趙森 周愛華 吳林林 姜黎

[摘要]目的 對(duì)靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析，了解不合理醫(yī)囑情況，制定我院《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》，保證臨床用藥安全、合理、有效。方法 于2018年9月選取我院靜脈用藥調(diào)配中心2017年12個(gè)月中不合理醫(yī)囑及制定《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》后8個(gè)月的不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 2017年不合理醫(yī)囑2254條，占比0.53%，制定《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》后，不合理醫(yī)囑118條，占比0.04%。不合理醫(yī)囑主要原因?yàn)槿苊竭x擇不合理，溶媒用量不合理。結(jié)論 制訂以科室為單位的《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》，下發(fā)至臨床科室，用以指導(dǎo)臨床用藥的規(guī)范性，不合理醫(yī)囑率明顯下降，可作為PIVAS藥師處方審核崗位考核標(biāo)準(zhǔn)，為住培醫(yī)師、新入職護(hù)士提供參考，在規(guī)范醫(yī)囑及合理用藥方面起到了很好的指導(dǎo)作用。

[關(guān)鍵詞]靜脈用藥調(diào)配中心;合理用藥;醫(yī)囑審核

[中圖分類號(hào)] R95? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（a）-0177-03

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS），目的是保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。醫(yī)生開立醫(yī)囑經(jīng)藥師審核，保證患者用藥安全、成品輸液質(zhì)量、患者用藥有效性，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)藥品集中調(diào)配便于藥品管理，減少浪費(fèi)，降低醫(yī)院人力成本。藥師參與臨床合理用藥，更好地發(fā)揮藥學(xué)技術(shù)特長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)囑，服務(wù)于臨床。在醫(yī)療改革的大背景下，更能體現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)特點(diǎn)，醫(yī)、藥、護(hù)人員分工合作共同對(duì)患者的健康保駕護(hù)航。

PIVAS通過藥師審核醫(yī)囑，駁回不合理醫(yī)囑及錯(cuò)誤醫(yī)囑，促進(jìn)臨床醫(yī)師合理用藥。但由于沒有統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)囑審核中藥師意見不統(tǒng)一的情況時(shí)有發(fā)生，藥品說明書是載明藥品重要科學(xué)信息的法定文件，是醫(yī)務(wù)人員和患者選取和使用藥品的指南，也是藥品生產(chǎn)廠家向醫(yī)務(wù)人員和患者介紹藥品特性、指導(dǎo)合理用藥的主要媒介[1]。故我院PIVAS擬定以藥品說明書作為醫(yī)囑審核的標(biāo)準(zhǔn)，超說明書用藥則需到醫(yī)務(wù)部審核批準(zhǔn)，并在PIVAS備案。

1資料與方法

2018年9月，抽取我院2017年1～12月所審查的骨科、腫瘤科、消化科、血液科、神經(jīng)外科等29個(gè)科室39個(gè)病區(qū)的全部醫(yī)囑共計(jì)426 457條，其中不合理醫(yī)囑共計(jì)2254條，同時(shí)抽取2018年1～8月的不合理醫(yī)囑共計(jì)294 558條，其中不合理醫(yī)囑118條，參照藥品說明書、《459種中西藥注射劑配伍變化及臨床應(yīng)用檢索表》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》等相關(guān)資料及文獻(xiàn)，采用回顧性分析方法，對(duì)我院靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2結(jié)果

2017年1～12月共計(jì)醫(yī)囑426 457條，不合理醫(yī)囑2254條，不合理醫(yī)囑發(fā)生率為0.53%。不合理醫(yī)囑包括溶媒選擇不合理、溶媒用量不合理、給藥途徑不合理、給藥頻次不合理、其他原因（超劑量用藥，配伍禁忌等）。自《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》下發(fā)至臨床后，2018年1～8月共計(jì)醫(yī)囑294 558條，不合理醫(yī)囑118條，不合理醫(yī)囑發(fā)生率為0.04%。臨床醫(yī)生溶媒選擇不合理發(fā)生率最高，其次為溶媒用量。根據(jù)現(xiàn)有情況，制定我院以科室為單位的《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》，規(guī)范臨床醫(yī)囑，不合理醫(yī)囑率由原來的0.53%降至0.04%。不合理醫(yī)囑類型及所占比例見表1。

3討論

根據(jù)“2項(xiàng)”中不合理醫(yī)囑常見問題，分析其原因，歸納總結(jié)我院正在使用中的靜脈用藥藥品目錄。由于藥品說明書內(nèi)容繁多，只節(jié)選部分內(nèi)容。①多烯磷脂酰膽堿注射液。應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液稀釋，但多烯磷脂酰膽堿的藥品說明書強(qiáng)調(diào)靜脈滴注該藥時(shí)，嚴(yán)禁采用電解質(zhì)溶液（如生理氯化鈉溶液、林格液等）稀釋，必須應(yīng)用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如5%或10%葡萄糖溶液）[2]。各種藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、酸堿度不同，溶劑的pH值等因素會(huì)影響藥物理化性質(zhì)及藥效。如pH值不同，藥物配伍后會(huì)發(fā)生氧化還原、水解或水合反應(yīng)等，出現(xiàn)沉淀、渾濁或變色;或外觀無明顯變化，但藥物性質(zhì)發(fā)生化學(xué)變化，降低藥效，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，應(yīng)選擇適宜的溶劑[3]。例如：0.9%氯化鈉注射液專屬溶媒的藥物目錄，注射用青霉素、注射用奧美拉唑（洛賽克）、注射用艾司奧美拉唑（耐信、艾速平）、注射用泮托拉唑（韋迪、泰美尼克）、呋塞米注射液、蔗糖鐵注射液（森鐵能、維樂福）、硫辛酸注射液、注射用硫辛酸（丹沅）、肝素鈉注射液、縮宮素注射液、依達(dá)拉奉注射液（國瑞、必存）等[4]。②兩步稀釋法藥品。處方開具氨曲南（他克欣），用0.9%氯化鈉注射液稀釋，但說明書上明確規(guī)定每1 g氨曲南至少用注射用水3 ml溶解，再用適當(dāng)溶液稀釋[5]。由于藥物在不同溶媒中的溶解度不同，為提高配置溶液的穩(wěn)定性，部分藥品需要采用兩步稀釋法，即在沖配前需加入適量注射用水，完全溶解后，再加入到0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液或其他溶媒中。例如：注射用12種復(fù)合維生素（衛(wèi)美佳），1支/5 ml，注射用水;注射用氨曲南（他克欣），1.0 g/3 ml，注射用水;注射用萬古霉素（穩(wěn)可信），0.5 g/10 ml，注射用水等[6]。③特殊濃度要求藥品。處方開具銀杏內(nèi)酯注射液6 ml，加入0.9氯化鈉注射液100 ml中溶解，靜脈滴注。但說明書上明確標(biāo)注靜脈滴注，一次5支（10 ml），臨用前將藥物緩慢加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250 ml中稀釋，緩慢靜脈滴注。藥品稀釋應(yīng)該嚴(yán)格按照要求配制，不得隨意改變稀釋濃度和稀釋溶媒用量[7]。由于藥物濃度不適宜會(huì)而部分藥物有適當(dāng)?shù)臐舛确秶?，如果溶媒用量過少，藥物不能完全溶解可能導(dǎo)致輸液中微粒數(shù)增加[8]，藥物在體內(nèi)蓄積，從而引發(fā)藥品不良反應(yīng)，危害患者健康[9]。例如：比阿培南（天冊(cè)），劑量/溶媒用量，0.3 g/100 ml;萬古霉素（穩(wěn)可信），劑量/溶媒用量，0.5 g/100 ml等[10]。④說明書中有特殊注意事項(xiàng)的藥品。部分藥品有特殊的濃度要求、稀釋比例、貯存條件等，在說明書中注明特殊的注意事項(xiàng)，例如：蔗糖鐵注射液（森鐵能），5 ml本品最多只能稀釋到100 ml 0.9%（W/V）生理鹽水中;痰熱清注射液，藥液稀釋倍數(shù)不低于（1∶10）等[11]。⑤輸注時(shí)需要避光的藥品。部分藥品見光易分解或產(chǎn)生光毒性等原因，在靜脈輸注時(shí)需使用避光袋及避光輸液器進(jìn)行輸注。例如：注射用硝普納、硫辛酸注射液、注射用硫辛酸（丹沅）、阿扎司瓊注射液（感蘇）、硝酸甘油注射液、法舒地爾注射液（川威）、復(fù)方維生素（3）等[12]。⑥在臨床使用過程中需要前后沖管的藥品。部分藥品使用特殊溶媒或?qū)o脈刺激性較大，藥品使用前或聯(lián)用時(shí)，需在用藥前、后沖洗靜脈管路。例如：熒光素鈉注射液（歷設(shè)得）、注射用重酒石酸長(zhǎng)春瑞濱（蓋諾）、利奈唑胺注射液（斯沃）、鴉膽子油注射液、替硝唑注射液（裕寧）、注射用雷替曲塞（賽維鍵）等[13]。

結(jié)合我院各科室常用的靜脈用藥，制訂了以科室為單位的《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》，下發(fā)至臨床各科室，指導(dǎo)臨床合理用藥，對(duì)不合理醫(yī)囑從源頭進(jìn)行事前干預(yù)，有效降低其發(fā)生率。提高了醫(yī)生、護(hù)士、藥師的工作效率。各醫(yī)院用藥情況不同，建議醫(yī)院建立自己的規(guī)范目錄，對(duì)各醫(yī)院的規(guī)范目錄進(jìn)行匯總、分析，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》內(nèi)容應(yīng)隨著醫(yī)院藥品品種和藥品說明書的更新而定期更換內(nèi)容，PIVAS定期組織藥學(xué)人員進(jìn)行培訓(xùn)，將其作為PIVAS處方審核藥師上崗培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)之一，對(duì)處方審核崗位進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，不斷強(qiáng)化藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，拓寬合理用藥的知識(shí)儲(chǔ)備，更好地服務(wù)于臨床，服務(wù)于患者[14]。在醫(yī)療改革的大環(huán)境下，真根據(jù)我院臨床常見問題對(duì)常用靜脈用藥歸納整理，同時(shí)在《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》中添加了一些臨床常見注意事項(xiàng)，如輸注時(shí)需要避光的藥品目錄;說明書中明確提出的一些特殊注意事項(xiàng);藥物聯(lián)用時(shí)，前后需要沖管的藥品目錄;超說明書用藥在醫(yī)務(wù)部備案的藥品明細(xì)及用法;細(xì)胞毒藥物的使用原則等，加強(qiáng)醫(yī)師、藥師、護(hù)士之間的溝通與合作，促進(jìn)了臨床藥學(xué)的發(fā)展，值得推廣[15]。

《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》中特別添加了中藥注射劑的使用注意事項(xiàng)，加強(qiáng)對(duì)中藥注射劑使用的合理性審查，選擇合理給藥途徑及配置溶媒。嚴(yán)禁超功能主治、超劑量和長(zhǎng)期連續(xù)用藥，避免配伍禁忌，注意給藥的輸注速度，從而更加安全有效地使用中藥注射劑。

4小結(jié)

制訂以科室為單位的《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》，下發(fā)至臨床科室，用以指導(dǎo)臨床用藥的規(guī)范性，不合理醫(yī)囑占全部醫(yī)囑比例由原來的0.53%降至0.04%，不合理醫(yī)囑率明顯下降。在規(guī)范醫(yī)囑及合理用藥方面起到了很好的指導(dǎo)作用?！杜R床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》內(nèi)容可作為藥師處方審核崗位考核標(biāo)準(zhǔn)，為標(biāo)準(zhǔn)化管理提供依據(jù)，為住培醫(yī)師，新入職護(hù)士提供參考，更加有效地降低不合格醫(yī)囑發(fā)生率。此外，《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》根據(jù)臨床常見不合理醫(yī)囑，有針對(duì)性的對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行事前干預(yù)，方法簡(jiǎn)單、有效、可行。針對(duì)中藥注射劑和細(xì)胞毒藥物使用注意事項(xiàng)，制定的《臨床常用靜脈用藥注意事項(xiàng)》，對(duì)合理用藥進(jìn)行規(guī)范，保證患者用藥安全，促進(jìn)了臨床藥學(xué)的發(fā)展，值得推廣。

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（收稿日期：2018-09-21? 本文編輯：閆? 佩）