許雪飛,李 慧,黃俊銘,馮 霞,王若倫
(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部,廣東 廣州 510260)
增加藥師審方步驟、積極構(gòu)建臨床醫(yī)囑的審核目前已成為靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)最重要的改變,也是亮點之一。對靜脈用藥不合理處方進(jìn)行事前干預(yù),及時糾正處方中的不合理之處,可以有效地避免醫(yī)療事故的發(fā)生,減少輸液不良反應(yīng)。借助PIVAS,審方藥師可為臨床醫(yī)師及護(hù)士提供用藥配伍等相關(guān)的咨詢,合理指導(dǎo)臨床用藥,確保患者得到安全、有效和經(jīng)濟(jì)的藥物治療。PIVAS使藥師的工作從后臺走上前臺,這一改變,對于我國藥師工作具有劃時代的意義。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(以下簡稱“我院”)于2002年成立PIVAS,承擔(dān)著20個病區(qū)的長期醫(yī)囑用藥及臨時化療醫(yī)囑用藥、全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition)液的配置;通過醫(yī)囑電子傳輸系統(tǒng),審方藥師負(fù)責(zé)審核病區(qū)每日提交的醫(yī)囑,在實施過程中不斷完善,目前已建立成熟的工作模式?,F(xiàn)對我院PIVAS藥師審核的不合理用藥處方進(jìn)行分類整理分析,評估審方藥師工作實施的可行性和有效性,為臨床合理用藥提供參考。
資料來源于2013—2017年我院PIVAS接收的處方、不合理處方登記本及不合理用藥反饋單。
對審核的不合理用藥處方進(jìn)行分類統(tǒng)計,逐年分析變化趨勢,并通過用藥反饋單調(diào)查臨床接受程度。從不合理用藥處方總數(shù)、高警示藥品不合理應(yīng)用處方數(shù)及中藥注射劑不合理應(yīng)用處方數(shù)等方面評估審方藥師的干預(yù)效果。
1.2.1 處方用藥合理性審核依據(jù):以藥品說明書、《中華人民共和藥典·臨床用藥須知》(2015年版)[1]、《靜脈用藥物調(diào)配技術(shù)》《459種中西藥注射劑配伍變化及臨床應(yīng)用檢索表》《中國國家處方集》[2]《新編藥物學(xué)》(17版)[3]及相關(guān)藥學(xué)研究文獻(xiàn)資料作為處方用藥合理性審核依據(jù)。
1.2.2 評價指標(biāo):按照不合理用藥類型分為溶劑選擇不合理處方、溶劑用量不當(dāng)處方、給藥濃度不合理處方、超劑量用藥處方、藥物配伍禁忌處方、重復(fù)用藥處方及未按要求單獨使用處方;按照藥物種類分為抗菌藥物不合理處方、抗腫瘤藥不合理處方、中藥注射劑不合理處方和普通藥物不合理處方;按照藥品的風(fēng)險程度分為高警示藥品不合理處方和一般不合理處方。
1.2.3 藥師對不合理處方臨床反饋情況的處理:用藥反饋單一式兩份,對于不合理處方臨床接受建議修改醫(yī)囑,對于未修改的不合理處方予以不配置,打包退回病區(qū)。
2013—2017年我院PIVAS共審核處方4 944 547張,其中,2013年965 615張,2014年996 058張,2015年982 178張,2016年1 070 665張,2017年930 031張;發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方3 051張(占0.06%),其中藥師干預(yù)成功的處方有2 960張,干預(yù)成功率為97.02%。
2013—2017年我院PIVAS審核出的不合理用藥處方分別有759、713、636、555和388張,呈逐年減少趨勢,總降幅達(dá)48.88%;各年不合理用藥處方占當(dāng)年審核總處方數(shù)的比例分別為0.078 6%、0.071 6%、0.064 8%、0.051 8%和0.041 7%,亦呈逐年降低趨勢,總降幅達(dá)46.95%。3 051張用藥不合理處方中,溶劑選擇不合理處方1 457張,溶劑用量不當(dāng)處方550張,給藥濃度不適宜處方328張,超劑量用藥處方513張,藥物配伍禁忌處方81張,重復(fù)用藥處方44張,需單獨使用處方78張。各年不合理用藥處方中,溶劑選擇不合理、溶劑用量不當(dāng)、超劑量用藥及給藥濃度不合理處方較多;經(jīng)過藥師干預(yù),藥物配伍禁忌處方降幅最大,其次為重復(fù)用藥和超劑量用藥處方,見表1。
表1 2013—2017年我院PIVAS藥師審核的不合理用藥處方及其類型分布Tab 1 Irrational medication prescriptions reviewed by PIVAS pharmacists and distribution of types of irrational medication prescriptions in our hospital during 2013-2017
注:“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)
Note:“—”means no relevant data
不合理用藥處方中,普通藥物不合理處方構(gòu)成比最高;經(jīng)過藥師干預(yù),各年抗腫瘤藥不合理處方構(gòu)成比有明顯降低趨勢,總降幅達(dá)83.29%;各年抗菌藥物不合理處方、中藥注射劑不合理處方及普通藥物不合理處方構(gòu)成比均有起伏,見表2。
表2 2013—2017年我院PIVAS藥師審核的不合理用藥處方涉及藥物種類分布Tab 2 Distribution of drug categories in irrational medication prescriptions reviewed by PIVAS pharmacists in our hospital during 2013-2017
2013—2017年我院PIVAS藥師審核的不合理用藥處方中,高警示藥品不合理處方分別為91、64、37、24和19張,總降幅達(dá)79.12%;各年高警示藥品不合理處方占當(dāng)年不合理用藥處方的比例分別為11.99%、8.98%、5.82%、4.32%和4.90%,總降幅達(dá)59.13%。
2013—2017年我院PIVAS藥師收到用藥反饋單未修改、不予配置的處方數(shù)分別為64、15、9、5和3張,說明藥師的干預(yù)起到了一定的效果,臨床醫(yī)師及護(hù)士普遍可以接受。
經(jīng)過審方藥師的干預(yù),與2013年比較,2017年總不合理用藥處方數(shù)、高警示藥品不合理處方數(shù)及中藥注射劑不合理處方數(shù)明顯減少,干預(yù)效果顯著,見表3。
表3 2013—2017年我院PIVAS藥師審核的不合理用藥處方情況比較Tab 3 Comparison of irrational medication prescriptions reviewed by PIVAS pharmacists in our hospital during 2013-2017
PIVAS開展集中調(diào)配業(yè)務(wù),能夠有效拓展藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵,使藥師能夠更好地參與臨床用藥,充分發(fā)揮藥學(xué)干預(yù)作用,提高了藥物輸注質(zhì)量,保障了合理用藥。審方藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方,能夠及時與臨床醫(yī)師進(jìn)行有效的溝通及處理,為患者的安全用藥提供保障。本次調(diào)查的方法是在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[4-6]的基礎(chǔ)上,結(jié)合我院PIVAS的實際工作模式和審方流程確定的。本調(diào)查結(jié)果顯示,在藥師的干預(yù)及與臨床醫(yī)師、護(hù)士的有效溝通下,雖然2013—2017年P(guān)IVAS接收的處方數(shù)總體呈遞增趨勢(2017年由于藥品零加成而處方數(shù)減少),不合理用藥處方所占比例仍逐年降低;總體干預(yù)率達(dá)到97%,從一定程度上反映了藥師審方的重要性和成效性,藥師在攔截不合理用藥處方中起到了積極作用,顯著提高了靜脈藥物的合理應(yīng)用水平。
本調(diào)查結(jié)果顯示,不合理用藥處方主要涉及溶劑選擇不合理和溶劑用量不當(dāng),成為了藥師干預(yù)工作的重點[7]。臨床醫(yī)師用藥存在習(xí)慣經(jīng)驗性以及地區(qū)差異[8]。經(jīng)過藥師的溝通及行政干預(yù),藥物配伍禁忌、超劑量用藥和重復(fù)用藥方面的成效最大,抗菌藥物不合理處方、抗腫瘤藥不合理處方降幅均達(dá)50%及以上,大大減少了用藥差錯。通過建立審方和醫(yī)囑點評機(jī)制,豐富了臨床醫(yī)師的用藥經(jīng)驗,保證了患者的用藥安全。
監(jiān)管高警示藥品的使用,一直是PIVAS成立的主要目的和工作重點[9-10]。近5年來,在藥師、臨床醫(yī)師和護(hù)士的共同努力下,高警示藥品不合理處方逐年減少,至2017年僅有19張,主要集中于給藥濃度不合理、溶劑選擇不當(dāng)。針對高警示藥品的管理及臨床實用性,我院PIVAS將建立更完善的審方系統(tǒng),盡可能地把不合理用藥率降到最低。
近5年來,藥師對抗腫瘤藥的干預(yù)作用成效顯著??鼓[瘤藥的不合理應(yīng)用主要涉及溶劑選擇不合理和給藥濃度不適宜。例如,吡柔比星只能用葡萄糖注射液稀釋,依托泊苷的配置濃度不超過1.25 mg/ml等。抗腫瘤藥的不良反應(yīng)較大,在臨床使用中必須格外謹(jǐn)慎。在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn),由于缺少相關(guān)患者的信息,使用抗腫瘤藥后的適應(yīng)性未能完全反映出來[11]。例如,抗腫瘤藥的給藥劑量和給藥順序的適宜性[12]、輔助用藥的使用[13]等。另外,因成分復(fù)雜而同樣不良反應(yīng)較多的中藥注射劑不合理處方卻降幅不大,藥師的干預(yù)在這方面仍存在不足,需在以后的工作中加強(qiáng)。
目前,PIVAS的審方模式以人工審方為主,藥師每日審方工作量較大,難免會出現(xiàn)遺漏等情況;臨床醫(yī)師一般開具連續(xù)幾日的處方,若不能在第一時間改正,不合理處方將會連續(xù)出現(xiàn),大大增加了不合理處方發(fā)生率;加之護(hù)理人員缺乏藥學(xué)背景,很難發(fā)現(xiàn)用藥不合理之處,無法起到有效的干預(yù)作用。因此,在干預(yù)模式中,主要的相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平有待提高。行政干預(yù)和系統(tǒng)軟件更新也可以作為干預(yù)的切入點[14]。藥師可定期對不合理用藥處方進(jìn)行匯總分析,刊登于院內(nèi)藥訊;宣傳一些用藥新理念,如藥動學(xué)/藥效學(xué)指導(dǎo)抗菌藥物的使用等;對開具不合理處方的臨床醫(yī)師建立一定的懲罰機(jī)制,在醫(yī)院層面提高合理用藥水平;收集本院靜脈藥物的藥品說明書,同時利用網(wǎng)絡(luò)查閱靜脈藥物使用信息,時刻關(guān)注藥品說明書的更新。另外,更新PIVAS的計算機(jī)系統(tǒng),全面篩選和攔截不合理用藥處方,而不是簡單攔截醫(yī)囑錄入錯誤等處方,再由藥師進(jìn)行二次審方確認(rèn),可以大大提高工作效率和準(zhǔn)確性[15]。
總之,藥師實行審核醫(yī)囑是一種切實有效的工作模式,是提高醫(yī)院處方質(zhì)量、促進(jìn)臨床合理用藥的有效方法。這一方面要求藥師在審方的同時,加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí),積累臨床合理用藥的經(jīng)驗,提高專業(yè)技能及與臨床醫(yī)師、護(hù)士的溝通技巧;另一方面,也需要智能化、個性化的處方審核系統(tǒng)來輔助藥師的工作,為醫(yī)師和藥師提供完善的醫(yī)藥知識信息庫,滿足其隨時查詢藥學(xué)專業(yè)知識的需求。