王琪 張艷芝 王巖 劉鋼

摘要：目的? 評價(jià)宮廷正骨療法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例橈骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者分為治療組和對照組各60例。2組均行閉合手法復(fù)位，治療組外敷萬應(yīng)膏并采用元書紙夾板外固定，對照組采用石膏外固定。根據(jù)2組骨折復(fù)位情況拆除固定后均行手法康復(fù)。觀察2組臨床愈合時(shí)間，復(fù)位后及復(fù)位4周X線評分，隨訪6個(gè)月評價(jià)前臂骨折臨床療效。結(jié)果? 治療組臨床愈合時(shí)間、4周X線評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）;隨訪6個(gè)月，治療組優(yōu)良率為98.33%（59/60），對照組為80.00%（48/60），治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論? 宮廷正骨特色療法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效優(yōu)于石膏外固定。

關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端骨折;元書紙夾板;宮廷正骨療法

中圖分類號：R274.917? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2019）04-0034-04

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm之內(nèi)的骨折，是常見的骨折類型，以中老年人尤為多見，女性發(fā)生率高于男性[1]。北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“本院”）骨科治療橈骨遠(yuǎn)端骨折多行宮廷正骨手法閉合復(fù)位、元書紙夾板固定，療效顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

基金項(xiàng)目：北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院院級課題（HGS2016-05）;北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”項(xiàng)目（2016-2018）

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2016年1月-2018年3月本院骨科門診橈骨遠(yuǎn)端閉合骨折患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各60例。治療組男性27例，女性33例;年齡41～85歲，平均54.1歲;Fernandez分型[2]：Ⅰ型41例，Ⅱ型3例，Ⅲ型16例。對照組男性24例，女性36例;年齡39～81歲，平均51.7歲;Fernandez分型：Ⅰ型39例，Ⅱ型4例，Ⅲ型17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準(zhǔn)[2016（05）]。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有外傷史;②傷后腕部疼痛腫脹，壓痛明顯，腕部功能障礙，有移位者可見畸形，觸之可有骨擦音;③X線見橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)或掌側(cè)移位，或伴有橈骨壓縮嵌插短縮及尺骨莖突骨折。骨折分型參照Fernandez分型標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)ernandez分型Ⅰ～Ⅲ型者;②患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并血管神經(jīng)損傷;②患處皮膚病或破損嚴(yán)重;③合并嚴(yán)重心腦血管疾病、精神類疾病，無法配合者;④陳舊性骨折、病理性骨折。

1.5? 治療方法

1.5.1? 治療組

1.5.1.1? 整復(fù)手法

①伸直位骨折，2名助手分別把持患肢手掌及肘下，緩緩用力作對抗?fàn)恳诨颊唔槧坷较?，伸展前臂，矯正嵌插;術(shù)者雙手拇指并攏壓住骨折遠(yuǎn)端，余指握緊手掌側(cè)，維持牽握，感覺松動、無抵抗后，瞬間做折頂以矯正成角，助手維持牽引下，術(shù)者并行尺橈側(cè)推擠、按壓，矯正尺橈側(cè)移位，最后輕搖、輕擠關(guān)節(jié)面，并捋筋，使筋骨復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面光整。②屈曲位骨折，牽引手法同上，行折頂時(shí)，助手維持牽引，術(shù)者立于患側(cè)，雙拇指相對置于骨折兩端背側(cè)，余手指固定腕掌側(cè)，感覺松動、無抵抗后，瞬間折頂，再行推擠、按壓，輕搖、輕擠法。

1.5.1.2? 萬應(yīng)膏外敷

閉合骨折手法復(fù)位后，皮膚條件允許情況下即可予跌打萬應(yīng)膏（含乳香、沒藥、血竭、當(dāng)歸、川芎、紅花、蘇木、劉寄奴、土鱉蟲、自然銅、制馬錢子等，本院院內(nèi)制劑），具有活血、散瘀、消腫、舒筋止痛之功[3]。

1.5.1.3? 元書紙夾板固定

采用文獻(xiàn)[4]方法準(zhǔn)備元書紙夾板，順肌纖維走向折疊掌側(cè)、尺側(cè)夾板，根據(jù)患者體型，近端至前臂中部，遠(yuǎn)端超腕掌關(guān)節(jié)，背側(cè)板略長，掌側(cè)略短，將紙板邊緣剪成弧形，四邊剪成斜口備用。萬應(yīng)膏貼敷后用醫(yī)用繃帶纏繞2層，依次放置掌、背側(cè)紙夾板，根據(jù)骨折成角移位情況放置加壓墊、尺橈側(cè)側(cè)板，以約束成角、移位畸形，最后寸帶固定3匝，松解上下活動1 cm，頸腕帶固定，于固定后3、7、14、21 d復(fù)診換藥，隨時(shí)調(diào)整松緊。

1.5.1.4? 功能鍛煉

根據(jù)骨折愈合情況，1周起開始主動握拳，手指腕部屈伸練習(xí)，3周起予被動康復(fù)手法，循序漸進(jìn)，由輕及重。

康復(fù)手法：①彈抖震顫。醫(yī)師左手把握患者前臂，右手拇指按于手腕背側(cè)，余四指握掌側(cè)，行鉗捏姿態(tài)，順勢發(fā)力，做腕部彈、抖、震顫，由輕及重，逐步加大腕掌屈、背伸角度。②壓掌、推掌。在①基礎(chǔ)上做重手法，推掌、壓腕，以進(jìn)一步恢復(fù)腕部屈伸。③牽旋。術(shù)者雙手握持患肢手掌，做牽拉，并順勢、逆勢大幅度旋轉(zhuǎn)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)整體功能。

1.5.2? 對照組

手法復(fù)位同治療組。復(fù)位后前臂石膏托固定調(diào)整至功能位，摘除石膏后行功能鍛煉（同治療組）。

1.6? 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1? 臨床愈合時(shí)間

按照骨折正常臨床愈合時(shí)間參考值中間值計(jì)算[5-6]。優(yōu)：愈合時(shí)間較正常愈合時(shí)間提前1/4及以上;良：愈合時(shí)間較正常愈合時(shí)間提前<1/4～1/5;可：愈合時(shí)間較正常愈合時(shí)間提前<1/5～1/6;差：愈合時(shí)間≥正常愈合時(shí)間。

1.6.2? X線評分

復(fù)位后及復(fù)位4周復(fù)查腕關(guān)節(jié)X線片，觀察固定期間骨折再移位情況。無移位計(jì)0分;移位1/4計(jì)2分;移位1/3計(jì)4分;移位1/2計(jì)6分[6]。

1.6.3? 骨折療效

根據(jù)Anderson[7]前臂骨折效果評價(jià)分級標(biāo)準(zhǔn)評定療效。優(yōu)愈合：肘或腕關(guān)節(jié)的伸/屈活動范圍丟失<10%，前臂旋轉(zhuǎn)丟失<25%;良愈合：肘或腕關(guān)節(jié)的伸/屈活動范圍丟失<20%，前臂旋轉(zhuǎn)丟失<50%;不滿意：肘或腕關(guān)節(jié)的伸/屈范圍丟失>30%，前臂旋轉(zhuǎn)丟失>50%;失敗：畸形愈合，不愈合，或難以處理的慢性骨髓炎。

1.7? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

x（—）±s表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.8? 不良反應(yīng)

2組均隨訪6個(gè)月，無脫落，未見明顯不良反應(yīng)。

2? 結(jié)果

2.1? 2組臨床愈合時(shí)間比較

治療組優(yōu)良率為60.00%（36/60），對照組為33.33%（20/60），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 2組骨折療效比較

隨訪6個(gè)月，治療組優(yōu)良率為98.33%（59/60），對照組為80.00%（48/60），治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? 2組復(fù)位后不同時(shí)點(diǎn)X線評分比較

與本組復(fù)位后比較，2組復(fù)位4周X線評分升高（P<0.05）;2組X線評分差值比較，治療組X線位移改變較?。≒<0.01）。見表3。

3? 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療重點(diǎn)在于恢復(fù)正常的掌傾、尺偏角，維持良好固定，并早期功能鍛煉。治療難點(diǎn)在于骨折斷端短縮、移位。后期功能與固定方式選擇密不可分[8]。

臨床治療以閉合復(fù)位外固定為主，極少骨折影響關(guān)節(jié)面，復(fù)位后難以維持位置，對腕關(guān)節(jié)功能要求較高，需行手術(shù)治療。研究顯示，石膏在固定期間出現(xiàn)骨折軸向短縮最明顯，分析與其不能持續(xù)對抗肌肉擠壓有關(guān)[9]。掌傾、尺偏角度維持上由于無壓墊及調(diào)整不便，石膏固定亦不占優(yōu)勢。紙夾板特有的黏彈性固定模式，在外傷各階段阻止骨折治療過程中夾板壓力過大波動，降低斷端移位幾率。

中醫(yī)骨傷正骨手法、整脊手法、固定器具使用在長期的醫(yī)療實(shí)踐中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，燕京骨傷科手法流派便是其中重要部分。廣義的燕京地區(qū)包含京津及河北部分區(qū)域，其骨傷流派涵蓋御醫(yī)派、醫(yī)家派、院系派[10]，各派醫(yī)家特色鮮明[11]。清代上駟院綽班處正骨醫(yī)術(shù)代表了民族文化融合，集蒙醫(yī)正骨醫(yī)術(shù)和傳統(tǒng)中醫(yī)正骨醫(yī)術(shù)于大成，傳承有序，學(xué)術(shù)特色鮮明，治療方法獨(dú)特，具有完善和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療與教學(xué)體系，為后世醫(yī)家留下寶貴的理論知識與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本院骨傷科創(chuàng)立至今，傳承發(fā)展清代上駟院正骨醫(yī)法，提煉總結(jié)各類骨傷科疾病治療理念及方法[12-13]，在遵循夏錫五“正、整、接、實(shí)”[14]理念的同時(shí)，更加精細(xì)化手法方案步驟，并應(yīng)用現(xiàn)代多媒體手段直觀再現(xiàn)、展示，為進(jìn)一步研究繼承宮廷正骨醫(yī)學(xué)提供寶貴資料[15]。

清代上駟院綽班處正骨心法學(xué)派學(xué)術(shù)思想經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)展，日臻成熟完善，在橈骨遠(yuǎn)端閉合骨折治療上形成了集閉合手法復(fù)位、元書紙夾板固定、萬應(yīng)膏貼敷、后期整復(fù)手法鍛煉為一體的治療體系。整復(fù)手法中重視牽引、拔伸，復(fù)位后重視推擠、按壓，輕搖、輕擠，康復(fù)期間使用彈抖震顫、壓掌、推掌、牽旋等早期恢復(fù)功能。

骨折治療要求“有心、用心”，“無心則無法，心不明則法必亂”，即“以心法統(tǒng)手法”。夏氏理念的“正”要求“正拔伸，斜拔伸都是為了正，初以患者為正，中以上骨為正，后以歸位為正”[14]。治療期間強(qiáng)調(diào)患者主動配合，即所謂“十斤硬拔不如一兩伸”，一拔一伸密切配合，肌肉容易松弛，且不易發(fā)生附加損傷?！罢?，指關(guān)節(jié)骨折復(fù)位，先要使遠(yuǎn)近骨折端盡量接近，形成整體后再矯正骨折旋轉(zhuǎn)與成角?！敖印?，接骨，是各種復(fù)位手法的目的，一旦施術(shù)，要大膽、準(zhǔn)確、迅速、徹底，即《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》“故必素知其體相，識其部位，一旦臨癥，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出……使患者不知其苦，方為手法也”。“實(shí)”，其一是指使用各種手法都要“善其法，盡其法”;其二是指骨折重疊、旋轉(zhuǎn)，使骨折復(fù)位確實(shí)，一絲不茍。

元書紙排子，用數(shù)張?jiān)獣?，根?jù)骨折部位和類型，傷處肌肉的張力、牽拉力，反復(fù)折疊為長方形或長條狀，剪圓四角，周邊成犬牙狀，一般骨折用大排子2個(gè)，小排子4～6個(gè)。其特點(diǎn)為紙輕且柔，有一定彈性和韌性，與人體表面皮膚彈性情況較為接近，很少發(fā)生壓傷;對肌肉有益的收縮活動影響較小，便于把造成骨折再移位的消極因素轉(zhuǎn)換為維持固定、矯正殘余畸形的積極因素;大小紙排子分兩層使用，既能保證固定強(qiáng)度，又因小排子所留空隙亦多，對肢體血循環(huán)影響較小;紙排子的輕柔和彈性，可隨骨折后肢體粗細(xì)的變化自動塑形，即“隨骨隨行”;根據(jù)骨折愈合情況，可隨時(shí)增減紙排的層數(shù)和應(yīng)用紙排子的數(shù)目，綁扎亦可隨時(shí)調(diào)整松緊度，即“隨緊隨松”[14]。

本研究顯示，治療組平均臨床愈合時(shí)間、骨折復(fù)位情況、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與對照組比較優(yōu)勢明顯，這與手法復(fù)位固定后，紙夾板非超關(guān)節(jié)固定及夾板彈性固定形式便于腕、手指關(guān)節(jié)微動，促進(jìn)消腫、防止僵硬粘連，應(yīng)力刺激又促進(jìn)了斷端骨折愈合有關(guān)。固定3～4周骨折已初步穩(wěn)定，應(yīng)視病情指導(dǎo)患者主動、被動康復(fù)鍛煉，對骨折愈合、功能恢復(fù)意義重大。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：913.

[2] FERN?NDEZ D L. Fractures of the distal radius：operative treatment[J]. Instr Course Lect，1993，42：73-88.

[3] 劉鋼.宮廷正骨外用藥的臨床應(yīng)用[J].北京中醫(yī)，1999，18（2）：61.

[4] 劉剛.宮廷正骨夏氏傳人吳定環(huán)[J].北京中醫(yī)，1996，15（2）：7-9.

[5] 陳福林，齊越峰，田寧寧，等.橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折紙夾板外固定治療的比較研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2004，12（4）：12-15.

[6] 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：57.

[7] ANDERSON L D， SICK D， TOOMS R E， et al. Compression-plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna[J]. J Bone Joint Surg Am，1975，57（3）：287-297.

[8] TRUMBLE T E， CULP S R， HANEI D P， et al. Intra-articular fractures of the distal a soect of radius[J]. J Bone Joint Surg Am，1998，80：582.

[9] 齊越峰，陳福林，田寧寧，等.橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折紙夾板外固定治療的X線比較分析[J].中國骨傷，2004，17（9）：546-547.

[10] 趙勇，張寬，高云，等.燕京骨傷科手法流派的思考[J].北京中醫(yī)藥， 2011，30（7）：505-507.

[11] 丁繼華.現(xiàn)代中醫(yī)骨傷科流派菁華[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社， 1990：5，240-241，249-250.

[12] 葉海東.宮廷正骨手法治療神經(jīng)根型頸椎病[J].中國民間療法， 2013，21（1）：15-16.

[13] 王琪，張艷芝，孫實(shí)，等.宮廷正骨特色治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25（5）：907-909.

[14] 郭憲和，佟樂康.清宮秘法：傷筋與錯(cuò)縫的手法治療[M].北京：華文出版社，1994：14-15.

[15] 劉剛，吳冰，徐斌.吳定寰宮廷正骨手法的計(jì)算機(jī)多媒體展示與研究[J].北京中醫(yī)，2007，26（3）：154-156.

（收稿日期：2018-09-29）

（修回日期：2018-10-26;編輯：季巍?。?/p>