許 娟，王懿春，陳 飛

(湖南省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率和死亡率逐漸升高，>80%的肺癌患者來(lái)自發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)每年的新發(fā)病例約占全世界的50%[1]。肺栓塞是肺癌的常見(jiàn)并發(fā)癥，最常見(jiàn)的類型是肺血栓栓塞癥，其病因主要是靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞了肺動(dòng)脈或其分支，發(fā)病后患者主要表現(xiàn)為肺循環(huán)障礙和呼吸功能障礙[2-3]。本研究比較了抗凝與溶栓治療肺癌并發(fā)肺栓塞的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性選取2013年1月至2018年8月湖南省腫瘤醫(yī)院收治的肺癌并發(fā)肺栓塞患者91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的臨床病癥均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組發(fā)布的《急性肺血栓血栓癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》和2018年4月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組發(fā)布的《肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均以肺動(dòng)脈CT血管造影(CT pulmonary angiography, CTPA)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性作為肺栓塞的最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)實(shí)際治療方法的不同將其分為A組(45例)和B組(46例)。A組患者中，男性25例，女性20例；平均年齡(63.1±10.2)歲。B組患者中，男性24例，女性22例；平均年齡(63.8±10.6)歲。兩組患者的一般資料相似，具有可比性。

1.2 方法

A組患者采用抗凝療法，B組患者采用溶栓療法。A組患者口服華法林鈉片(規(guī)格：3 mg)1次3 mg，1日1次，期間需要檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，若INR不在2～3范圍內(nèi)則調(diào)整用量，治療3 d后復(fù)查CTPA結(jié)果顯示較前無(wú)明顯變化，繼續(xù)口服華法林鈉片，繼續(xù)抗凝治療1個(gè)月。B組患者采用注射用尿激酶(規(guī)格：10 000 U)15 000 U/kg，加入氯化鈉注射液配制后靜脈注射，必要時(shí)可根據(jù)情況調(diào)整劑量，間隔24 h重復(fù)給藥1次，持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的呼吸困難緩解情況、臨床檢查結(jié)果、臨床療效及各項(xiàng)臨床指標(biāo)水平[心率、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、血氧分壓(PaO2)及血二氧化碳分壓(PaCO2)]。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：呼吸困難病癥明顯減輕，CTPA結(jié)果顯示缺損肺段減少7～9個(gè)，PaO2水平接近或達(dá)到75～100 mg Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；有效：呼吸困難病癥有所減輕，CTPA結(jié)果顯示缺損肺段減少1～6個(gè)，PaO2水平有所升高；無(wú)效：呼吸困難病癥沒(méi)有緩解或者無(wú)變化，CTPA結(jié)果顯示缺損肺段沒(méi)有減少，PaO2水平?jīng)]有升高或改變；惡化：出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全、致命性心律失?；蛐菘说劝Y狀；總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸困難緩解情況比較

所有患者治療前均出現(xiàn)了呼吸困難，呼吸頻率>30次/min；其中A組15例患者出現(xiàn)端坐呼吸，B組16例患者出現(xiàn)端坐呼吸。治療后，A組患者呼吸困難緩解44例，1例死亡；B組患者呼吸困難緩解45例，死亡1例。

2.2 兩組患者臨床檢查結(jié)果比較

2.2.1 心電圖檢查：治療前，A組心動(dòng)過(guò)速患者43例，其中22例出現(xiàn)SIQⅢ TⅢ型，21例出現(xiàn)右胸前導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置癥狀。B組心動(dòng)過(guò)速患者45例，其中26例出現(xiàn)SIQⅢ TⅢ型，19例出現(xiàn)右胸前導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置癥狀。治療后，A組患者心電圖心率恢復(fù)正常42例，死亡1例；B組患者心電圖心率恢復(fù)正常44例，死亡1例。

2.2.2 CTPA：治療前，所有患者CTPA結(jié)果均為陽(yáng)性；治療后，A組44例患者好轉(zhuǎn)，1例死亡；B組45患者好轉(zhuǎn)，1例死亡。

2.2.3 下肢靜脈B超檢查：治療前，A組32例、B組35例患者行下肢靜脈B超檢查，結(jié)果均為陽(yáng)性；治療后，A組31例患者下肢B超檢查結(jié)果無(wú)變化，1例死亡；B組34例患者無(wú)變化，1例死亡。

2.2.4 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2按年齡的計(jì)算公式為PaO2=100 mm Hg-(年齡×0.33)±5 mm Hg。計(jì)算后，低于此結(jié)果的為降低；PaCO2<35 mm Hg的為降低。治療前，A組42例、B組38例患者進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。其中，A組患者PaO2降低29例，PaCO2降低13例；B組患者PaO2降低27例，PaCO2降低10例。治療后7 d內(nèi)復(fù)查，A組血?dú)夥治鼋Y(jié)果正?；颊?1例，死亡1例；B組血?dú)夥治鼋Y(jié)果正?；颊?7例，死亡1例。

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者總有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

2.4 兩組患者治療前后心率、PASP、PaO2及PaCO2水平比較

治療后，A組患者心率、PaO2及PaCO2水平明顯優(yōu)于治療前，B組患者心率、PASP、PaO2及PaCO2水平明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 兩組患者治療前后心率、PASP、PaO2及PaCO2水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后心率、PASP、PaO2及PaCO2水平比較Tab 2 Comparison of heart rate, PASP, PaO2 and PaCO2 levels between two

3 討論

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)(包括肺動(dòng)脈主干及其分支)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞是呼吸內(nèi)科急癥，可合并心功能不全、胸痛、心悸、暈厥、惡心、嘔吐、下肢腫脹及疼痛和呼吸困難等癥狀。肺栓塞是臨床多發(fā)病，但因發(fā)病隱匿，癥狀不典型，沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，患者病情變化較快，且預(yù)后不良現(xiàn)象多見(jiàn)，其已發(fā)展為威脅中老年人生命的危重癥，并有年輕化的趨勢(shì)。肺栓塞存在“三高”，即“高誤診、高漏診和高死亡”。因?yàn)榛颊叩呐R床癥狀多樣，臨床表現(xiàn)不盡相同，故在就診過(guò)程中，出現(xiàn)了高誤診及高漏診現(xiàn)象，使患者無(wú)法得到及時(shí)有效治療，導(dǎo)致高致殘、高死亡的發(fā)生，特別是慢性心功能不全患者更容易發(fā)生致殘、死亡現(xiàn)象。此外，肺栓塞患者發(fā)生猝死的現(xiàn)象常見(jiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)25%的肺栓塞患者發(fā)生猝死，其最主要的死亡原因是右心衰竭、肺栓塞復(fù)發(fā)及慢性肺動(dòng)脈高壓[6-9]。

目前，肺栓塞的治療方法以溶栓、抗凝、肺動(dòng)脈血栓摘除及導(dǎo)管內(nèi)溶栓、碎栓為主，溶栓和抗凝是臨床最為常見(jiàn)的治療方法[10]。本研究采用華法林進(jìn)行抗凝治療，該藥屬于香豆素類抗凝血藥，在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用，能夠抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ在肝臟的合成，發(fā)揮抗凝作用[11]。給予大面積肺栓塞患者溶栓治療是沒(méi)有爭(zhēng)議的，該類患者常伴有休克、明顯喘憋、嚴(yán)重胸痛及嚴(yán)重低氧血癥，臨床一般表現(xiàn)為低血壓及休克[12-13]。一般動(dòng)脈收縮壓<90 mm Hg或較原來(lái)血壓降低>40 mm Hg的患者病情危重，病情變化快，死亡率很高，如不及時(shí)給予溶栓治療，可出現(xiàn)心搏驟停等嚴(yán)重病情變化，因此，如果患者沒(méi)有溶栓禁忌證，應(yīng)盡早進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療的時(shí)間一般界定在發(fā)病14 d內(nèi)，但如果有新發(fā)的肺栓塞，時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)[14]。溶栓治療的藥物一般選擇尿激酶，其主要是從健康人尿液中分離或從腎組織培養(yǎng)中獲得的一種酶蛋白[分子量為33 000(LMW-tcu-PA)或54 000(HMW-tcu-PA)]，能夠直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，還可降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者總有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，A組患者心率、PaO2及PaCO2水平明顯優(yōu)于治療前，B組患者心率、PASP、PaO2及PaCO2水平明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明肺栓塞發(fā)生時(shí)，除發(fā)生大面積肺栓塞的高?；颊?，其他患者給予溶栓與抗凝兩種不同的治療方法時(shí)，均能夠改善預(yù)后，未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)肺栓塞治療有了更加深入的研究，但不同的研究結(jié)果不盡相同，甚至有時(shí)會(huì)有所沖突。在肺栓塞的實(shí)際臨床治療中，應(yīng)根據(jù)患者具體類型采取不同的診療手段。本研究是基于小樣本的回顧性分析，后續(xù)需要擴(kuò)大樣本，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)兩種方案的療效加以驗(yàn)證。希望能夠在肺栓塞診斷、治療方面獲得更進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)，盡早制訂個(gè)體化最優(yōu)方案，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

綜上所述，對(duì)于肺癌并發(fā)肺栓塞患者，抗凝、溶栓治療的療效相近。臨床治療中，可根據(jù)患者臨床檢查指標(biāo)、臨床癥狀等綜合考慮，選擇適合患者的抗凝或溶栓治療方法。