周小忠 黃鑫

（廣西桂東人民醫(yī)院 影像科 廣西 梧州 543001）

消化道出血為臨床常見疾病，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸至直腸等多個部位。有文獻報道，急性消化道出血的死亡率可高達40%[1]。因此，及時明確消化道出血原因和發(fā)生部位對臨床處置方案的選擇和挽救患者生命具有重要意義。目前內(nèi)鏡檢查（胃鏡、膠囊內(nèi)鏡、腸鏡）是消化道出血的首選檢查方法，但內(nèi)鏡檢查也存在一定的局限性和不足。而64排螺旋CT具有掃描范圍寬、掃描速度快、圖像分辨力高及圖像后處理能力強等特點，可以清晰顯示消化道管壁及腔內(nèi)、外情況，在消化道出血的診斷中日益發(fā)揮重要的作用[2]，本文旨在對我院臨床確診的50例消化道出血病例行64排螺旋 CT一站式檢查進行分析，以探討多排螺旋CT在消化道出血診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析本院2015年1月—2018年6月臨床診斷消化道出血病例共50例（內(nèi)鏡或手術(shù)證實），男性29例，女性21 例，年齡21～75歲，平均年齡49歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：嘔血、黑便或柏油樣便、鮮血便、不同程度的貧血；實驗室檢查：大便隱血試驗陽性。

1.2 方法

1.2.1 所有患者采用PHILIPS 64排螺旋CT進行一站式掃描，患者檢查前無需胃腸道準(zhǔn)備，無需口服或經(jīng)導(dǎo)管灌入陰性/陽性對比劑。64排螺旋CT掃描范圍（平掃及CTA、增強掃描）：膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。檢查方法：（1）先進行全腹CT平掃：層厚5mm，層間距2.5mm，矩陣64×0.625mm，螺距0.797，管電壓120kV，管電流300mA，標(biāo)準(zhǔn)算法重建。（2）全腹部CTA掃描：應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型造影劑碘佛醇（350mgI/ml）70～80ml，注射速率4～5ml/s，采用團注追蹤法當(dāng)檢測點CT值達到設(shè)定閾值時（150HU）自動觸發(fā)掃描，層厚0.9mm，層間距0.45mm，矩陣64×0.625mm，螺距0.609，管電壓120kV，管電流250mA，標(biāo)準(zhǔn)算法重建。（3）靜脈期掃描：延遲60S左右行靜脈期掃描，掃描參數(shù)同CT平掃。掃描所得原始圖像數(shù)據(jù)傳到PHILIPS星云工作站進行圖像后處理：多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn) （VR）等后處理技術(shù)顯示腹腔血管及腹腔臟器，由兩名主治醫(yī)師對圖像進行分析。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Excel函數(shù)功能建立自動數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)。

2.結(jié)果

2.1 經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)50例消化道出血患者中有43例（86%）發(fā)現(xiàn)對比劑外溢到胃、腸腔中，外溢對比劑呈線樣噴射狀、斑片狀或結(jié)節(jié)狀高密度影，且隨時間推移于靜脈期掃描時外溢對比劑的量和范圍增大，形態(tài)發(fā)生變化，可以判定為急性活動性出血，同時這43例活動性出血患者中有39例平掃時發(fā)現(xiàn)相應(yīng)管腔內(nèi)有斑片狀液性略高-高密度影；其余7例未見明顯造影劑外溢。50例消化道出血患者中真陽性43例、假陰性5例、真陰性2例、假陽性0例，64排螺旋CT一站式檢查的診斷敏感度為89.6%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為28.6%，見表。

表 64排螺旋CT一站式檢查各部位出血情況（例）

2.2 50 例消化道出血患者中發(fā)現(xiàn)出血原因48例，其中發(fā)生于上消化道33例（其中4例發(fā)現(xiàn)出血的原因、未見活動性出血），約占66%；發(fā)生于下消化道15例（其中1例發(fā)現(xiàn)出血的原因、未見活動性出血），約占30%；2例不明原因消化道出血，64排螺旋CT一站式檢查的病變檢出符合率達96%。

2.3 48 例CT發(fā)現(xiàn)出血病因病例中胃、十二指腸潰瘍18例（37.5%），胃癌5例（10.4%），胃間質(zhì)瘤2例（4.2%），十二指腸憩室6例（12.5%），食管胃底靜脈曲張2例（4.2%），腸系膜上靜脈血栓1例（2.1%），小腸血管瘤3例（6.2%），小腸間質(zhì)瘤3例（6.2%），結(jié)腸、直腸癌5例（10.4%），結(jié)腸憩室2例（4.2%），直腸潰瘍1例（2.1%），與內(nèi)鏡、手術(shù)病理結(jié)果相比較CT診斷符合率為94%，其中1例胃癌誤診為胃潰瘍。

3.討論

胃腸道64排螺旋CT一站式掃描是對胃鏡（食道、胃、十二指腸檢查）、腸鏡（結(jié)、直腸檢查）的進一步有效補充完善，同時更是胃鏡、腸鏡檢查盲區(qū)（小腸）或內(nèi)鏡檢查不成功時的快速、有效、準(zhǔn)確的檢查方法，為臨床提供消化道出血的確切解剖位置、出血的原因，從而指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方法：內(nèi)科治療、內(nèi)鏡下治療、外科手術(shù)、介入治療等，特別是在診治急性活動性消化道出血患者中發(fā)揮重要作用[3]。

消化道出血患者64排螺旋CT一站式掃描無需進行胃腸道準(zhǔn)備，消化道出血、特別是急性活動性出血通常為急癥，沒有充足的時間作消化道準(zhǔn)備，同時若消化道內(nèi)引入陰性或陽性對比劑、會稀釋或掩蓋消化道內(nèi)高密度血液[4]，不利于初步判斷消化道出血的部位。本研究中有39例活動性出血患者CT平掃時發(fā)現(xiàn)相應(yīng)管腔內(nèi)有斑片狀液性略高-高密度積血影，后經(jīng)CT增強掃描證實確為活動性出血灶所在部位，二者具有高度一致性，所以沒有必要進行胃腸道準(zhǔn)備。但是消化道內(nèi)高密度積血需要注意與消化道內(nèi)高密度食物、糞便以及胃腸道運動偽影進行鑒別，鑒別的要點有：胃腸道內(nèi)高密度食物、糞便在三期掃描中其形態(tài)、密度及位置不會變化，而且增強掃描不會強化；胃腸道運動偽影在三期掃描過程中因為時間的推移其可消失、位置變化，且形態(tài)多呈線狀、片狀，走行較僵直。通過對這些干擾因素的排除可以減少誤診率。

本研究采用64排螺旋CT一站式掃描（三期掃描）可以提高病變檢出的準(zhǔn)確性和敏感性，準(zhǔn)確率達96%。首先CT平掃可以發(fā)現(xiàn)胃腸道管腔內(nèi)斑片狀液性略高-高密度積血影，對出血部位有個初步預(yù)判，當(dāng)然不是所有消化道出血患者都能觀察到高密度積血影、有些呈等或低密度影，這與出血的量、速度及患者是否貧血等相關(guān)；本研究有39例發(fā)現(xiàn)胃腸道管腔內(nèi)斑片狀液性略高-高密度積血影，發(fā)生率約78%（39/50），與石磊等[5]的研究結(jié)果類似；同時CT平掃可以預(yù)先發(fā)現(xiàn)胃腸道內(nèi)高密度食物、糞便及胃腸道運動偽影等干擾因素，可以提高CT增強血管成像及靜脈期掃描判斷是否有對比劑外溢的準(zhǔn)確性、降低假陽性率。其次經(jīng)CT平掃后行CTA、靜脈期掃描可以發(fā)現(xiàn)消化道出血的直接證據(jù)：血管內(nèi)高密度對比劑外溢入管腔中、且隨時間推移溢出的量增加即可證明急性活動性出血，同時在后處理工作站對腹腔血管進行后處理（MPR、MIP、VR）有利于對出血進行定位[4]以及觀察腹腔動脈是否有夾層、是否有栓子、是否扭轉(zhuǎn)等情況。本研究中有43例發(fā)現(xiàn)高密度對比劑外溢入管腔中，約占86%（43/50），診斷敏感度為89.6%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為28.6%，和Sun等[6]的研究結(jié)果類似，具有較高的敏感性和特異性。Kuhle等[7]動物實驗研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)消化道出血的速度達0.4ml/min時CT增強可以發(fā)現(xiàn)對比劑外溢，所以當(dāng)患者消化道出血的速度低于該臨界值時或CT檢查時處于出血間歇期時不能觀察到對比劑外溢征象[5]，本研究有5例假陰性（見表）。但是64排螺旋CT一站式掃描（三期掃描）另一個優(yōu)勢在于可以全面觀察管腔、管壁及壁外情況，所以不論是否可以觀察到消化道出血的直接證據(jù)：對比劑外溢，CT一站式檢查的另外一個重要目的是查找消化道出血的原因，潘亞菊、梁韜等[8、9]研究顯示MSCT可以準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)消化道出血的病因。本研究中發(fā)現(xiàn)上消化道病變33例、約占66%，下消化道病變15例、約占30%，與消化道出血常見發(fā)病部位為上消化道相符，具體病因診斷中以胃腸道潰瘍?yōu)橹鳎?8.6%），其次為胃腸道腫瘤（31.2%），其中有1例腸系膜上靜脈血栓形成，屬于腸壁外病變、且于CT增強靜脈期檢出，所以在掃描規(guī)范中靜脈期掃描是不能忽略的一個環(huán)節(jié)，它可以觀察腹腔靜脈是否有靜脈血栓或靜脈性出血，也可以觀察病變的強化情況、對病變的定性診斷有重要價值，特別是腫瘤性病變。本研究的病因診斷結(jié)果與內(nèi)鏡、手術(shù)病理結(jié)果相比較符合率為94%，具有較高的準(zhǔn)確性，為下一步的治療方案選擇提供可靠的參考；陳光斌等[10]在CTA指導(dǎo)下可以簡便迅速行急診動脈栓塞術(shù)治療消化道大出血、且準(zhǔn)確性高、安全性好、并發(fā)癥少，具有良好的指導(dǎo)價值。本研究中經(jīng)64排螺旋CT一站式檢查后行外科手術(shù)治療21例，內(nèi)鏡下治療18例，介入治療6例，內(nèi)科保守治療5例，均取得了滿意的治療效果。

綜上所述64排螺旋CT掃描速度快、檢查時間短、圖像分辨力高、適用范圍廣，其一站式檢查在消化道出血患者中的應(yīng)用可以快速明確出血的部位、出血的原因，有效地提高了臨床醫(yī)生對消化道出血患者的處置能力、特別是急性活動性出血患者，對臨床下一步的治療方案有重要的指導(dǎo)作用。