蘇麗娟 陳妙琛 徐嫣

[摘要]目的 探討快速康復外科護理模式在經(jīng)尿道前列腺等離子電切術（PKRP）患者術后康復中的應用效果。方法 選取我院2017年1月～2018年10月收治的110例前列腺增生患者作為研究對象，所有患者均行PKRP。按隨機數(shù)字表法將其分為A組和B組，每組各55例。A組采用常規(guī)護理，B組采用快速康復外科護理模式。比較兩組的肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率等。結果 B組的術后進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間短于A組，視覺模擬（VAS）評分低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）；B組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，護理總滿意度高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。結論 快速康復外科護理模式在PKRP患者中的應用是一種安全有效的護理方法，不僅能促進患者術后快速康復和降低術后并發(fā)癥，而且也能提高患者滿意度，值得臨床推廣和應用。

[關鍵詞]快速康復外科護理；前列腺增生癥；等離子電切術；術后康復；臨床效果

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（c）-0243-05

Application effect of fast-track surgical nursing mode in postoperative rehabilitation of patients undergoing bipolar transurethral plas-makinetic resection of the prostate

SU Li-juan CHEN Miao-chen▲ XU Yan HUANG Ru-qi

Department of Urology， Zhanjiang Central People′s Hospital， Guangdong Province， Zhanjiang 524045， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of fast-track surgical nursing mode in postoperative rehabilitation of patients undergoing bipolar transurethral plas-makinetic resection of the prostate （PKRP）. Methods From January 2017 to October 2018， 110 patients with benign prostatic hyperplasia were selected as the study subjects in our hospital. All patients were underwent PKRP. They were divided into group A （55 cases） and group B （55 cases） according to random number table method. Group A was adopted routine nursing methods. Group B was adopted the nursing mode of rapid rehabilitation surgery. The anus exhaust time， the time of getting out of bed， the postoperative hospital stay and the postoperative complication rate for the two groups were compared. Results The postoperative feeding time， anal exhaust time， time to get out of bed， postoperative hospital stay in group B were shorter than group A， and visual analog scales（VAS） scores were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.001）. The total incidence of postoperative complications in group B were lower than those in group A， and the satisfactions were higher than that of group A， the differences were statistically significant （P<0.001）. Conclusions The Fast-track surgical nursing mode is a safe and effective nursing method for patients undergoing PKRP. It not only promotes rapid postoperative recovery and reduces postoperative complications， but also improves patient satisfactions. Which is worthy applying and promoting in clinical practice.

[Key words] Fast-track surgical nursing mode； Benign prostatic hyperplasia； Bipolar transurethral plas-makinetic resection； Postoperative rehabilitation； Clinical effect

良性前列腺增生是老年男性最常見的疾病之一，其通常與膀胱出口梗阻和下尿路癥狀有關。年齡是前列腺增生癥發(fā)病的一個重要因素，隨著我國人口老齡化的增加，其發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢。前列腺增生發(fā)病的初期可采取藥物治療，當藥物保守治療失敗后，微創(chuàng)手術治療是一個理想的選擇，但手術會讓患者術前緊張焦慮，甚至出現(xiàn)術后手術并發(fā)癥，這也給患者帶來了巨大的精神和醫(yī)療經(jīng)濟負擔[1]。如何消除患者術前緊張焦慮和降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者快速康復，仍是目前研究的熱點?？焖倏祻屯饪剖峭ㄟ^圍術期采取有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列優(yōu)化護理措施，減少或降低了手術患者生理及心理的創(chuàng)傷應激，以達到促進患者快速康復的目的[2]。快速康復護理模式作為一種新的有效的圍術期護理模式，在西方國家中已得到了廣泛的應用[3-6]。本研究通過探討快速康復外科護理模式在經(jīng)尿道前列腺等離子電切術（PKRP）患者術后康復中的應用效果，旨在為臨床提高圍術期的護理質量和促進患者快速康復，提供一種新的護理方法，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年1月～2018年10月收治的110例前列腺增生患者作為研究對象，所有患者均施行PKRP，按隨機數(shù)字表法將其分為A組和B組，每組各55例。A組采用常規(guī)護理，B組采用快速康復外科護理模式。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理學會批準，所有患者均簽署知情書。A組中，年齡62～87歲，平均（74.56±5.02）歲；病程2～8年，平均（4.84±1.60）年；前列腺體積40～85 ml，平均（65.38±11.06）ml。B組中，年齡61～89歲，平均（74.78±4.95）歲；病程3～9年，平均（4.95±1.59）年；前列腺體積41～88 ml，平均（65.61±11.19）ml。兩組的年齡及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①兩組的手術由同一團隊完成；②簽署知情同意書；③所有患者術前無泌尿系感染或泌尿系感染已獲得有效控制；④所有患者均未合并其他重大疾病：如呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、嚴重心腦血管疾病等。排除標準：①術前有嚴重泌尿系感染或感染未得到有效控制；②術前伴有其他重大疾?。喝缒X梗死、嚴重凝血功能障礙、消化性潰瘍、糖尿病、心力衰竭等；③服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過敏反應患者；④用沙星類抗生素的患者；⑤未簽定知情同意書者。

1.2方法

1.2.1 A組 給予常規(guī)護理組。按傳統(tǒng)護理方法，即由責任護士完成入院評估指導、術前健康教育、術前12 h禁食、術前4 h禁飲、術前常規(guī)灌腸、交待術后相關注意事項等。

1.2.2 B組 給予快速康復外科護理模式，具體措施如下。①術前護理模式：a.術前評估與指導。入院后對患者的病情進行全面評估，根據(jù)其文化程度進行個體化健康宣教，介紹微創(chuàng)手術特色及療效，以增加患者的治療信心，消除對手術的焦慮和恐懼感。b.術前心理護理。術前24 h手術室護士術前訪視，責任護士可通過醫(yī)學錄像、PPT幻燈片或手術宣傳手冊進行宣教，讓患者了解術前準備、術中情況及術后注意事項，有利于減輕患者術前焦慮和手術應激反應。c.術前皮膚準備。術前1 d對術區(qū)皮膚用無損傷性剃毛刀備皮。d.術前禁食、禁飲。術前6 h禁食，術前2 h飲用碳水化合物10%葡萄糖溶液400 ml，術前2 h禁飲；e.術前腸道準備。傳統(tǒng)術前準備取術前晚及術晨灌腸1次，易給患者術前帶來緊張和不適，本研究改良術前腸道準備方式，即于術前1 d讓患者進流質飲食，傍晚18：00口服復方聚乙醇電解質散1袋，加溫開水至2000 ml，首次服用600～1000 ml，以后每隔15 min服用1次，每次250 ml，直至服完或排出水樣清便。②術中護理模式：術中采取保溫措施，將手術室溫度控制在24～26℃，在不影響手術操作并遵守無菌原則的條件下給患者蓋雙層棉被，盡量減少患者的軀體暴露，因術中保溫可增加患者的舒適感，降低低體溫導致患者出現(xiàn)寒顫等不良應激的發(fā)生。③術后護理模式：a.心理護理。向患者及家屬交待手術情況和術后注意事項，讓其在術后護理配合護理人員，消除術后的憂慮，促進快速康復；b.術后進食。術后2 h若無惡心嘔吐、無腹脹等不適，可進流質飲食，采用少量多次的方法，并逐漸過度到半流質、普食。c.膀胱沖洗速度及沖洗液溫度的控制。通過三腔氣囊尿管接生理鹽水行膀胱持續(xù)沖洗，在保證尿管引出的尿液顏色不紅的前提下，采用最低的沖洗速度，停止膀胱沖洗的指征為沖洗速度≤15～30滴/min，尿管引流出的尿液為澄清或輕微淡紅色[7]，另外通過加熱將膀胱沖洗液加溫至35～37℃；d.術后早期拔除尿管。術后注意觀察尿管引流情況，保持尿管引流通暢，于術后第3天給予患者服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（安斯泰來制藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字H20000681），0.2 mg，1次/d，于第5天尿管引流液清亮或呈淡黃色時，拔除導尿管，囑患者自行排尿，觀察排尿情況。e.術后早期活動。術前由責任護士教會患者及家屬臥床休息進行四肢的被動或主動活動，特別是雙下肢的活動，術后返病房后由責任護士再次到床邊細心指導患者家屬給予患者雙下肢的按摩，囑患者主動行四肢的主動運動，如足踝、足趾關節(jié)等活動。術后第3天在責任護士的指導下酌情循序漸進下床活動，先坐于床沿，若無視物模糊、頭暈目眩等不適，可進而扶床慢步行走，尿管引流液未出現(xiàn)變淡紅或鮮紅，可逐漸在室內行走。f.術后鎮(zhèn)痛。術后返病房后給予靜脈滴注氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041508）50 mg。

1.3觀察指標及評價標準

觀察并記錄所有患者肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率等指標。視覺模擬（VAS）評分用于疼痛的評估，基本的方法是用一條長約10 cm的游動標尺，有可滑動的游標，一面標有10個刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床測試時患者面對無刻度的一面，將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置為其評出分數(shù)[8]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組臨床相關指標的比較

B組的術后進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間均短于A組，VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率、護理總滿意度的比較

B組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，護理總滿意度高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）（表2）。

3討論

快速康復外科的概念最早是丹麥外科醫(yī)生kehlet在2001年首次提出的，通過在術前、術中及術后應用，可減少手術應激和并發(fā)癥，是一種有效的方法[9]。隨著我國人口老年化的日益加重，老年前列腺增生的患者也越來越多，因良性前列腺增生可導致一系列尿頻、尿急、排尿困難等下尿路癥狀，并嚴重影響患者的生活質量[10]，這也是前列腺增生患者就診的主要原因。目前PKRP已廣泛應用于前列腺增生的微創(chuàng)手術治療[11]。本研究所有患者均實施了PKRP。優(yōu)質的護理模式在電切術患者的術后康復治療中扮演著重要的角色?？焖倏祻屯饪谱o理模式旨在為接受選擇性手術的患者提供優(yōu)質的護理，減少手術應激反應和器官功能障礙，從而減少術后并發(fā)癥和完全康復所需要的時間，其已成功應用各種手術，特別是結直腸手術[12]。本研究比較常規(guī)護理模式和快速康復外科護理模式在PKRP患者術后康復中的應用，旨在為臨床護理提供一種新的護理方法，減少患者術后并發(fā)癥和提高患者的滿意率及促進患者快速康復。本研究結果顯示，B組術前對患者進行個體化健康宣教并結合醫(yī)學錄像、PPT幻燈片或手術宣傳手冊進行宣教，不僅消除了患者術前焦慮和減輕了手術應激反應，而且能使患者對疾病、治療和護理有充分的認識，提高了患者的治療效果和護理配合度[13]，有效地防止了患者因不適當活動或不慎牽拉尿管致前列腺術后創(chuàng)面出血；與A組比較，B組術后前列腺出血發(fā)生率明顯降低（P<0.001）。

前列腺術后患者常需臥床，但預防臥床所帶來的并發(fā)癥是快速康復護理的重點問題。本研究B組術前由責任護士教會患者及家屬臥床休息進行四肢被動或主動活動，特別是雙下肢的活動，術后返病房后由責任護士再次到床邊細心指導患者家屬給患者雙下肢按摩，患者主動進行四肢的主動運動，如足踝、足趾關節(jié)等的活動，術后第3天指導患者下床活動，結果顯示B組的所有患者術后均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓，效果優(yōu)于A組（P<0.001），有研究發(fā)現(xiàn)患者高齡、制動、長期臥床和手術創(chuàng)傷等是形成深靜脈血栓的相關或獨立的因素，深靜脈血栓最常見于雙下肢，術后早期主動和被動活動及早期下床活動可以減少靜脈內血液淤滯，促進血液循環(huán)，能有效地防止下肢靜脈血栓的形成[14]。另外，尿路感染也是前列腺術后常見的并發(fā)癥，因尿路感染不僅會給患者帶來痛苦，還會影響術后的療效和加重患者的經(jīng)濟負擔，因此在臨床上采取有效的護理干預措施是至關重要的。有研究表明，前列腺術后感染與年齡、尿管留置時間成正相關[15]，本研究B組術后加強對患者尿管的護理，及時清除尿道口的分泌物，胃腸功能恢復后患者多飲水，保持尿管引流通暢，在術后第3天給予患者服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊和術后第5天尿管引流液清亮或呈淡黃色時，則予以拔除導尿管，觀察患者排尿情況，本研究所有患者均能順利排尿，術后均未出現(xiàn)感染，恢復較快，明顯優(yōu)于A組（P<0.001）。

傳統(tǒng)的護理模式是術前禁食12 h，術前禁飲4 h，但過早禁食、禁飲容易導致術后胰島素抵抗，加重了術中和術后的手術應激反應，Chen等[16]研究表明手術前2 h口服攝入液體碳水化合物可減少TNF-α水平，可改善術后胰島素抵抗，此外，云文耀等[17]研究發(fā)現(xiàn)，術后第1天存在胰島素抵抗的情況，可能與手術創(chuàng)傷、麻醉有關，術前口服攝入液體碳水化合物后不僅能穩(wěn)定患者術后血胰島素和血糖水平，還能改善術后胰島素抵抗的水平和下調機體內的氧化應激的程度，但不減弱胃排空功能，也不增加誤吸的風險。本研究B組通過術前2 h飲用碳水化合物10%葡萄糖400 ml和術后2 h若患者無惡心嘔吐、無腹脹等不適癥狀，可進流質飲食，采用少量多次的方法，患者術后的補液量明顯減少，術后患者胃腸功能恢復快，肛門排氣時間縮短，住院時間也縮短，加速了患者術后的快速康復，從而減輕患者的經(jīng)濟負擔。

為提高患者術后的舒適度及安生性，促進患者快速康復，PKRP后的患者通過留置三腔尿管接生理鹽水膀胱沖洗液行膀胱持續(xù)沖洗，以避免膀胱內血凝塊形成堵塞尿管而致膀胱痙攣等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。膀胱痙攣若處理不當，不僅會延長住院時間，加重患者的經(jīng)濟負擔，而且給患者造成心理及生理上的痛苦[18]。本研究B組術后由責任護士告知患者手術情況及留置尿管的注意事項，減輕患者術后的心理負擔，從而避免了患者因精神緊張引起膀胱痙攣的發(fā)生。另外，膀胱沖洗液溫度的控制也是一個關鍵點，本研究B組選擇的膀胱沖洗液溫度為35～37℃，該溫度比較接近人體的體溫，避免了因溫度過高致前列腺術后創(chuàng)面滲血和膀胱內黏膜出血，也避免了溫度過低致膀胱痙攣的發(fā)生。此外，賈慧等[19]研究表明氟比洛芬酯具有超前鎮(zhèn)痛效果，可減輕術后2、4、12 h的疼痛，這可能與氟比洛芬酯通過抑制環(huán)氧合酶活性來抑制前列腺素的生物合成有關，以減少痛覺神經(jīng)對炎性介質的反應，抑制外周和中樞敏感化，升高疼痛閾值，靶向降低切口處神經(jīng)末梢痛覺傳導，減輕術后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，從而達到超前鎮(zhèn)痛目的。Den等[20]研究發(fā)現(xiàn)術后使用鎮(zhèn)痛藥能促進患者術后快速的康復，本研究B組術后還應用了氟比洛芬酯進行了鎮(zhèn)痛治療，患者的VAS評分明顯較A組低（P<0.001），提示術后使用氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛藥不僅減輕了術后疼痛的不適感和消除了患者術后焦慮的精神壓力，而且還減少了因疼痛而致膀胱痙攣的發(fā)生，并提高了患者對護理工作的滿意度。

綜上所述，快速康復外科護理模式在PKRP患者中的應用是一種安全有效的護理方法，不僅能促進患者術后快速康復和降低術后并發(fā)癥，而且也能提高患者滿意度，值得臨床推廣和應用。

[參考文獻]

[1]Abt D，Hechelhammer L，Müllhaupt G，et al.Comparison of prostatic artery embolisation （PAE）versus transurethral resection of the prostate（TURP） for benign prostatic hyperplasia：randomised，open label，non-inferiority trial[J].BJOG，2015，122（3）：312-321.

[2]楊萬玲.快速康復外科護理臨床應用現(xiàn)狀及啟示[J].安徽醫(yī)學，2013，34（10）：1581-1583.

[3]Lassen K，Soop M，Nygren J，et al.Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery：enhanced Recovery after Surgery （ERAS） group recommendations[J].Arch Surg，2009，144（10）：961-969.

[4]Kirill G，F(xiàn)atin W，Henrik P，et al.Fast-track pathway for reduction of dislocated hip arthroplasty reduces surgical delay and length of stay [J].Acta Orthop，2015，86（3）：335-338.

[5]Troisi N，Ercolini L，Chisci E，et al.Diabetic foot Infection：preliminary results of a fast-track program with early endovascular revascularization and local surgical treatment[J].Ann Vasc Surg，2016，30（1）：286-291.

[6]Faucheron JL，Trilling B.Laparoscopy in combination with fast-track management is the best surgical strategy in patients undergoing colorectal resection for cancer[J].Tech Coloproctol，2015，19（7）：379-380.

[7]解丹，鄭瑾，蘇蘭若.兩種膀胱沖洗液溫度對經(jīng)尿道前列腺電切除術后出血和膀胱痙攣的影響[J].中華護理雜志，2011，46（4）：334-336.

[8]宗行萬之助.疼痛的估價——用特殊的視覺模擬評分法作參考（VAS）[J].疼痛學雜志，1994，2（4）：153.

[9]Jiménez AS，Saldana MR，Recio GM.Rol de enfermería en los programas de recuperación intensificada （fast-track）[J]. Enferm Clin，2018，28（4）：266-273.

[10]Elkoushy MA，Elshal AM，Elhilali MM.Changing patients' profile presenting for surgical management of benign prostatic hyperplasia over the past 16 years：a single-centre perspective[J].Can Urol Assoc J，2015，9（11-12）：372-378.

[11]Kranzbühler B，Gross O，F(xiàn)ankhauser CD，et al.Prostate volume reduction following pure transurethral bipolar plasma vaporization and conventional transurethral resection of the prostate：a prospective investigation using transrectal 3D ultrasound volumetry[J].World J Urol，2017，35（3）：.429-435.

[12]Yu Z，Zhuang CL，Ye XZ，et al.Fast-track surgery in gastrectomy for gastric cancer：a systematic review and meta-analysis[J].Langenbecks Arch Surg，2014，399（1）：85-92.

[13]廖素珍.快速康復護理對胃腸手術患者術后恢復情況及并發(fā)癥影響研究[J].中外醫(yī)療，2014，29（22）：181-182.

[14]洪含霞.預防經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術（HOLEP）患者術后下肢深靜脈血栓形成的循證護理[J].當代護士（下旬刊），2018，25（1）：78-80.

[15]唐炬光.前列腺術后膀胱痙攣患者院內感染情況及其影響因素[J].中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2015， 9（2）：84-86.

[16]Chen JY，Cheng LY，Xie ZY，et al.Impact of postoperative oral liquid carbohydrate on postoperative insulin resistance in gastric cancer patients and its associatedstudy[J].Chin J Gastroenterol，2015，18 （12）：1256-1260.

[17]云文耀，吳禮武，劉德偉，等.術前口服碳水化合物對擇期結直腸手術安全性及術后胰島素抵抗的影響[J].廣東醫(yī)學，2015，36（15）：2388-2390.

[18]陳海云.持續(xù)膀胱沖洗液溫度對患者膀胱痙攣的影響[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（10）：1921-1923.

[19]賈慧，裴凌.氟比洛芬酯臨床鎮(zhèn)痛效果和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學雜志，2011，11（12）：1409-1418.

[20]Den H，Gerjon H，Van D，et al.Which patient-specific and surgical characteristics influence postoperative pain after THA in a fast-track setting？[J].BMC Musculoskelet Disord，2017，18（1）：363.

（收稿日期：2018-12-07 本文編輯：崔建中）