿意+一般）/總例數(shù)×100%。護理滿意度調(diào)查量表經(jīng)小樣本檢驗效度和信度系數(shù)均>0.85。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計，APACHE Ⅱ評分、康復(fù)時間等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、護理滿意度等計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后APACHE Ⅱ評分比較

兩組干預(yù)前APACHE Ⅱ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后APACHE Ⅱ評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組干預(yù)后APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組康復(fù)時間比較

觀察組康復(fù)時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

集束化護理干預(yù)為臨床新型護理模式，通常將3～6個元素作為一個集束，每個元素具有具體性、可操作性、廣泛性，每項措施或整體集束的完成與否均有具體的標(biāo)準(zhǔn)，實施過程具有明確的時間性、目標(biāo)性和序貫性。集束化干預(yù)的目的：一方面是促進落實臨床指南的各項措施，規(guī)范治療行文;另一方面是為提高治療指南的可行性及依從性，進一步達到落實指南、改善患者預(yù)后的目的[4]。目前，集束化護理在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、各種急救、膿毒血癥、惡性腫瘤及靜脈置管中應(yīng)用越來越廣泛[5-7]。

急性胰腺炎屬于臨床中常見的急腹癥，若患者未經(jīng)過有效治療，隨著病情的進展，可對生命安全造成威脅。SAP發(fā)病起始處于高應(yīng)激狀態(tài)，以高代謝反應(yīng)和過度代謝為特征，患者極易產(chǎn)生營養(yǎng)不良，低蛋白血癥等癥狀，導(dǎo)致預(yù)后較差。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，營養(yǎng)支持療法在臨床中被廣泛應(yīng)用。通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可提高急性胰腺炎患者的治療效果，對改善預(yù)后有著重要意義。治療后給予有效的護理手段可促進患者盡早康復(fù)。

腸內(nèi)營養(yǎng)治療能保護胃腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能完整性，減輕黏膜通透性，減少腸道菌群易位，促進胃腸道蠕動，增加胃腸道血液供應(yīng)，提高局部和全身免疫功能，降低繼發(fā)感染風(fēng)險[8-9]?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)指南推薦，重癥患者入住ICU后24～48 h啟動腸內(nèi)營養(yǎng)[10-12]。集束化護理是在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上形成集束化護理小組，護理人員均具有較高的專業(yè)性，能夠?qū)颊叩牟∏榧澳c內(nèi)營養(yǎng)耐受性進行準(zhǔn)確評估;將具體內(nèi)容落實到個人，使護理人員明確分工;同時，對不穩(wěn)定期、過渡期、安全期和康復(fù)期的患者實施針對性護理干預(yù)。集束化護理的關(guān)鍵在于通過提高護理人員的專業(yè)素質(zhì)，使早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療在重癥急性胰腺炎患者中順利進行，從而增強患者免疫力，降低并發(fā)癥的發(fā)生，增強治療有效性，縮短患者康復(fù)時間，提升護理滿意度。本研究采用集束化護理結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)SAP患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后APACHE Ⅱ評分低于對照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）;觀察組護理滿意度高于對照組（P<0.05）。

綜上所述，臨床結(jié)合SAP患者的疾病特點，在給予積極對癥治療及早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，予以集束化護理干預(yù)，可促進患者康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，護理滿意度得到顯著提高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-05-23） （本文編輯：李盈）