吉 柳，李曉軍，武文慧，閻麗麗，郝 敏

(大連市婦幼保健院藥劑科，遼寧 大連 116033)

感染是婦產(chǎn)科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，而由多重耐藥菌導(dǎo)致的術(shù)后感染是患者住院時間延長、費用增加及院內(nèi)感染發(fā)病率升高的最主要原因[1]。雖然細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果可指導(dǎo)臨床選擇抗菌藥物，但由于結(jié)果的滯后性，使多重耐藥菌的臨床治療多依賴于經(jīng)驗治療，因此，了解多重耐藥菌的耐藥性具有重要意義。本研究通過監(jiān)測并分析大連市婦幼保健院(以下簡稱“我院”)術(shù)后感染患者多重耐藥菌的種類、分布及耐藥性，為術(shù)后感染的臨床經(jīng)驗治療和抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2016年7月至2018年6月我院婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后感染患者標(biāo)本中分離出的多重耐藥菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。手術(shù)類型包括腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)等；送檢標(biāo)本包括宮腔分泌物、陰道分泌物、切口分泌物、引流液和全血等。

1.2 方法

回顧性分析多重耐藥菌的種類、分布及耐藥性。其中，構(gòu)成比=某種多重耐藥菌菌株數(shù)/研究期限內(nèi)多重耐藥菌株總菌株數(shù)×100%；耐藥率=(對該抗菌藥物耐藥的菌株數(shù)+對該抗菌藥物中介的菌株數(shù))/該抗菌藥物的藥物敏感試驗總菌株數(shù)×100%。

1.3 多重耐藥菌判定標(biāo)準(zhǔn)

多重耐藥菌指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥性的細菌[2]。

1.4 術(shù)后感染判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》，我院術(shù)后感染主要為手術(shù)部位切口感染和生殖道感染，具體判定標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(≥38.0 ℃)，同時伴有白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及C反應(yīng)蛋白水平升高等。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌檢測結(jié)果及菌株種類分布

2016年7月至2018年6月我院婦科和產(chǎn)科發(fā)生術(shù)后感染的患者共2 403例，占總出院人數(shù)的4.10%(2 403/58 604)，細菌培養(yǎng)陽性患者1 658例，其中培養(yǎng)出多重耐藥菌208株。208株多重耐藥菌中，革蘭陰性菌175株(占84.13%)，革蘭陽性菌33株(占15.87%)，見表1；陰道分泌物中檢出的菌株數(shù)最多(94株，占45.19%)，其次為宮腔分泌物(50株，占24.04%)，另外，引流液中檢出27株(占12.98%)，全血中檢出19株(占9.13%)，切口分泌物中檢出18株(占8.65%)。

表1 術(shù)后感染患者檢出的多重耐藥菌種類分布Tab 1 Distribution of multidrug-resistant strains in postoperative infection patients

2.2 多重耐藥菌對常用抗菌藥物的耐藥性

我院分離的多重耐藥菌中，對常用抗菌藥耐藥率>60%的細菌近10種；革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主，其對氨芐西林的耐藥率達100%，對阿米卡星、頭孢替坦、美羅培南、亞胺培南和哌拉西林他唑巴坦的敏感性好，耐藥率<10%，見表2；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，其對芐青霉素、紅霉素和苯唑西林的耐藥率>80%，對替加環(huán)素、萬古霉素和利奈唑胺的敏感性為100%，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古耐藥菌株，見表3。

表2 多重耐藥革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性Tab 2 Resistance of commonly used antimicrobial agent in Gram-negative bacteria

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”means no relevant data

3 討論

3.1 多重耐藥菌的種類和分布

近年來，隨著抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用逐漸規(guī)范，術(shù)后感染的發(fā)生率逐漸降低，但術(shù)后多重耐藥菌感染仍是困擾臨床的急需解決的問題。多重耐藥菌具有地區(qū)和科室特性，我院為婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，術(shù)后多重耐藥菌感染發(fā)生率為8.6%，共分離出6種多重耐藥菌，分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌，均為條件致病菌，且以革蘭陰性菌為主，其中最常見的為多重耐藥大腸埃希菌(占77.4%)，與文獻報道的綜合醫(yī)院常見病原菌一致[3-6]。大腸埃希菌為我院術(shù)后感染最常見的多重耐藥菌的原因包括：(1)我院送檢標(biāo)本主要為分泌物標(biāo)本，有研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌更易在分泌物標(biāo)本和尿液標(biāo)本中檢出[7]。(2)大腸埃希菌主要存在于人體腸道，婦產(chǎn)科手術(shù)主要涉及子宮、陰道或盆腔，易發(fā)生腸道菌感染；另外，婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后通常留置導(dǎo)尿管，易引起泌尿道感染。

表3 多重耐藥革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥性Tab 3 Resistance of commonly used antimicrobial agents in Gram-positive bacteria

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”means no relevant data

3.2 多重耐藥菌的耐藥性

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院多重耐藥大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率達100%，對復(fù)方磺胺甲唑、頭孢曲松、頭孢唑啉和頭孢呋辛的耐藥率>75%，對氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮、哌拉西林、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率>50%，對氨曲南的耐藥率<30%，對阿米卡星、頭孢替坦、美羅培南、亞胺培南和哌拉西林他唑巴坦的耐藥率<10%。上述結(jié)果與2014年我院微生物室統(tǒng)計的全院產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率基本一致[8]，但對氨曲南的耐藥率明顯降低。研究結(jié)果表明，細菌對抗菌藥物的耐藥性與抗菌藥物的廣泛應(yīng)用特別是無指征濫用有關(guān)[9]。實施抗菌藥物分級管理后，氨曲南作為限制使用級抗菌藥物，其在臨床的使用量逐漸降低。婦產(chǎn)科手術(shù)為我院常見的Ⅱ類或Ⅲ類切口手術(shù)，參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[10]，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，預(yù)防用藥應(yīng)由克林霉素+氨曲南改為克林霉素+氨基糖苷類抗菌藥物或氨基糖苷類抗菌藥物+甲硝唑，使氨曲南的使用量再次大大降低。多重耐藥菌對氨曲南的耐藥率降低與氨曲南的使用量降低成正相關(guān)。

3.3 多重耐藥菌感染的治療

多重耐藥菌引起的感染具有復(fù)雜性和難治性等特點[11]。及時、有效地控制感染，不僅可以減輕患者痛苦，避免發(fā)展為更嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥，還可以縮短住院時間，減輕患者和醫(yī)院的經(jīng)濟負擔(dān)。藥物敏感試驗結(jié)果是目前指導(dǎo)臨床選擇抗菌藥物的重要依據(jù)，但從微生物標(biāo)本送檢到藥物敏感試驗結(jié)果報告需4～7 d，在此期間抗菌藥物的選擇依賴于經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療通常依據(jù)患者感染的部位、性質(zhì)、可能的病原菌及病原菌的耐藥性選擇藥物，并制訂相應(yīng)的給藥方案。

婦產(chǎn)科手術(shù)特別是經(jīng)陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)為Ⅱ類切口手術(shù)，圍術(shù)期發(fā)生感染的可能病原菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、B族鏈球菌和厭氧菌，若為多重耐藥菌感染，最常見的為多重耐藥大腸埃希菌。患者術(shù)后感染的主要表現(xiàn)為預(yù)防性使用抗菌藥物效果不佳，出現(xiàn)發(fā)熱，并伴有白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比及C反應(yīng)蛋白水平升高。研究結(jié)果顯示，婦產(chǎn)科術(shù)后感染多重耐藥菌的高危因素包括高齡、住院時間長、多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用及長時間使用抗菌藥物等[12]。應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)病史，對于有可能為多重耐藥菌感染的患者，及時選擇有效藥物進行經(jīng)驗性治療。

參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[10]，抗菌藥物的經(jīng)驗性治療方面，目標(biāo)細菌對其耐藥率>75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停使用；目標(biāo)細菌對其耐藥率>50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥物敏感試驗結(jié)果選用；目標(biāo)細菌對其耐藥率>30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。本研究的細菌耐藥性結(jié)果提示，多重耐藥大腸埃希菌對其耐藥率低的藥品包括阿米卡星、頭孢替坦、美羅培南、亞胺培南和哌拉西林他唑巴坦；但《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制中國專家共識》指出，阿米卡星為氨基糖苷類抗菌藥物，不適用于多重耐藥菌的經(jīng)驗性治療，只可作為重癥感染的聯(lián)合治療[2，13]。而且，碳青霉烯類抗菌藥物如美羅培南、亞胺培南及第4代頭孢如頭孢替坦為特殊使用級抗菌藥物，因此，建議選擇含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑作為多重耐藥大腸埃希菌的經(jīng)驗性治療方案。頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦為臨床常用的含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，研究結(jié)果顯示，二者治療細菌性感染的安全性和有效性相當(dāng)[14]，但頭孢哌酮舒巴坦在治療革蘭陰性菌(包括多重耐藥菌)感染時更具有成本-效果優(yōu)勢[15]。

綜上所述，多重耐藥大腸埃希菌是我院婦產(chǎn)科術(shù)后感染最常見的多重耐藥菌；對于可能為多重耐藥菌感染的患者，應(yīng)盡早開始目標(biāo)性治療，選擇對多重耐藥大腸埃希菌耐藥率低的抗菌藥物，建議首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑進行經(jīng)驗性治療。另外，應(yīng)加強醫(yī)院各科室間的溝通，盡量做到藥物品種與藥物敏感試驗結(jié)果對稱，以減少臨床抗菌藥物選擇壓力。只有醫(yī)院各科室共同努力，才能提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。