賀吟歌 李凌 袁義強(qiáng) 白中樂(lè) 邢軍輝 白雪洋

近年來(lái)，導(dǎo)管射頻消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)手術(shù)已成為心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)治療的重要方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，Bunch等[1]報(bào)道RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率可高達(dá)60.7%，Arbelo等[2]報(bào)道的RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～40%。既往研究表明一些因素可預(yù)測(cè)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)，如左心房容積、左心耳容積等[3-4]。筆者旨在探討肺靜脈開(kāi)口面積對(duì)持續(xù)房顫患者RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年7月12日至2017年1月15日于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院因持續(xù)性房顫行RFCA手術(shù)的患者64例，所有手術(shù)均由同一術(shù)者進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性房顫的診斷依據(jù)人民衛(wèi)生出版社第八版《內(nèi)科學(xué)》及2016年ESC發(fā)布的《心房顫動(dòng)患者管理指南》房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②近3個(gè)月內(nèi)患者未采取電復(fù)律及藥物復(fù)律治療；③首次接受房顫RFCA手術(shù)治療；④患者臨床及隨訪資料完整。⑤術(shù)前行左心房64排CT血管造影成像(簡(jiǎn)稱左房CTA)檢查，得到左心房容積(LAV)、左心房前后徑(LAAPD)、左上肺靜脈(LSPV)開(kāi)口面積、左下肺靜脈(LIPV)開(kāi)口面積、右上肺靜脈(RSPV)開(kāi)口面積、右下肺靜脈(RIPV)開(kāi)口面積。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往電復(fù)律、房顫RFCA手術(shù)病史、心臟瓣膜病史；②未能接受隨訪患者。

1.2 研究分組

將64例接受RFCA手術(shù)的持續(xù)性房顫患者劃分為復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組，對(duì)比兩組患者一般資料包括：年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、高尿酸血癥；超聲指標(biāo)：射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；左房CTA指標(biāo)：LAAPD以及LSPV、LIPV、RSPV、RIPV開(kāi)口面積和LAV。

1.2.1RFCA 對(duì)患者手術(shù)部位常規(guī)消毒后鋪巾，局部麻醉，穿刺左右股靜脈。經(jīng)左側(cè)股靜脈放置冠狀靜脈竇電極，經(jīng)右側(cè)股靜脈行房間隔穿刺。放置SWARTS長(zhǎng)鞘管致左心房，行左右肺靜脈造影明確肺靜脈解剖后，經(jīng)長(zhǎng)鞘管送入CARTO專用標(biāo)測(cè)Lasso電極，于左心房取點(diǎn)行左房三維重建。確定肺靜脈開(kāi)口并標(biāo)記，定位下重建左房解剖模型，撤出電極，經(jīng)長(zhǎng)鞘管送入消融電極。對(duì)于持續(xù)性房顫患者，采用2C3L術(shù)式，即環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭消融隔離及頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線消融(如圖1)，部分患者行2C3L術(shù)后未恢復(fù)竇性心律，采用直流電復(fù)律后房顫終止。所有手術(shù)均采用CARTO專用冷鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行放電消融，預(yù)設(shè)能量為30 W，預(yù)設(shè)溫度為43℃，放電過(guò)程中鹽水灌注速度為17 ml/min，放電間歇流速為2 ml/min，放電至局部心內(nèi)膜電圖振幅降至小于0.05 mV，或有效放電至30 s。

包括肺靜脈前庭消融隔離，心房頂部線，二尖瓣峽部消融，三尖瓣峽部消融。二尖瓣峽部即左下肺靜脈底部與二尖瓣環(huán)之間的心房組織。三尖瓣峽部及三尖瓣與下腔靜脈之間的心房組織

圖12C3L術(shù)式圖

理想的消融終點(diǎn)為：①雙側(cè)肺靜脈實(shí)現(xiàn)電隔離：竇性心律下心房起搏，甚至房顫持續(xù)狀態(tài)下，左房電位不能傳導(dǎo)致肺靜脈，肺靜脈電位完全消失；肺靜脈內(nèi)起搏時(shí)，肺靜脈起搏電位也完全不能傳導(dǎo)致左房。②左心房頂部線阻滯的驗(yàn)證[6]：將Lasso電極放置于左心耳處記錄左心耳電位，消融電極放置于左心房后壁房頂線性消融線下方，起搏消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端，測(cè)量起搏信號(hào)致左心耳電位的間距，下移消融導(dǎo)管，低于上次起搏點(diǎn)位置，起搏消融導(dǎo)管，測(cè)量起搏電位致左心耳電位的間距。左房頂部消融線達(dá)雙向阻滯的判定：房頂阻滯線下方，高位起搏點(diǎn)到左心耳電位的間距長(zhǎng)于低位起搏點(diǎn)致左心耳電位的間距，同時(shí)在房頂部線上記錄到雙電位。③三尖瓣峽部線阻滯的驗(yàn)證：采用驗(yàn)證消融線阻滯的傳統(tǒng)方法即測(cè)量消融線一側(cè)起搏到對(duì)側(cè)的傳導(dǎo)時(shí)間(S-A間期)。驗(yàn)證三尖瓣峽部線順鐘向阻滯的簡(jiǎn)化方法是起搏冠狀竇電極近端，消融線上的S-A間期長(zhǎng)于右房游離壁起搏的S-A間期，表示三尖瓣峽部的順鐘向阻滯；通過(guò)起搏三尖瓣峽部線到冠狀竇近端的S-A間期長(zhǎng)于右房游離壁起搏到冠狀竇的S-A間期，表示三尖瓣峽部的逆鐘向阻滯。④二尖瓣峽部線雙向阻滯：驗(yàn)證二尖瓣峽部線順鐘向傳導(dǎo)阻滯的方法是起搏位于消融線左房前壁側(cè)的心房，位于消融線左房后壁側(cè)的冠狀竇電極的遠(yuǎn)端的S-A間期要長(zhǎng)于近端的S-A間期；起搏冠狀竇遠(yuǎn)端到消融線上的S-A間期若長(zhǎng)于起搏冠狀竇近端到消融線上的S-A間期，則表明消融線的逆鐘向傳導(dǎo)阻滯。

1.2.2肺靜脈開(kāi)口面積測(cè)量 研究對(duì)象于射頻消融前行左房CTA檢查，采用西門子公司64排螺旋CTA進(jìn)行掃描，掃描范圍：氣管隆突下致膈下2 cm。以3.5 ml/s速度從肘靜脈注射碘克沙醇60～100 ml后注入40～50 ml的0.9%的生理鹽水。測(cè)量主動(dòng)脈增強(qiáng)峰值時(shí)間，此時(shí)間加2 s作為掃描延遲時(shí)間，按延遲時(shí)間一次屏氣進(jìn)行掃描，按確定掃描范圍行增強(qiáng)掃描[7]。重建肺靜脈橫斷面，重建后數(shù)據(jù)傳輸至AW4.4高級(jí)圖像處理工作站，進(jìn)行三維圖像再現(xiàn)(VR)圖像重建。利用胸部血管分析軟件，以肺靜脈Lumen圖像獲得肺靜脈開(kāi)口部橫斷面面積。分別得到LSPV、LIPV、RSPV、RIPV開(kāi)口面積，部分患者有左或右側(cè)副肺靜脈時(shí)，加測(cè)副肺靜脈開(kāi)口面積(見(jiàn)圖2)。

圖示為L(zhǎng)SPV開(kāi)口面積測(cè)量圖。注：Lumen圖像即將所選血管分支沿著中軸線拉直，以顯示任意一面的截面積

圖2肺靜脈開(kāi)口面積Lumen圖像及面積測(cè)量示意圖

1.3 術(shù)后復(fù)發(fā)定義及隨訪

術(shù)后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果顯示出現(xiàn)30s以上房顫、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)、房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)可診斷為復(fù)發(fā)。所有入選病例均為門診及電話隨訪，以手術(shù)日作為起點(diǎn)，以房顫復(fù)發(fā)作為失效事件，以365天為隨訪終點(diǎn)。分別于術(shù)后1、3、6、9、12月行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，如有任意一次24 h動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)房性快速心律失常，則視為復(fù)發(fā)，對(duì)于術(shù)后未按時(shí)于我院行動(dòng)態(tài)心電圖的患者，給予電話隨訪詢問(wèn)外院動(dòng)態(tài)心電圖是否復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比例以%表示。正態(tài)分布計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料

復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組比較，性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、高尿酸血癥，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。房顫病程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。見(jiàn)表1。

2.2 肺靜脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、LAAPD、LAV、各肺靜脈開(kāi)口面積

64例入選患者中，肺靜脈共干者1例。肺靜脈數(shù)量為4支者56例，肺靜脈數(shù)量為5支者8例，均為右肺中靜脈變異。復(fù)發(fā)組為26例，其中房撲為6例(包括2例二尖瓣峽部依賴房撲，4例三尖瓣峽部依賴房撲)，房顫為19例，房速為1例。復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組比較，RSPV開(kāi)口面積明顯增大(P=0.007)，LSPV開(kāi)口面積、LIPV開(kāi)口面積、RIPV開(kāi)口面積，LAAPD、LAV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組臨床數(shù)據(jù)比較/例

注：括號(hào)內(nèi)為百分?jǐn)?shù)。與非復(fù)發(fā)組比較，*P<0.05

表2 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組各肺靜脈開(kāi)口面積及左心房結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

注：與非復(fù)發(fā)組比較，**P<0.01

3 討論

3.1 肺靜脈在持續(xù)性房顫?rùn)C(jī)制中的地位

Moe等[8]最早于1964年提出持續(xù)多發(fā)子波折返同時(shí)在心房傳導(dǎo)是房顫的維持機(jī)制，而觸發(fā)機(jī)制更傾向于局灶快速激動(dòng)驅(qū)動(dòng)心房，這些局灶并不是隨機(jī)分布，更多分布于肺靜脈與Marshall韌帶。有研究認(rèn)為肺靜脈在局灶驅(qū)動(dòng)中占到了80%～95%[9]。Knuat等[10]報(bào)道了90例持續(xù)性房顫，在行心臟直視手術(shù)時(shí)，用微波消融左心房后壁，將肺靜脈電學(xué)隔離，隨訪半年和一年時(shí)成功率分別為74.3%和67.2%。Ha?ssaguerre等[11]對(duì)15例電復(fù)律后出現(xiàn)很快復(fù)發(fā)的持續(xù)性房顫患者進(jìn)行環(huán)肺靜脈前庭隔離消融治療，發(fā)現(xiàn)32根致心律失常肺靜脈及2個(gè)心房局灶，消融后隨訪(11±8)個(gè)月，成功率達(dá)到60%。以上研究均可證明肺靜脈在持續(xù)性房顫的發(fā)病機(jī)制中占有重要的地位。

3.2 肺靜脈解剖特點(diǎn)

Hocini等[12]研究犬的肺靜脈心肌袖時(shí)發(fā)現(xiàn)，心肌袖內(nèi)心肌纖維的排列極為混亂復(fù)雜，不同于心房肌，人的肺靜脈心肌袖研究結(jié)果相似[13]。這種特征增加了肺靜脈前庭電傳導(dǎo)的各向異性，造成沖動(dòng)在肺靜脈前庭傳導(dǎo)速度和方向的不均一性，易形成折返。有研究認(rèn)為，越大的肺靜脈含肌袖阻滯越豐富，電活動(dòng)更復(fù)雜，各向異性越大，更易形成折返。同時(shí)異位激動(dòng)更容易發(fā)生在更大的肺靜脈前庭[14-15]。這是更大的肺靜脈行環(huán)肺靜脈前庭隔離消融后易出現(xiàn)肺靜脈-左房電傳導(dǎo)恢復(fù)的解剖基礎(chǔ)。

3.3 肺靜脈前庭射頻消融術(shù)后殘留消融間隙形成與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)

2C3L手術(shù)中三尖瓣峽部消融線雙向阻滯易實(shí)現(xiàn)，但左心房二尖瓣峽部消融線雙向阻滯較難實(shí)現(xiàn)，60%的患者需要同時(shí)行冠狀靜脈竇內(nèi)放電消融，方能實(shí)現(xiàn)左房峽部傳導(dǎo)的雙向阻滯，但在冠狀靜脈竇內(nèi)放電會(huì)增加心臟壓塞及冠狀動(dòng)脈回旋支損傷的危險(xiǎn)，本研究中二尖瓣峽部雙向阻滯僅25例，占總體的39%。心房大的環(huán)狀結(jié)構(gòu)是較多房性心律失常的維持基礎(chǔ)，肺靜脈前庭消融術(shù)后殘留的消融間隙(GAP)易與心房線性消融GAP(如二尖瓣峽部消融線及三尖瓣峽部消融線)構(gòu)成大折返環(huán)，肺靜脈內(nèi)兩處或多處GAP亦可構(gòu)成折返環(huán)路，引起房性心律失常發(fā)生[16]，導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)。

3.4 RSPV開(kāi)口面積大小與持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性

本研究中發(fā)現(xiàn)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)組RSPV開(kāi)口面積大于非復(fù)發(fā)組(P<0.01)。證明持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)與RSPV開(kāi)口面積相關(guān)，復(fù)發(fā)組RSPV開(kāi)口面積增大。雙上肺靜脈是異位興奮灶的主要分布部位，解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)上肺靜脈較下肺靜脈富含更多的肌袖組織及神經(jīng)節(jié)，且雙上肺靜脈肌袖長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于雙下肺靜脈，因此異位興奮多位于雙上肺靜脈[17-18]。Haissaguerre等[19]對(duì)41例致心律失常肺靜脈進(jìn)行研究，起源于RSPV者17例，所占比例達(dá)到41.46%，馬長(zhǎng)生等[20]對(duì)54例致心律失常肺靜脈進(jìn)行研究，起源于RSPV者23例，所占比例達(dá)到42.59%，RSPV在致心律失常肺靜脈中占有較大的比例，因此，在環(huán)肺靜脈前庭消融過(guò)程中如RSPV消融線出現(xiàn)GAP，成功隔離的肺靜脈與左房之間電傳導(dǎo)則在術(shù)后恢復(fù)，可能導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)。RSPV在所有肺靜脈中周長(zhǎng)最大[18]，而本研究中PSRV開(kāi)口面積在所有肺靜脈中最大，因此在消融RSPV過(guò)程中較LSPV、LIPV、RIPV更易出現(xiàn)GAP。在環(huán)肺靜脈前庭消融術(shù)中，增大的RSPV更易形成GAP，可與二尖瓣/三尖瓣峽部阻滯線中GAP形成折返環(huán)路，參與房顫術(shù)后房性心律失常發(fā)生。

本研究同樣發(fā)現(xiàn)房顫病程與持續(xù)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，可能的機(jī)制是隨著房顫病程的增加，心房重構(gòu)及纖維化更加嚴(yán)重，持續(xù)性房顫可導(dǎo)致心房的電重構(gòu)和組織重構(gòu)，產(chǎn)生心律失常性心肌病，此時(shí)心房電傳導(dǎo)更加復(fù)雜，射頻消融手術(shù)難度增加，同時(shí)增加了術(shù)后復(fù)發(fā)。