習旭濤

（邯鄲市第一醫(yī)院 骨三科，河北邯鄲 056002）

在日常生活中，扭傷踩關節(jié)比較常見，有些人認為沒有骨折就無所謂，這就使踩關節(jié)扭傷之后未能得到全面的治療，在踩關節(jié)扭傷之后，一旦處理不當，很容易影響踩關節(jié)的穩(wěn)定性，日后患者也會出現(xiàn)習慣性扭傷，破壞關節(jié)軟骨組織，進而引起關節(jié)炎。在該研究中，對在2017年2月—2018年2月期間，該院收治的15例慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)進行了自體半腱肌腱重建距腓前韌帶與跟腓韌帶治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院骨科中，選取該組15例患者，男8例，女7例，年齡在 19～57 歲之間，平均年齡為（30.2±5.6）歲。病史1～6年，平均病史2.1年。其中，7例距腓前韌帶與跟腓韌帶都斷裂，5例距腓前韌帶斷裂，3例距腓前韌帶完全斷裂、跟腓韌帶部分斷裂。根據(jù)踝關節(jié)韌帶損傷分級，10例距腓前韌帶Ⅲ度損傷，5例Ⅱ度損傷。15例患者均符合以下幾點：（1）反復足跖屈內翻扭傷史；（2）前抽屜試驗陰性，踝關節(jié)內翻應力試驗陽性；（3）急性損傷后踝關節(jié)外側前下方皮下瘀斑伴跛行；（4）影像學未見骨折。

1.2 手術方法

通過取腱器，將同側半腱肌腱取出來，將長度修整約為230 mm，控制直徑為2.5～3.0 mm，將肌腱折成雙股備用，直徑約5～6 mm[1]。通過關節(jié)鏡對踩關節(jié)進行探查，將增生滑膜組織切除，對剝脫的軟骨面進行清理，對增生的骨贅進行打磨[2]。在外踝后上方逐漸外踝下方，以弧形向前切成弧形切口，不能傷害腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)，將關節(jié)囊、腓骨長短肌腱鞘顯露出來，并且，將距骨頸、外踝后下方距下關節(jié)面顯露出來，約15 mm，為建立跟骨隧道做儲備[3]。首先，選擇直徑為5 mm的鉆頭，與外踝尖保持15 mm左右，從前到后鉆出骨隧道，不能鉆透腓骨后側的骨皮質，在外踝尖端跟腓韌帶止點處，逐漸向上鉆出骨隧道，與腓骨橫向的隧道保持相通，將骨隧道擴大約6 mm[4]。對已經(jīng)顯露的跟骨外面要用鉆頭建立骨隧道，對側骨皮質要穿透[5]。距骨頸處建立粗糙面。將已編織的對折雙股肌腱穿過隧道，在上端，將帶線錨釘固定在粗糙面的距骨頸處，讓踝關節(jié)中立稍微外翻，拉緊肌肌腱，逐漸進入跟骨隧道，在肌腱張力良好的情況下，用1枚可吸收擠壓螺釘進行固定，對腓骨隧道的兩端組織以及肌腱進行縫合固定。將管型石膏固定在踩關節(jié)，保持中立，且輕度外翻位，在切口處，于石膏干燥之前完成開窗[6]。

在術后，患肢稍微抬高，對直腿進行抬高鍛煉，對足趾功能進行訓練，2周之后，讓患者拄拐行走，6周之后，卸下石膏，實施踩關節(jié)功能訓練，可以部分負重聯(lián)系，進而逐漸棄拐，在3個月之后，患者幾乎可以正常工作[7]。

1.3 評價方法

根據(jù)AOFAS踝-足功能評分系統(tǒng)，對患者術前與術后的足功能進行評價、疼痛程度，以及足部對線進行評價。 采用百分制，優(yōu)：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：50 分之下。

1.4 統(tǒng)計方法

在該研究中，組間數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理均運用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，組間比較運用t檢驗，計量資料用（±s）表示，在計數(shù)資料方面，用[n(%)]表示，通過 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較術前術后評分情況

根據(jù)AOAFS評分系統(tǒng)，術后疼痛評分與功能評分明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 術前與術后評分[（±s），分]

表1 術前與術后評分[（±s），分]

時間疼痛評分 功能評分術前（n=1 5）術后（n=1 5）t值P值2 0.8 2±7.9 4 3 2.5 2±4.5 1 4.9 6 2 0.0 0 0 2 8.0 7±9.1 4 4 8.1 2±3.4 2 7.9 5 7 0.0 0 0

2.2 評價足部對線情況

經(jīng)過治療之后，患者的優(yōu)良率達到了100.00%，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 術前術后的足部對線情況

3 討論

在踩關節(jié)的外側，具有三條韌帶，前韌帶：距腓前韌帶，由外踝前緣向前內方，附著于距骨外踝面的前方與距骨頸的外側面；中韌帶：跟腓韌帶，由外踝尖的前方逐漸走向后下方，一直到跟骨外面的結節(jié)；后韌帶：距腓后韌帶，由外踝的遠側部發(fā)起，幾乎水平走向后內方，一直到距骨后突的外結節(jié)[8]。在相關研究中指出，急性踩關節(jié)韌帶的損傷可以分為三種：輕微損傷、不全損傷，以及完全斷裂，前兩者的損傷只需要制動踩關節(jié)，損傷的韌帶會逐漸愈合，在此基礎上，踩關節(jié)肌肉，進行功能訓練，第三種損傷為韌帶完全斷裂，且關節(jié)脫位，在醫(yī)學界中，是否選擇手術還存在爭議。通過準確鑒別踩關節(jié)韌帶損傷程度，對選擇適合的治療方法具有指導意義。

對于輕微損傷，若附骨竇區(qū)腫脹，可以理解是距腓前韌帶損傷，應該讓患者積極配合醫(yī)護人員，及時采取固定措施。在扭傷后，若踩關節(jié)外側腫脹十分嚴重，應該拍攝X線片，適當麻醉，行前抽屜試驗、內翻試驗，根據(jù)韌帶損傷程度，提供針對性治療。在現(xiàn)階段來，對III型損傷，多數(shù)醫(yī)生都會選擇手術治療，主要是對距腓前韌帶、跟腓韌帶進行重建。在大部分醫(yī)生看來，改良Brostorm術屬于一種傳統(tǒng)術式，如果患者從事競技運動、高體重人群、體力勞動，又或者具有殘留韌帶不足，以及韌帶過度松弛的情況，這種手術方式不適合采用。在相關專家的研究中[9]，通過自體半腱肌腱解剖實現(xiàn)了距腓前、跟腓韌帶的重建，也有相關報道指出，通過同種異體半腱肌腱對陳舊性踩關節(jié)外側副韌帶損傷進行了修復與治療，臨床效果比較良好。在骨瓣間，對于骸韌帶的長度，需要慎重考慮，這是重要的影響因素。由于宿主可能會對同種異體肌腱表現(xiàn)出排異性，會影響骨隧道的愈合。

在該次研究中，采用了自體半肌腱重建踩關節(jié)外側韌帶，以此來提升慢性踩關節(jié)外側的穩(wěn)定性。在跟骨端，應可吸收界面螺釘進行固定，在距骨端，應用帶線錨釘、可吸收界面螺釘進行固定。在術后3個月，患者逐漸恢復了正常關節(jié)功能，在1～3年進行隨訪可知，無患者出現(xiàn)踩關節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象，可以認為是肌腱和骨面、骨隧道愈合牢固。通過關節(jié)鏡清理后，明顯減少了患者疼痛，與術前相比，疼痛明顯減輕又或者消失。對于重建的韌帶，處于腓骨長短肌腱的淺面，可以固定腓骨長短肌腱，有助于防止滑脫，取得了比較滿意的術后效果。

對于界面螺釘固定距骨端，還具有一定的限制，距骨頸比較細，界面螺釘?shù)淖钚≈睆綖? mm，在構建距骨隧道時，很容易出現(xiàn)偏心，進而使置隧道壁破裂，甚至會引起骨折，若患者的身材比較嬌小，骨折的可能性比較高。在術中，醫(yī)生要仔細操作，對距骨隧道進行建立時，鉆頭朝著距骨體方向適當傾斜，這樣能夠防止不良事件的發(fā)生[10]。在該次研究中，只有3例距骨端選擇了可吸收界面螺釘固定，患者為出現(xiàn)骨折問題。至于未來距骨頸是否會骨折，還無法確定。不過，在筆者看開，根據(jù)肌腱與骨愈合情況，與帶線錨釘將肌腱縫合于距骨表面相比，界面螺釘將肌腱固定于骨隧道內存在明顯的優(yōu)勢，在隧道內，肌腱與骨接觸面積比錨釘縫合骨表面多出很多，有利于肌腱與骨的愈合，根據(jù)術后的觀察，未發(fā)現(xiàn)帶線錨釘縫合患者發(fā)生松弛問題，還需要長時間觀察。應用自體半腱肌腱重建距腓前韌帶、跟腓韌帶具有一定缺點，比如，在遠離術區(qū)，會出現(xiàn)相應的切口癱痕，并且，犧牲了一條肌腱，取出半腱肌腱之后，不會嚴重影響膝關節(jié)運動，在未發(fā)現(xiàn)更合適的替代物時，對慢性踩關節(jié)外側不穩(wěn)進行治療時，應用自體半腱肌腱重建距腓前韌帶、跟腓韌帶依然是比較理想的治療方法。