宋麗麗，吳廣智，崔樹森，張 帆，國 進(jìn)，張 展

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長春130033)

腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支由腓深神經(jīng)在踝前發(fā)出，它在足背面向遠(yuǎn)端走行，終止于第一間隙，在此處分布皮神經(jīng)至拇趾和第二趾相鄰側(cè)的皮膚。單純的腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支卡壓在臨床上較常見，但由于部分臨床醫(yī)生對此病的認(rèn)識不足，術(shù)中僅對原發(fā)病灶進(jìn)行清除，未行神經(jīng)松解，甚至部分導(dǎo)致神經(jīng)的二次損傷，術(shù)后患者感覺癥狀無法緩解，給患者帶來嚴(yán)重的精神、心理壓力。高頻超聲可清晰顯示周圍神經(jīng)的形態(tài)及受累程度，同時具有實(shí)時動態(tài)、直觀、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)[1,2]，可以避免上述不良后果的發(fā)生。本研究回顧性分析我院收治經(jīng)超聲診斷為腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支卡壓的患者7例。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共7例，男2例，女5例，年齡31-63歲。均為單側(cè)發(fā)病，其中右足4例，左足3例。發(fā)病距就診時間1個月-6個月。發(fā)病誘因：2例外傷，4例足背部腫物，余1例不詳?；甲憔憩F(xiàn)為第一趾蹼及第一、二跖骨間皮膚感覺麻木、疼痛。其中1例在內(nèi)側(cè)楔骨外側(cè)Tinel氏征陽性，4例在第一、二跖骨間存在固定壓痛點(diǎn)且該處Tinel征陽性，余2例足背部可見不規(guī)則瘢痕位于第一、二跖骨間隙近拇趾趾根處，瘢痕區(qū)域麻木，且Tinel氏征陽性。本組均排除可引起周圍神經(jīng)病變的全身性疾病。

1.2 檢查結(jié)果

本組均行足正側(cè)位X線檢查、彩超檢查及電生理檢查。其中1例X線可見內(nèi)側(cè)楔骨骨贅形成。余6例X線檢查未見明顯異常。所有患者均使用SEIMENS ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀及高頻超聲探頭14L5(5-14MHz)進(jìn)行檢查，腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支形態(tài)及走行清晰可見。其中4例可見起源于第二跖跗關(guān)節(jié)的腱鞘囊腫，1例患者可見內(nèi)側(cè)楔骨骨贅形成，腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支于病變區(qū)域被頂起，局部神經(jīng)變細(xì)，近端神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的增粗、水腫表現(xiàn)(圖1)。2例患者可見腓深神經(jīng)于第一跖骨間隙走行過程中，與瘢痕粘連，造成該神經(jīng)的卡壓與水腫。本組肌電圖及運(yùn)動傳導(dǎo)檢查結(jié)果顯示腓總神經(jīng)腓骨頸-小腿部傳導(dǎo)正常，外側(cè)趾短深肌肌支傳導(dǎo)波幅與對側(cè)相近，趾短伸肌無自發(fā)電活動。感覺傳導(dǎo)檢查中，1例未引出，6例內(nèi)側(cè)支感覺神經(jīng)電位波幅和感覺傳導(dǎo)速度均有異常,其中2例感覺神經(jīng)電位波幅較對側(cè)衰減30%以上。

圖1 高頻超聲探頭縱向平行于第一、二跖骨間時，可見起源于第二跖跗關(guān)節(jié)的腱鞘囊腫將腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支頂起，局部神經(jīng)變細(xì)，近端神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的增粗、水腫表現(xiàn)(箭頭所指為腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支)。

1.3 治療與結(jié)果

由于本組患者均存在明確的卡壓因素，所以采用手術(shù)治療的方式。術(shù)中見腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支局部神經(jīng)變細(xì)，近端神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的增粗、水腫表現(xiàn)。其中4例造成卡壓的因素為腱鞘囊腫，1例為內(nèi)側(cè)楔骨骨贅形成，2例為瘢痕粘連所致。術(shù)中所見神經(jīng)受壓的位置、形態(tài)及造成卡壓的病損均符合高頻超聲診斷結(jié)果。給予充分解除卡壓因素并于顯微鏡下松解腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)支。術(shù)后第二日6例患者癥狀明顯緩解,1例患者癥狀無明顯改變。所有患者均獲隨訪，隨訪6-12個月。所有病例主訴麻木、疼痛癥狀消失，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 討論

腓深神經(jīng)與脛前血管伴行，在踝前方分為內(nèi)、外側(cè)終末支。內(nèi)側(cè)終末支在足背面經(jīng)拇短伸肌腱與第一、二跖骨底間向遠(yuǎn)端走行，終止于第一跖骨間隙，在此處分布皮神經(jīng)至拇趾和第二趾相鄰側(cè)的皮膚。對足背部造成擠壓的外界因素(如：穿著高筒靴、鞋帶過緊等)，拇短伸肌腱的壓迫、大的跖間骨的存在均可能導(dǎo)致腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支的卡壓[3]。本組病因4例為起源于第二跖跗關(guān)節(jié)的腱鞘囊腫(占全部病例的57%)，結(jié)合腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)支的走行特點(diǎn)，我們認(rèn)為內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨與第一、二跖骨相連接處為腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支最易發(fā)生卡壓的位置。

腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支的卡壓表現(xiàn)為第一趾蹼及第一、二跖骨間皮膚感覺麻木、疼痛。X線檢查僅可以排除骨性病變，如踝關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)炎性改變[4]。電生理檢查一般提示為感覺傳導(dǎo)的異常，雖可以排查周圍神經(jīng)的功能狀態(tài)，對臨床上的定位診斷有補(bǔ)充意義，然而卻不能提供神經(jīng)及其周圍組織的形態(tài)學(xué)信息，有產(chǎn)生假陰性結(jié)果的可能[5]。既往周圍神經(jīng)病變的診斷一般基于電生理檢查結(jié)果，但目前隨著高頻超聲在臨床中的廣泛應(yīng)用，其在周圍神經(jīng)的診斷和定位中起到了重要的作用[6，7]。有研究表明，高頻超聲能夠清楚顯示末梢神經(jīng),可為神經(jīng)終末支提供早期、無創(chuàng)、動態(tài)的檢測[8]，同時，能夠彌補(bǔ)上述電生理檢查的不足[3]。本組均行高頻超聲檢查，檢查結(jié)果顯示了腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支具體的卡壓位置，明確了造成神經(jīng)卡壓的腫物性質(zhì)，且可提供腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支在壓迫部位的形態(tài)，這與術(shù)中探查所見結(jié)果一致(圖1)。由此，我們認(rèn)為，高頻超聲對于腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支的卡壓具有重要意義。

腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)支卡壓的治療方式應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇。若腓深神經(jīng)的卡壓由軟組織挫傷、鞋襪過緊等因素造成，可通過理療、解除鞋襪壓迫等保守治療方法[9]。若高頻超聲檢查存在固定的壓迫，保守治療無效，應(yīng)采取手術(shù)治療的方式。本組經(jīng)檢查均存在固定的壓迫，因此均采取手術(shù)方式去除壓迫，松解神經(jīng)。術(shù)后隨訪，均獲得滿意效果。

腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支的卡壓在臨床上較常見，但由于檢查的不全面，常常導(dǎo)致本病的治療不徹底，甚至導(dǎo)致神經(jīng)的二次損傷，給患者帶來嚴(yán)重的精神、心理壓力。高頻超聲可以清楚的顯示腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支的形態(tài)并且可以對其卡壓部位進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前定位，以避免上述不良后果的發(fā)生。綜上，我們認(rèn)為高頻超聲對診斷腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)終末支的卡壓具有重要意義。