李義 熊洪艷

摘要：郁證是一種臨床常見的情志疾病，臨床發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均高，女性高于男性，病程長且纏綿難愈。郁證病因主要有兩方面，一是七情內(nèi)傷，二是氣血津液瘀滯不通。血瘀證在郁證中是一種常見證候，血府逐瘀湯具有活血化瘀、行氣止痛之功，可治療血瘀證。在治療郁證方面具有獨特優(yōu)勢，通過百余年臨床驗證，在治療郁證方面療效顯著。中醫(yī)在治療情志疾病時特別重視“形神合一”的整體觀，清·王清任創(chuàng)制的血府逐瘀湯聯(lián)合心理療法“形神合一”治療郁證效果優(yōu)于單獨運用血府逐瘀湯，還可幫助患者恢復(fù)健全的心理、生理和社會功能，并可預(yù)防復(fù)發(fā)。通過綜合論述血府逐瘀湯聯(lián)合心理療法相關(guān)內(nèi)容，希冀了解其對郁證的影響，并為基礎(chǔ)理論研究及臨床應(yīng)用研究提供參考。

關(guān)鍵詞：血府逐瘀湯;心理療法;聯(lián)合;郁證

中圖分類號：R749.7?文獻標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）02-0084-03

七情內(nèi)傷是一種病因，因能夠直接損傷人體臟腑精氣，故可形成多種情志疾病或心身疾病，郁證就是一種臨床常見的情志疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)和以七情內(nèi)傷為致病特征，西醫(yī)學(xué)癔病、焦慮癥、抑郁癥、神經(jīng)衰弱等可歸入中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇[1]。本文通過查閱中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普資訊網(wǎng)1979年-2018年血府逐瘀湯治療郁證和血府逐瘀湯聯(lián)合心理療法治療郁證相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯聯(lián)合心理療法治療郁證效果顯著，故撰此文，以饗同好。

1?郁證發(fā)病特點

明·虞摶首先提出郁證病名，《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“我丹溪先生觸類而長之，而又著為六郁之證，所謂氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉，此發(fā)前人之所未發(fā)者也”[2]。郁證以心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛、或易哭善怒、情緒多變、或咽中如有異物梗阻為主要臨床表現(xiàn)[3]。郁證發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均高，病程長且纏綿難愈[4]。郁證病因主要有兩方面，一是七情內(nèi)傷所致，其中怒、憂、思、悲、恐、驚六種情志太過是引發(fā)本病的主要原因;二是氣血津液瘀滯不通所致，由于長期七情過極，必定會使人體生理和心理適應(yīng)調(diào)節(jié)能力受損，人體臟腑功能失調(diào)，氣血津液瘀滯不通，腦神不利，引發(fā)本病[4]。著名學(xué)者中國工程院院士王永炎和張伯禮[4]、國醫(yī)大師孫光榮[5]、中華中醫(yī)藥學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會主任委員趙志付等[6]認(rèn)為，郁證是一種精神心理性疾病，本病發(fā)病女性高于男性，患者發(fā)病前大多數(shù)有憤怒、憂愁、思慮、悲哀、恐懼、驚嚇等情志內(nèi)傷史，病情的發(fā)作、復(fù)發(fā)與否受情志因素的影響。本文查詢相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)郁證不單有上述發(fā)病特點，郁證的發(fā)病還與慢性疾病有關(guān)，由于長期受慢性疾病軀體癥狀的折磨，從而導(dǎo)致心境情感障礙引發(fā)本病，本病常常與其它慢性疾病并存出現(xiàn)[7]。因此在治療郁證時，醫(yī)者不僅要重視本病原發(fā)性因素—七情內(nèi)傷，還要關(guān)注本病繼發(fā)性因素即其他慢性疾病所導(dǎo)致的郁證。郁證是一種長期慢性病，七情太過可影響人體氣血功能，氣機不暢則氣滯，氣滯不能行血則血瘀，久病入絡(luò)又可加重血瘀，故血瘀證在郁證中是一種常見證候。有關(guān)文獻報道單獨運用血府逐瘀湯或血府逐瘀湯聯(lián)合心理療法治療郁證均有療效，而后者相比前者效果較好[8，9]。

2?血府逐瘀湯在郁證中的應(yīng)用

郁證治療手段有藥物治療、心理治療、物理治療、針灸治療及其他治療。當(dāng)前郁證治療主要以藥物治療為主，藥物治療有西藥治療、中藥治療、中西藥聯(lián)合治療。西藥治療郁證起效快，大部分郁證患者用藥后病情會得到顯著改善，長期用藥可減少本病的復(fù)發(fā)，但易出現(xiàn)不良反應(yīng)，如口干、便秘、視物模糊、心悸、嗜睡、不思飲食、性機能減退等。臨床相關(guān)報道表明，郁證用中藥或中西藥結(jié)合治療，其治療效果及不良反應(yīng)明顯優(yōu)于單用西藥治療[10，11]。

血府逐瘀湯主治血瘀證，出自《醫(yī)林改錯》，為清·王清任所創(chuàng)。本方在原書中記載單獨應(yīng)用或聯(lián)合其他方藥可治療23種癥目，其中16種癥目“頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、心里熱（名曰燈籠病）、瞀悶、急躁、夜睡夢多、呃逆（俗名打咯忒）、不眠、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、干嘔、晚發(fā)一陣熱”與郁證發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)相近[12]。可見本方在治療郁證方面具有獨特優(yōu)勢，至今仍被廣泛應(yīng)用于臨床。國醫(yī)大師、中醫(yī)體質(zhì)學(xué)創(chuàng)始人王琦善于運用血府逐瘀湯加減結(jié)合“辨體-辨病-辨證”診療模式治療郁證，伴有焦慮、胸悶、心煩、心悸、寐差明顯者加刺五加、甘松、丹參以安定心神，氣郁明顯者加越鞠丸以行氣解郁，失眠嚴(yán)重者加自擬安枕湯（夏枯草、半夏、紫蘇葉、百合等）以交合陰陽，療效頗好[13]。現(xiàn)代名醫(yī)唐啟盛教授以“古為今用，洋為中用，不崇洋，不拘古”的方法為指導(dǎo)，對焦慮癥有深入的研究，善于運用血府逐瘀湯加減治療肝氣郁結(jié)，瘀血內(nèi)阻型焦慮癥，臨床療效顯著[14]。文獻報道運用血府逐瘀湯治療老年冠心病合并抑郁癥患者，對照組55例用辛伐他汀分散片，觀察組55例用血府逐瘀湯，研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯能明顯改善患者抑郁狀況，提高生活質(zhì)量，并可降低不良心血管事件的發(fā)生率[15]。文獻報道運用血府逐瘀湯加減治療腦卒中合并抑郁癥患者，對照組30例常規(guī)治療并口服百憂解膠囊，觀察組30例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯加減治療，研究表明采用血府逐瘀湯加減聯(lián)合西藥治療可明顯改善患者抑郁癥狀，并有利于腦卒中患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能的康復(fù)[16]。通過百余年臨床反復(fù)驗證，本方在治療郁證方面療效確切。

血府逐瘀湯具有活血化瘀、行氣止痛之功，由桃紅四物湯、四逆散、桔梗枳殼湯加牛膝組成，其中熟地易生地、白芍易赤芍、炙甘草易甘草。桔梗枳殼湯出自《類證活人書》，為《蘇沈良方》枳殼湯之異名，可行氣寬胸，主治傷寒痞氣，胸滿欲死[17]。關(guān)于牛膝用川牛膝還是懷牛膝原書中未做詳述，川牛膝偏于活血通經(jīng)，懷牛膝偏于補肝腎、強筋骨，醫(yī)者應(yīng)根據(jù)臨床情況而擇之。

根據(jù)《醫(yī)林改錯》記載，結(jié)合血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)中醫(yī)理論，臨床上使用血府逐瘀湯符合下列條件中一條以上可參考使用。①癥狀、體征和舌脈等符合氣滯血瘀證的臨床表現(xiàn)，如：身體某處脹悶或疼痛，疼痛可走竄或固定不移或有刺痛感，皮膚黏膜可見青紫或暗紅色，情志抑郁或易怒，女性閉經(jīng)或痛經(jīng)，經(jīng)血色紫黑或夾血塊，舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈弦或澀等[18]。②具有血府逐瘀湯所治之癥目[12]。③如王清任在原書所言，“忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈”、“前方皆不應(yīng)，用此方一付，痛立止”、“速用此方，無論輕重，一付即效”可以試用[12]。④病史較久，與“久病多瘀、怪病多瘀”的理論相符[19]。郁證在臨床上發(fā)病率、復(fù)發(fā)率較高，如能運用得當(dāng)，可收到較好效果。

3?血府逐瘀湯聯(lián)合心理療法對郁證的影響

朱丹溪認(rèn)為郁為百病之源，百病多由郁所致，如《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。[20]”七情內(nèi)傷是引發(fā)本病的主要病因，而郁證往往病程長，經(jīng)年難愈，久而久之氣血津液瘀滯不通，久病入絡(luò)必有血瘀。中醫(yī)在治療情志疾病時特別重視“形神合一”的整體觀，中醫(yī)認(rèn)為“上工守神，下工守形”，神是人的精神心理情感活動，形是人的臟腑形體，對于郁證的治療若能“形神”同治，方能達到真正的“健康”狀態(tài)[21]。血府逐瘀湯聯(lián)合心理療法治療郁證，根據(jù)文獻報道，常用的心理療法主要是以下三種：

3.1?言語開導(dǎo)療法?言語開導(dǎo)療法是一種較常用且經(jīng)濟成本最低的心理療法，具體方法是醫(yī)者運用“語言”這一工具，對患者啟發(fā)、開導(dǎo)、勸說，使患者對自我病情和治療方案有所了解和掌握，從而幫助患者解除疑慮、振奮精神、提高戰(zhàn)勝疾病的信心，增強患者的依從性，通過治療，最終使患者身心恢復(fù)到健康狀態(tài)[22]。文獻報道以中醫(yī)辨證論治和整體觀念為指導(dǎo)，運用血府逐瘀湯聯(lián)合言語開導(dǎo)療法治療氣滯血瘀型梅核氣，臨床療效滿意[23，24]。文獻報道運用血府逐瘀湯聯(lián)合言語開導(dǎo)療法治療缺血性腦卒中后抑郁癥，對照組43例西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合言語開導(dǎo)療法治療，觀察組43例在對照組基礎(chǔ)上給予血府逐瘀湯治療，結(jié)果：2組抑郁評分、生活質(zhì)量評分及臨床治療總有效率均有明顯差異（P<0.05）[25]。

3.2?音樂療法?音樂療法是根據(jù)患者病情選擇合適的音樂，從而調(diào)整患者憤怒、憂愁、思慮、悲哀、恐懼、驚嚇等情志，干預(yù)機體臟腑功能使氣血陰陽恢復(fù)平衡，從而達到治療目的[22]。如中醫(yī)五音音樂療法，角音入肝經(jīng)，樂曲《江南絲竹樂》可治療脅肋脹痛、憤怒等癥;徵音入心經(jīng)，樂曲《喜洋洋》可治療胸悶、心痛等癥;宮音入脾經(jīng)，樂曲《春江花月夜》可治療思慮過度、不欲飲食等癥;商音入肺經(jīng)，樂曲《寒江殘雪》可治療咳嗽氣喘、悲憂等癥;羽音入腎經(jīng)，樂曲《梁祝》可治療腰膝酸軟、驚恐等癥[22]。文獻報道用血府逐瘀湯聯(lián)合商音樂曲《寒江殘雪》以宣悲消氣，治療血行郁滯型惡性腫瘤并發(fā)抑郁癥，療效良好，并可提高患者生活質(zhì)量[26]。

3.3?家庭治療?家庭治療是以家庭為干預(yù)對象，運用會談、行為作業(yè)及其他非言語技術(shù)消除心理病理現(xiàn)象，促進個體和家庭系統(tǒng)功能恢復(fù)到健康狀態(tài)的一種心理治療方法[27]。家庭治療能幫助患者矯正認(rèn)知扭曲和不良行為，提高患者家庭生活滿意度，調(diào)動患者對生活的積極性，使患者人際交往能力和心理社會適應(yīng)功能恢復(fù)正常[28]。此方法特別有利于郁證的治療，文獻報道運用血府逐瘀湯聯(lián)合家庭治療干預(yù)老年慢性腎衰竭伴抑郁癥患者35例，治療一個月后，觀察組有效率為77.1 %，對照組為54.2 %，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）[29]。

4?小結(jié)

郁證是生物、心理、社會等多種因素共同作用于人體，導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)從而發(fā)生本病，血瘀證在臨床上最為常見，血府逐瘀湯聯(lián)合心理療法治療郁證目的是為了幫助患者恢復(fù)健全的心理、生理和社會功能?！兑捉?jīng)·系辭》曰：“形而上者謂之道，形而下者謂之器”[30]。中醫(yī)特別強調(diào)形神同治，形神合一，身心兼調(diào)。血府逐瘀湯具有活血化瘀、行氣止痛之功，可改善郁證患者氣血瘀滯不通之現(xiàn)象，且不良反應(yīng)少;心理療法可幫助患者消除緩解心理障礙和煩惱，二者聯(lián)合治療郁證屬于“形神同治”，療效好，不僅有益于患者康復(fù)，還可預(yù)防復(fù)發(fā)。當(dāng)前單獨用血府逐瘀湯治療郁證的相關(guān)文獻報道較多，而血府逐瘀湯聯(lián)合心理療法治療郁證的相關(guān)文獻報道較少。從二者聯(lián)合應(yīng)用的理論與實踐來看，在郁證研究方面有可能會找到一個新的突破口，未來應(yīng)更深入血府逐瘀湯聯(lián)合心理療法的臨床和基礎(chǔ)實驗研究，進一步揭示其對人體細(xì)胞、神經(jīng)元、信號通路、基因表達等方面的作用機制，以使基礎(chǔ)理論研究更好的為臨床應(yīng)用研究服務(wù)、造福人類。

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