曾詩(shī)意,王文波,戚圣金,李啟明,肖 晶,夏學(xué)巍,李 勇

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科,廣西 桂林541000)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)是突發(fā)、短暫、嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作的疼痛。PTN患者多生活在恐懼和不可預(yù)知的痛苦中,這嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量[1]。2015年專家共識(shí)[2]指出PTN外科手術(shù)方式有多種,包括經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)、經(jīng)皮穿刺Meckel’s球囊壓迫術(shù)(PBC)、Meckel’s囊甘油注射、伽馬刀治療及顯微血管減壓手術(shù)(MVD)。Tatli[3]等回顧多篇文獻(xiàn)后認(rèn)為,PBC與MVD的療效相近、優(yōu)于其他方法?，F(xiàn)將桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科從2018年01月到2018年09月收治的15例行導(dǎo)航輔助PBC治療PTN的病例,總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究共納入了15例藥物治療無(wú)效,不愿意接受MVD的PTN患者。該15例病人術(shù)前均行頭顱MRI檢查并排除了腦腫瘤、血管畸形、多發(fā)性硬化癥等繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。其中,男6例,女9例；年齡52-85歲,中位年齡為63歲；右側(cè)疼痛5例,左側(cè)疼痛10例；第Ⅰ支疼痛1例,第Ⅱ支疼痛3例,第Ⅲ支疼痛2例,第Ⅱ+Ⅲ支疼痛3例,第Ⅰ+Ⅱ支疼痛1例,第Ⅰ+Ⅲ支疼痛1例,第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支疼痛4例；平均病程3年(范圍：3個(gè)月-30年),既往1例行微血管減壓術(shù)2次,3例行封閉治療,1例行射頻熱凝術(shù),1例行伽馬刀手術(shù),疼痛均未完全好轉(zhuǎn)?；颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、心肺肝腎功能良好。

1.2 手術(shù)設(shè)備和麻醉方式應(yīng)用Medtronic(美敦力)第七代手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)StealthStation S7(美國(guó)科羅拉多州)及相關(guān)頭戴式導(dǎo)航設(shè)備；GE Revolution CT(美國(guó)GE醫(yī)療集團(tuán)256排CT)；MR(德國(guó)西門子公司Siemens Magnetom Verio 3.0 T)；C型臂透視檢查器(荷蘭,Philips BV Libra)；4號(hào)Fogarty導(dǎo)管(深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司,型號(hào)：QKS-0050005)；3D-slicer開源軟件。麻醉方式：選擇靜-吸復(fù)合全身麻醉,患者入室后開放靜脈通路。病人仰臥位,頭稍后仰。全麻誘導(dǎo),誘導(dǎo)完成后用喉罩行氣管插管。于手術(shù)結(jié)束前5 min停止靜-吸復(fù)合全麻。手術(shù)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化,術(shù)畢患者立即清醒。

1.3 外科操作流程

(1)術(shù)前3D-slicer影像評(píng)估 將頭顱CT及頭顱MRI的影像數(shù)據(jù)以Dicom格式上傳到3D-slicer中,運(yùn)用Landmark registration模塊將頭顱CT及頭顱MRI影像數(shù)據(jù)進(jìn)行融合；Segment editor模塊以MRI影像為基礎(chǔ)重建出麥?zhǔn)夏?；Data、Model模塊計(jì)算麥?zhǔn)夏业捏w積；Markups及MarkupsToModel模塊測(cè)量出穿刺點(diǎn)、卵圓孔、麥?zhǔn)夏胰c(diǎn)間的距離；Gyroguide模塊計(jì)算出具體穿刺角度。

(2)Medtronic導(dǎo)航 (a)導(dǎo)航錄入：術(shù)前患者需行顱底CT(層厚1.25 mm)導(dǎo)航及MRI顱底神經(jīng)根成像(層厚1 mm)導(dǎo)航,上傳影像數(shù)據(jù)到Medtronic導(dǎo)航系統(tǒng)里進(jìn)行融合及重建。(b)術(shù)中導(dǎo)航注冊(cè)：固定頭戴式導(dǎo)航設(shè)備,穿刺針尾端連接導(dǎo)航示蹤器,手術(shù)器械注冊(cè)后選擇實(shí)時(shí)導(dǎo)航模式。(c) 設(shè)定目標(biāo)點(diǎn)：將卵圓孔的中心點(diǎn)設(shè)為目標(biāo)點(diǎn)1,將重建出的麥?zhǔn)夏以O(shè)定為目標(biāo)點(diǎn)2。

(3)術(shù)中操作 根據(jù)術(shù)前手術(shù)評(píng)估,在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)界面顯示的穿刺通道上依次“瞄準(zhǔn)”目標(biāo)點(diǎn)1、目標(biāo)點(diǎn)2(如圖1)。根據(jù)穿刺界面圖像,結(jié)合冠狀位、矢狀位、三維圖像,緩慢進(jìn)針到達(dá)卵圓孔,穿刺過(guò)程中導(dǎo)航界面實(shí)時(shí)顯示針芯周圍的解剖結(jié)構(gòu)與針尖到目標(biāo)點(diǎn)的距離；結(jié)合術(shù)前3D-slicer軟件測(cè)量的卵圓孔與麥?zhǔn)夏业奈恢藐P(guān)系,將Fogarty球囊導(dǎo)管置入到目標(biāo)點(diǎn)2,退出球囊導(dǎo)管導(dǎo)絲并注入造影劑約0.5 ml-0.7 ml。最后通過(guò)C臂行X線頭顱側(cè)位透視驗(yàn)證球囊的位置和形態(tài),球囊壓迫3-5 min后抽盡造影劑并拔除穿刺針和球囊導(dǎo)管,術(shù)畢。

1.4 隨訪利用巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛強(qiáng)度量表(BNI)、視覺模擬評(píng)分(VAS)由非手術(shù)組人員在術(shù)前及術(shù)后即刻對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。采用門診、電話的方式隨訪,15例患者獲得完全隨訪,隨訪時(shí)間3-14個(gè)月,中位時(shí)間9個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)表示,采用秩和檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后即刻的BNI及VAS評(píng)分進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前卵圓孔測(cè)量結(jié)果卵圓孔外徑,中位數(shù)為6.1 mm×3.5 mm,縱徑的范圍為4.5-8.8 mm,橫徑的范圍為2.3-7.5 mm。卵圓孔內(nèi)徑,中位數(shù)為6.8 mm×3.6 mm,縱徑的范圍為4.7-9.1 mm,橫徑的范圍為2.4-7.8 mm。卵圓孔與麥?zhǔn)夏业木嚯x,中位數(shù)為9.1 mm,范圍為6.5-13.0 mm。

2.2 手術(shù)結(jié)果術(shù)中15例患者均穿刺成功,X線透視結(jié)果顯示充盈的球囊位于麥?zhǔn)夏抑?呈標(biāo)準(zhǔn)梨形(如圖2)。中位穿刺時(shí)間為2.5 min(范圍：1.7-3.6 min),中位手術(shù)時(shí)間為24 min(范圍：20-35 min),中位X線暴露時(shí)間為16 s(范圍：10-25 s)。

A、B圖像顯示:綠點(diǎn)示目標(biāo)點(diǎn)1——卵圓孔(下方圓圈及箭頭處),紅點(diǎn)示目標(biāo)點(diǎn)2——麥?zhǔn)夏?上方圓圈及箭頭處)； (C)實(shí)時(shí)導(dǎo)航穿刺界面,針尖與目標(biāo)點(diǎn)2的實(shí)時(shí)距離為5.8 mm；(D)穿刺位的三維圖像(藍(lán)色線條顯示虛擬的穿刺針)。(A)冠狀位； (B) 矢狀位；A、B：小圖為大圖的局部放大圖

圖1 Medtronic導(dǎo)航術(shù)中實(shí)時(shí)穿刺操作圖像

2.3 術(shù)后效果術(shù)前4例患者BNI IV級(jí),11例患者BNI V級(jí)；VAS中位評(píng)分9分(范圍：VAS 7-10)。全部15例患者術(shù)后均即刻疼痛完全緩解(BNI I/VAS 0)。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明：術(shù)后即刻的BNI及VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.01)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后15例患者出現(xiàn)患側(cè)輕度至中度面部麻木,6例患者出現(xiàn)患側(cè)咬肌無(wú)力,3例患者出現(xiàn)口周皰疹。沒有潰瘍性角膜炎、顱內(nèi)出血、感染發(fā)生,沒有穿刺相關(guān)不良事件發(fā)生。上訴并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后均逐漸好轉(zhuǎn)或治愈,隨訪期間無(wú)患者復(fù)發(fā)。

3 討論

1983年,Mullan和Lichtor[4]將Shelden的技術(shù)改良為經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛,它的機(jī)理已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[5]。臨床應(yīng)用表明：PBC的疼痛緩解率高,并發(fā)癥低。這個(gè)低成本、療效好的微創(chuàng)技術(shù),目前已被廣泛用于世界各地[6]。

圖像顯示球囊位于Meckel腔中,呈標(biāo)準(zhǔn)梨形(箭頭示梨形球囊)。

PBC手術(shù)的關(guān)鍵在于成功穿刺到卵圓孔、麥?zhǔn)夏?進(jìn)而形成梨形球囊。邵君飛[7]、何玉泉[8]等人對(duì)大量成人卵圓孔進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔個(gè)體差異很大。另有報(bào)道：卵圓孔穿刺位上實(shí)際可用的卵圓孔較小[9]及骨棘的存在[10],可使卵圓孔穿刺的難度增大。當(dāng)穿刺針成功穿刺到卵圓孔后,需置入球囊導(dǎo)管,并穿刺至麥?zhǔn)夏?這時(shí)插入位置的深淺也是極為重要的。穿刺過(guò)淺,疼痛將不會(huì)緩解且容易復(fù)發(fā)；穿刺過(guò)深可導(dǎo)致顱內(nèi)出血等并發(fā)癥[11,12]?，F(xiàn)在最常用的是C型臂透視輔助穿刺卵圓孔,但這有二維的限制。由于不能可視靶點(diǎn),需參考顱內(nèi)的骨性標(biāo)志進(jìn)行穿刺和置管,多數(shù)情況下需反復(fù)調(diào)整穿刺針以期出現(xiàn)梨形球囊。我院神經(jīng)外科15例導(dǎo)航輔助PBC,術(shù)前使用3D-slicer軟件測(cè)量卵圓孔、麥?zhǔn)夏业拇笮〖拔恢藐P(guān)系。術(shù)中使用神經(jīng)導(dǎo)航輔助,實(shí)時(shí)顯示穿刺針與卵圓孔、麥?zhǔn)夏业奈恢藐P(guān)系。穿刺到位后用C臂X線透視驗(yàn)證,充盈的球囊均處在麥?zhǔn)夏抑?呈標(biāo)準(zhǔn)梨形。術(shù)后利用BNI、VAS對(duì)患者進(jìn)行隨訪,患者疼痛均完全緩解,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。相比較,馬逸團(tuán)隊(duì)[13]PBC術(shù)后即刻有效率為96.5%,俞文華團(tuán)隊(duì)[14]為97.8%。我科開展PBC僅1年,病例少、隨訪時(shí)間短,但較高的即刻有效率(100%),顯示了3D-slicer、神經(jīng)導(dǎo)航輔助PBC的作用。

總之,PBC在導(dǎo)航設(shè)備的輔助下,能提高手術(shù)的安全性及成功率,降低手術(shù)并發(fā)癥,減少醫(yī)務(wù)人員X線暴露時(shí)間,顯示出很高的臨床應(yīng)用價(jià)值和前景。

這一方法尤其適用于卵圓孔穿刺難度較大,開展PBC治療TN經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)院使用。