龔麗娜，李天佐

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科，北京 100089)

隨著外科手術(shù)量的逐年增長(zhǎng)、快速康復(fù)外科理念的影響及人們對(duì)術(shù)后舒適度的要求不斷提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用越來越多，應(yīng)用的藥物種類也在增加，多模式鎮(zhèn)痛和聯(lián)合用藥已成為趨勢(shì)[1-2]。目前主要使用阿片類藥物[3]、非甾體藥及止吐藥等。理論上，根據(jù)不同藥物的作用靶點(diǎn)不同的機(jī)制可使鎮(zhèn)痛更加完善，減少各藥物的不良反應(yīng)[4]。但臨床實(shí)際應(yīng)用中，各藥物之間是否發(fā)生成分的改變尚不清楚，特別是術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中經(jīng)常加入4種甚至更多藥物在同一裝置給藥。聯(lián)合用藥在具有優(yōu)勢(shì)的同時(shí)[5-7],也存在著風(fēng)險(xiǎn)和危害[8-9]。因此，建立一種快速評(píng)價(jià)藥物相容性的方法尤為重要。目前，檢測(cè)藥物相互作用的方法有pH法、高效液相色譜法及不溶性微粒檢測(cè)法等，均是測(cè)定最終結(jié)果，不能反應(yīng)出藥物之間的即時(shí)反應(yīng)，即在藥物的配置過程中尚無檢測(cè)和評(píng)價(jià)方法。等溫滴定量熱法(isothermal titration calorimetry，ITC)具有樣品用量小、方法靈敏度和準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn)，是鑒定分子間相互作用的首選方法[10-12]。通過測(cè)定結(jié)合力、化學(xué)計(jì)量及溶液中結(jié)合反應(yīng)的焓和熵，實(shí)時(shí)在線，并擁有差熱功率補(bǔ)償系統(tǒng), 對(duì)其結(jié)果進(jìn)行參數(shù)分析，根據(jù)量熱變化隨時(shí)反映出藥物之間的相互作用，無需使用標(biāo)記，且對(duì)被研究體系的溶劑性質(zhì)、光譜性質(zhì)和電學(xué)性質(zhì)等無任何限制條件[13]。ITC目前主要用于監(jiān)測(cè)大分子[14]和(或)小分子間相互作用過程中熱量變化信息(如蛋白結(jié)合、抗原抗體反應(yīng)及酶動(dòng)力學(xué)等)。鄢丹等[15]采用ITC方法進(jìn)行了中藥注射劑相容性評(píng)價(jià)研究，為中藥注射劑的聯(lián)合應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)和評(píng)價(jià)方法。本研究通過監(jiān)測(cè)和分析舒芬太尼、羥考酮、曲馬多、氟比洛芬酯、右美托咪定及昂丹司瓊的熱力學(xué)參數(shù)，判斷其在同一裝置內(nèi)配備給藥是否會(huì)發(fā)生相互作用，為術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥提供一定的依據(jù)和臨床指導(dǎo)，以更大程度地減少藥物相互作用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，使術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛更具科學(xué)性和合理性。

1 材料

1.1 儀器

NANO ITC等溫滴定量熱儀(美國TA公司)，該儀器最低檢測(cè)限為0.1 nJ，具有靈敏快速(125 nJ，2 nW，<2 h)、實(shí)時(shí)在線和反應(yīng)活性指紋譜等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，25 ℃時(shí)溫度穩(wěn)定性為0.000 2 ℃，工作溫度范圍為2～80 ℃，響應(yīng)時(shí)間僅需12 s。

1.2 藥品與試劑

枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè);批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054256；批號(hào)：1170916)，鹽酸曲馬多注射液(德國格蘭泰有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20050051；批號(hào)：01261H)，鹽酸羥考酮注射液(Hamol Limited公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20180002；批號(hào)：BV624),氟比洛芬酯注射液(北京泰德制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20041508；批號(hào)：2E067S)，右美托咪定注射液(江蘇恒瑞有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090248；批號(hào)：170517BP)，鹽酸昂丹司瓊注射液(齊魯制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10970064；批號(hào)：171201A01)。

2 方法與結(jié)果

2.1 試劑制備

根據(jù)臨床常用濃度制備樣品，在樣品試管上標(biāo)記后離心震蕩祛除氣泡備用。n為0.9%氯化鈉注射液，a為舒芬太尼原液；輔助用藥：b1為曲馬多溶液，b2為羥考酮溶液，b3為氟比洛芬酯溶液，b4為右美托咪定溶液；c為昂丹司瓊?cè)芤骸?/p>

2.2 實(shí)驗(yàn)過程

清洗樣品池和注射池后，在樣品池中加滿被滴定溶液(如0.9%氯化鈉)，注射池中加入200 μl的滴定液(如舒芬太尼)，恒溫至25 ℃, 保持?jǐn)嚢杷俾?00 r/min，儀器自動(dòng)平衡, 記錄60 s后開始滴定，連續(xù)滴定25滴, 每滴為4 μl，間隔時(shí)間300 s，期間采用Launch NanoAnalyze軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集并進(jìn)行擬合計(jì)算分析。

2.3 數(shù)據(jù)分析與結(jié)果判定

通過兩藥物滴定反應(yīng)得到反應(yīng)活性譜，波峰向上表示放熱，波峰向下表示吸熱，如果反應(yīng)活性圖譜顯示為平穩(wěn)趨勢(shì)，說明兩藥物之間熔合反應(yīng)類型為物理反應(yīng)。如果反應(yīng)活性譜的波譜顯示下降趨勢(shì)，說明被滴定的底物隨著滴定液的增加，其活性成分逐漸減少，通過Launch NanoAnalyze軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)擬合計(jì)算當(dāng)|ΔH|>T|ΔS|時(shí)，熔合反應(yīng)類型為焓變反應(yīng)，說明發(fā)生了化學(xué)反應(yīng)，即發(fā)生了質(zhì)的改變；當(dāng)|ΔH|

2.4 藥物與0.9%氯化鈉注射液的滴定反應(yīng)

分別測(cè)定了舒芬太尼、曲馬多、羥考酮、氟比洛芬酯、右美托咪定及昂丹司瓊與0.9%氯化鈉注射液反應(yīng)得到反應(yīng)活性圖譜均為放熱且趨勢(shì)平穩(wěn)，說明兩者之間無質(zhì)的改變，見圖1。其中單一波峰的突起考慮是受到未過濾掉的氣泡的影響。

2.5 藥物間的滴定反應(yīng)

2.5.1 分組：所有樣品與0.9%氯化鈉注射液的反應(yīng)作為對(duì)照組。結(jié)合臨床聯(lián)合用藥習(xí)慣，根據(jù)ITC實(shí)驗(yàn)要求(用高濃度樣品滴定低濃度樣品可以得到更為顯著的反應(yīng)圖譜減少反應(yīng)時(shí)間)分為四組。A組：舒芬太尼、曲馬多及昂丹司瓊的反應(yīng)(a-c，a-b1，b1-c，a、b1混合物-c)，反應(yīng)活性圖譜見圖2。B組：舒芬太尼、羥考酮及昂丹司瓊的反應(yīng)(a-c，a-b2，b2-c，a、b2混合物-c)，反應(yīng)活性圖譜見圖3。C組：舒芬太尼、氟比洛芬酯及昂丹司瓊的反應(yīng)(a-c，a-b3，b3-c，a、b3混合物-c)，反應(yīng)活性圖譜見圖4。D組：舒芬太尼、右美托咪定及昂丹司瓊的反應(yīng)(a-c，a-b4，b4-c，a、b4混合物-c)，反應(yīng)活性圖譜見圖5。

2.5.2 結(jié)果分析：(1)由各反應(yīng)活性圖譜可知，除“a、b2混合物-c”的波峰向下是吸熱反應(yīng)，其他圖譜的波峰均向上是放熱反應(yīng)。反應(yīng)活性圖譜趨勢(shì)平穩(wěn)的，無需計(jì)算擬合，對(duì)四組數(shù)據(jù)在Launch NanoAnalyze軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)繪圖定性分析。為了更便于比較，根據(jù)原始數(shù)據(jù)統(tǒng)一并限定了每組數(shù)據(jù)Y軸的最大值和最小值，以排除因氣泡干擾形成超大單一波峰造成標(biāo)尺不一致而不好比較。因此，每組數(shù)據(jù)圖譜統(tǒng)一Y軸限值，見圖2—5。其中，圖2的Y軸[-0.01，0.09]；圖3的Y軸[-0.05，0.12]；圖4的Y軸[-0.05，0.25]；圖5的Y軸[-0.01，0.12]。(2)由圖2可知，“a-n，c-n，c-a”“b1-n，c-n，b1-c”及“b1-n，a-n，b1-a”3組圖譜波峰趨勢(shì)均很平穩(wěn)，為熵驅(qū)動(dòng)反應(yīng)；“a、b1混合物-c”波峰趨勢(shì)稍有波動(dòng)，通過擬合計(jì)算(見表1)，|ΔH|

3 討論

本研究采用ITC方法[16]快速評(píng)價(jià)手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼、羥考酮、曲馬多、氟比洛芬酯、右美托咪定及昂丹司瓊的相容性，經(jīng)過對(duì)臨床用藥的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和研究發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)藥物組合間反應(yīng)活性圖譜并無明顯下降趨勢(shì)，表明藥物在混合時(shí)未發(fā)生物理和化學(xué)反應(yīng)，只有5對(duì)藥物組合反應(yīng)活性圖譜趨勢(shì)稍有波動(dòng)，采用Launch NanoAnalyze軟件對(duì)活性圖譜有波動(dòng)的藥物組合分別進(jìn)行了擬合計(jì)算，得到吉布斯自由能ΔG<0，且|ΔH|

A.a-n；B.b1-n；C.b2-n；D.b3-n；E.b4-n；F.c-nA.a-n；B.b1-n；C.b2-n；D.b3-n；E.b4-n；F.c-n圖1 藥物與0.9%氯化鈉注射液的反應(yīng)活性圖譜Fig 1 Reactive activity map of medicines to 0.9 % sodium chloride injection

A.a-n；B.b1-n；C.c-n；D.b1-c；E.c-a；F.b1-a；G.a、b1混合物-cA.a-n；B.b1-n；C.c-n；D.b1-c；E.c-a；F.b1-a；G.mixtures a and b1-c圖2 A組的反應(yīng)活性圖譜Fig 2 Reactive activity map of group A

A.a-n；B.b3-n；C.c-n；D.b3-c；E.b3-a；F.a、b3混合物-cA.a-n；B.b3-n；C.c-n；D.b3-c；E.b3-a；F.mixtures a and b3-c圖4 C組的反應(yīng)活性圖譜Fig 4 Reactive activity map of group C

表1 不同藥物相互作用的熱力學(xué)參數(shù)Tab 1 Thermodynamics parameters of colliquefaction between different drugs

A.a-n；B.b4-n；C.c-n；D.b4-a；E.c-b4；F.c-a、b4混合物
A.a-n；B.b4-n；C.c-n；D.b4-a；E.c-b4；F.c-mixtures a-b4
圖5 D組的反應(yīng)活性圖譜
Fig 5 Reactive activity map of group D