胡琳晢,南善姬,趙 巖,吳 杰,許 平*,白鳳芝

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院)

1 臨床資料

例1,患者,女，51歲，因“頭痛、頭暈2周”前來(lái)就診，行頸部血管CDFI可見(jiàn)：右側(cè)椎動(dòng)脈從第4頸椎水平入橫突孔，入橫突孔處局部血流束變細(xì)，原始管徑4.5 mm，殘余管徑1.9 mm，狹窄率57.8%，局部血流速度增快，達(dá)149/66 cm/s，頻帶增寬；頸段管徑3.2 mm，血流速度69/30 cm/s，頻譜形態(tài)正常；C3-4椎間隙段可見(jiàn)管腔內(nèi)血流束變細(xì)，局部血流速度110/52 cm/s，頻譜形態(tài)大致正常。超聲提示：右側(cè)椎動(dòng)脈局限性頸段及椎間隙段輕-中度狹窄，考慮椎動(dòng)脈夾層(壁內(nèi)血腫型)可能性大。行頭頸部CTA檢查可見(jiàn)：C3-5椎體處管腔邊緣弧形低密度影，管腔呈偏側(cè)性狹窄，考慮為椎動(dòng)脈夾層(壁內(nèi)血腫型)，見(jiàn)圖1。

例2,患者,女，43歲，因“后枕部麻木伴雙顳側(cè)疼痛1周”前來(lái)我院就診，行頸部血管CDFI可見(jiàn)：右側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處管徑增寬，后壁可見(jiàn)稍低回聲區(qū)，其內(nèi)回聲欠均勻，未見(jiàn)彩色血流充盈，導(dǎo)致管腔狹窄，原始管徑5.0 mm，殘余管徑1.4 mm，狹窄率72.0%，局部血流速度增快，達(dá)162 cm/s，頻窗填充，聲頻粗糙。超聲提示：右側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處中-重度狹窄，考慮椎動(dòng)脈夾層(壁內(nèi)血腫型)可能性大。行頭頸部CTA檢查可見(jiàn)：右側(cè)椎動(dòng)脈起始部管腔形態(tài)不規(guī)整，局限性造影劑突出管腔輪廓之外，其旁管腔周圍可見(jiàn)偏側(cè)性的弧形低密度影，管腔局限性狹窄，考慮為椎動(dòng)脈夾層(壁內(nèi)血腫型)，見(jiàn)圖2。

例3，患者，女，41歲，面點(diǎn)師傅，因“頭痛數(shù)日”前來(lái)我院就診，行頸部血管CDFI可見(jiàn)：左側(cè)椎動(dòng)脈上位椎間隙段管徑3.7 mm，左側(cè)椎動(dòng)脈頸段與椎間隙段交匯處管徑增寬為4.3 mm，可見(jiàn)雙腔結(jié)構(gòu)，真腔管徑1.3 mm，局部血流速度增快，達(dá)216/85 cm/s，頻窗填充，聲頻粗糙；假腔管徑3.0 mm，其內(nèi)充填不均質(zhì)回聲，未探及彩色血流信號(hào)。超聲提示：左側(cè)椎動(dòng)脈局限性重度狹窄，考慮椎動(dòng)脈夾層(壁內(nèi)血腫型)可能性大?；颊呔芙^進(jìn)一步檢查，但根據(jù)其職業(yè)主要為上半身活動(dòng)度大的情況，以及頸部血管超聲表現(xiàn)與其他2例患者基本一致，考慮其椎動(dòng)脈夾層(壁內(nèi)血腫型)診斷明確，見(jiàn)圖3。

A-B：患者CDFI檢查可見(jiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈頸段及椎間隙段輕-中度狹窄，椎間隙段管腔內(nèi)血流束變細(xì)，血流速度增快。C-F：患者CTA檢查可見(jiàn)管腔邊緣弧形低密度影，管腔呈偏側(cè)性狹窄(箭頭所示)

圖1 例1患者右側(cè)椎動(dòng)脈夾層的CDFI檢查及CTA檢查

A-C：患者右側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處管徑增寬，后壁可見(jiàn)稍低回聲區(qū)，其內(nèi)回聲欠均勻，未見(jiàn)彩色血流充盈，導(dǎo)致管腔狹窄，局部血流速度增快。D-E：患者右側(cè)椎動(dòng)脈椎間隙段管徑及血流速度。F-I：患者頭頸部CTA檢查可見(jiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈起始處管腔形態(tài)不規(guī)則，局限性造影劑突出管腔輪廓之外，其旁管腔周圍可見(jiàn)偏側(cè)性弧形低密度影，管腔局限性狹窄(箭頭所示)。

圖2 例2患者右側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處夾層的CDFI檢查及CTA檢查

A-C：患者左側(cè)椎動(dòng)脈頸段與椎間隙段交匯處可見(jiàn)雙腔結(jié)構(gòu)，真腔血流速度增快，假腔其內(nèi)充填不均質(zhì)回聲，未探及彩色血流信號(hào)，左側(cè)椎動(dòng)脈夾層伴假腔壁內(nèi)血腫形成。D：椎間隙段正常管腔。

圖3 例3患者左側(cè)椎動(dòng)脈夾層的CDFI檢查

2 討論

椎動(dòng)脈夾層現(xiàn)已引起人們的廣泛關(guān)注，它是青壯年后循環(huán)缺血的主要原因之一，可導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血區(qū)的栓塞、出血、或者是缺血性卒中。椎動(dòng)脈夾層年發(fā)病率為1-1.5/10萬(wàn)，好發(fā)于25-55歲的人群，男女發(fā)病率大致相同。夾層可能會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，甚至死亡，因此早期對(duì)其作出快速而準(zhǔn)確的診治顯得尤為重要。

根據(jù)發(fā)病原因的不同，椎動(dòng)脈夾層可分為外傷性和自發(fā)性兩類，以自發(fā)性較為常見(jiàn)，其原因包括以下因素：梅毒性動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良、高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、血管壁退行性病變、遺傳因素造成的血管壁的缺陷(α2抗胰蛋白酶缺乏)、腦動(dòng)靜脈畸形、感染等，而頸部按摩、咳嗽、打噴嚏、嘔吐、部分運(yùn)動(dòng)(蹦床，足球，射箭等)、頸部的過(guò)伸、過(guò)屈及旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作可能成為椎動(dòng)脈夾層發(fā)生的誘因。此3例患者無(wú)明顯病因，例1于發(fā)病前曾行頸部按摩，例2患者否認(rèn)相關(guān)誘因，考慮可能存在頸部的過(guò)度活動(dòng)，例3患者為面點(diǎn)師傅，長(zhǎng)期曲頸且姿勢(shì)固定，這些誘因均可導(dǎo)致椎動(dòng)脈夾層的發(fā)生。

椎動(dòng)脈按照其走行可分為4段，V1段為從椎動(dòng)脈開(kāi)口處延至椎動(dòng)脈進(jìn)入脊柱的橫突孔處；V2段為椎動(dòng)脈在2-6頸椎橫突孔內(nèi)走行的部分；V3段為椎動(dòng)脈進(jìn)入寰椎后延至枕骨大孔和硬腦膜處的部分；V4段為從硬腦膜延至與對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈交匯處的部分。其中前三段位于顱外，發(fā)生解剖變異較為常見(jiàn)。此3例患者均為自發(fā)性?shī)A層，其中例2發(fā)生在V1段，例1、例3發(fā)生在V1與V2段交匯處。因?yàn)閵A層與椎動(dòng)脈本身解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，自發(fā)性椎動(dòng)脈夾層好發(fā)于V1及V2段，可能是由于此段血管活動(dòng)度大，走行較長(zhǎng)，易被自發(fā)因素?fù)p傷造成內(nèi)膜破裂；而外傷性椎動(dòng)脈夾層好發(fā)于V3段，可能由于寰椎環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)固定，而這段椎動(dòng)脈的外形就像咖啡杯的手柄一樣，血管走行彎曲，在此處椎動(dòng)脈由垂直走行迅速轉(zhuǎn)為水平方向，在外力的作用下容易被臨近的骨性結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致內(nèi)膜或中膜撕裂，進(jìn)而形成動(dòng)脈夾層。

動(dòng)脈夾層通常系血管內(nèi)膜撕裂或滋養(yǎng)動(dòng)脈出血所致，通常情況下，血液會(huì)撕開(kāi)血管的內(nèi)膜和中膜，并沿著它們之間流動(dòng)，形成雙腔結(jié)構(gòu)或者產(chǎn)生壁內(nèi)血腫，進(jìn)一步造成血管管腔的狹窄。而在一些少見(jiàn)情況下，血液會(huì)沿著中膜和外膜之間流動(dòng)，導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生。病例1、2、3均為累及中膜的壁內(nèi)血腫型，管壁光滑平整，真腔變細(xì)，血流速度增快，頻譜形態(tài)改變；假腔內(nèi)血液凝固，局限性增寬，導(dǎo)致真腔狹窄，隨著時(shí)間的推移，血腫逐漸被吸收，真腔管徑部分恢復(fù)。當(dāng)夾層發(fā)生在內(nèi)膜與中膜之間形成壁內(nèi)血腫時(shí)，會(huì)使管腔狹窄或閉塞，造成血流量減少，進(jìn)一步損傷內(nèi)皮細(xì)胞，從而形成血栓，產(chǎn)生缺血癥狀；而位于中膜與外膜之間的椎動(dòng)脈夾層向外導(dǎo)致瘤樣擴(kuò)張，形成假性動(dòng)脈瘤，破裂時(shí)可導(dǎo)致出血癥狀。另一方面，由于夾層形成后局部血流紊亂，易導(dǎo)致血栓的形成，隨著血流的沖擊，栓子脫落后到達(dá)顱內(nèi)，產(chǎn)生顱內(nèi)的栓塞，而顱內(nèi)缺血性事件發(fā)生的主要原因是血栓栓子的脫落。

椎動(dòng)脈夾層是青壯年發(fā)生椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦卒中的重要原因，其診斷往往是具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樵缙诘淖祫?dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)具有多樣性，多數(shù)椎動(dòng)脈夾層的患者會(huì)出現(xiàn)典型的頭頸部劇烈疼痛，可出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血不足、后循環(huán)腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床表現(xiàn)[1]，如眩暈、走路不穩(wěn)、吞咽困難、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙等，部分患者可無(wú)癥狀[2]。

MRA、CTA、DSA是診斷夾層的主要依據(jù)，DSA是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以清晰的分辨出伴有或不伴有動(dòng)脈瘤的不規(guī)則血管狹窄、雙腔血管結(jié)構(gòu)、動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，以及并發(fā)一側(cè)或者雙側(cè)顱外椎動(dòng)脈閉塞的夾層，然而DSA是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，有0.5%-1.0%的風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生，且具有成本高、侵入性強(qiáng)、不能很好地顯示血管壁異常或檢測(cè)壁內(nèi)血腫的局限性[3]。CT及CTA可明確病變與顱底骨之間的關(guān)系，可明確瘤腔內(nèi)附壁血栓和鈣化情況以及蛛網(wǎng)膜下腔出血的范圍，且CTA在顯示病變空間結(jié)構(gòu)上優(yōu)于DSA。但CTA和DSA均不能直接顯示管壁病變，僅以管腔內(nèi)對(duì)比劑密度不均勻顯示病灶情況，且其不可避免的放射性損傷亦限制了它的應(yīng)用。MRI與MRA聯(lián)合可較好的評(píng)估壁內(nèi)血腫，但其對(duì)早期壁內(nèi)血腫的診斷較困難，容易造成誤診及漏診。

目前，大量研究表明CDFI是動(dòng)脈夾層初篩及隨訪的重要方法，其診斷椎動(dòng)脈夾層的敏感度可達(dá)70%-86%，因此應(yīng)用CDFI對(duì)椎動(dòng)脈夾層進(jìn)行檢查常成為首選。多普勒超聲可以應(yīng)用高頻探頭穿透柔軟的組織，并且沿著血管內(nèi)血流的方向進(jìn)行探查，明確血流方向及血流速度。除此之外，還可以評(píng)估血管壁形態(tài)、血流波形特征，故CDFI對(duì)于椎動(dòng)脈夾層的診斷來(lái)說(shuō)是一個(gè)可靠的影像學(xué)工具，且其具有無(wú)創(chuàng)性和低成本的優(yōu)點(diǎn)。但CDFI也有一定的局限性，其準(zhǔn)確率與檢查醫(yī)生的操作水平密不可分，且當(dāng)夾層發(fā)生時(shí)間較長(zhǎng)，局部形成血栓造成血管閉塞，或壁內(nèi)血腫較小時(shí)，CDFI不易發(fā)現(xiàn)病變，容易漏診。