劉俊 孔羽 曾慶武

[摘要]目的 探討多模式聯(lián)合治療在開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛中的可行性。方法 選取2016年3月～2018年3月于我院就診的60例開胸肺部手術(shù)患者作為研究對(duì)象，依據(jù)鎮(zhèn)痛方案的不同將其分成A組（單純自控式止痛）、B組（在A組的基礎(chǔ)上聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯）和C組（在B組的基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)中肋間神經(jīng)保護(hù)），每組各20例。記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、胸管拔除時(shí)間、住院時(shí)間及治療前、治療后24、48 h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）；根據(jù)視覺模擬（VAS）評(píng)分法評(píng)估三組患者麻醉清醒后、拔除胸管后1 d、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后2個(gè)月的疼痛度，并比較三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 C組患者的胸管拔管時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者治療前的MAP、HR及SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組、C組患者治療后24 h的MAP及HR均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組、C組患者治療后48 h的HR均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組患者治療后48 h的HR低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組患者麻醉清醒后、拔除胸管后1 d及術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分均低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患者麻醉清醒后、拔除胸管后1 d的VAS評(píng)分均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者術(shù)后2個(gè)月的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 多模式聯(lián)合治療在開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果顯著，不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞]開胸手術(shù)；術(shù)后疼痛；肋間神經(jīng)阻滯麻醉

[中圖分類號(hào)] R971.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（c）-0098-04

Application effect of multimode combined therapy in the analgesia after thoracotomy

LIU Jun KONG Yu ZENG Qing-wu LI Zhi-yong XIONG Wei

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery， Xinyu People′s Hospital， Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

[Abstract] Objective To explore the feasibility of multimode combined therapy in the analgesia after thoracotomy. Methods A total of 60 patients with thoracotomy who were admitted to our hospital from March 2016 to March 2018 were selected as research objects and they were divided into group A （simple self-controlled analgesia）， group B （combined with intercostal nerve block on the basis of group A） and group C （combined with intraoperative intercostal nerve protection on the basis of group B） according to different analgesia regimens， with 20 cases in each group. The operation time， chest tube removal time， hospitalization time， and mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， and oxygen saturation （SpO2） before treatment， and 24， 48 h after treatment among the three groups of patients were recorded. Visual analogue scale （VAS） score was used to evaluate the pain after anesthetic awareness， 1 d after chest tube removal and at 1 month and 2 months after operation of the three groups. The incidence of adverse reactions was compared in three groups of patients. Results The chest tube removal time of group C was shorter than that of group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the operation time and hospitalization time among the three groups （P>0.05）. There were no significant differences in the MAP， HR and SpO2 among the three groups （P>0.05）. The MAP and HR of group B and group C were lower than those of group A 24 h after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HR of group B and group C was lower than that of group A 48 h after treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HR of group C was lower than that of group B 48 h after treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The VAS scores of patients in group C after anesthesia， 1 d after removal of chest tube and 1 month after operation were lower than those in group A and group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores of group B after anesthesia awareness and 1 d after removal of chest tube were lower than those of group A， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in VAS scores among the three groups 2 months after operation （P>0.05）. The total incidence rate of adverse reactions in group C was lower than that in group A and group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Multimode combined therapy has significant analgesic effect after thoracotomy with fewer adverse reactions.

[Key words] Thoracotomy； Postoperative pain； Intercostal nerve block anesthesia

開胸術(shù)后患者通常由于創(chuàng)傷大，損傷肋間神經(jīng)等導(dǎo)致術(shù)后患者近期胸部劇烈疼痛以及術(shù)后慢性疼痛（CPP），嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。目前臨床上多采取術(shù)中肋間神經(jīng)保護(hù)、術(shù)后肋間神經(jīng)阻滯或應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物等單一鎮(zhèn)痛方案，但效果不佳[2]。閆輝等[3]研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯能夠有效降低患者的疼痛度，不良反應(yīng)少。本研究選取我院收治的60例開胸肺部手術(shù)患者作為研究對(duì)象，旨在通過探討多模式聯(lián)合治療在開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛中的可行性，以期為臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月～2018年3月于我院就診的60例開胸肺部手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80周歲；②首次接受治療，無胸壁轉(zhuǎn)移及侵犯；③意識(shí)清晰，擁有一定的理解和認(rèn)知能力；④無CPP或長期口服鎮(zhèn)痛藥物史；⑤臨床資料完整；⑥同意研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期以及妊娠期或計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠婦女；②有關(guān)節(jié)炎、糖尿病等慢性疾病或者其他器官惡性腫瘤病史；③先天性心、肝、腎功能不全者；④拒絕接受靜吸復(fù)合麻醉；⑤不用肋骨牽開器的探測手術(shù)及術(shù)中肋骨斷裂嚴(yán)重需內(nèi)固定者；⑥入組前已接受相關(guān)治療者；⑦不同意研究并簽署知情同意書。依據(jù)鎮(zhèn)痛方案的不同將其分成A組、B組和C組，每組各20例。A組中，男13例，女7例；年齡22～75歲，平均（39.83±3.62）歲；體重45～81 kg，平均（64.57±15.91）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[4]麻醉分級(jí)I級(jí)9例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)5例。B組中，男11例，女9例；年齡25～74歲，平均（39.41±3.54）歲；體重49～86 kg，平均（66.37±16.02）kg；ASA麻醉分級(jí)I級(jí)10例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)5例。C組中，男12例，女8例；年齡24～71歲，平均（39.24±3.49）歲；體重48～78 kg，平均（65.31±15.95）kg；ASA麻醉分級(jí)I級(jí)8例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)5例。三組患者的性別、年齡、體重、ASA麻醉分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

所有患者在術(shù)前6 h內(nèi)禁食禁水，女性患者避開月經(jīng)期，術(shù)前30 min患者取側(cè)臥位，用勺狀穿刺針對(duì)硬脊膜外腔進(jìn)行穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm，沿導(dǎo)管注入2%的利多卡因（山東華信制藥集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：5 ml∶0.1 g，國藥準(zhǔn)字H20045249）2 ml進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，并在鼻腔插管實(shí)施靜吸麻醉，給予注射用頭孢唑林鈉（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：0.5 g，國藥準(zhǔn)字H20045015），取本品2 g以100 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋后靜脈滴注進(jìn)行術(shù)前預(yù)防性抗炎。

A組患者采用單純自控式止痛，即后外側(cè)切口入胸，經(jīng)第5肋間隙進(jìn)胸進(jìn)行肺葉或肺病損切除術(shù)，術(shù)后采用自控式鎮(zhèn)痛，靜脈連接鎮(zhèn)痛泵（PCA），注入芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg，國藥準(zhǔn)字H42022076 ）0.5 mg、地左辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：1 ml∶5 mg，國藥準(zhǔn)字H20080329）25 mg和0.9%生理鹽水81 ml，負(fù)荷量為1 ml/次，連續(xù)泵注15 min。B組患者在A組的基礎(chǔ)上聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯，術(shù)后于肋間脊柱旁1～2 cm神經(jīng)根部注射0.25%羅哌卡因（廣東順峰制藥有限公司，規(guī)格：75 mg，國藥準(zhǔn)字H20050325）5 ml和地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，規(guī)格：5 mg，國藥準(zhǔn)字H20080328）10 mg。C組患者在B組的基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)中肋間神經(jīng)保護(hù)，沿肋骨下緣骨膜分離肋床進(jìn)胸，切口上肋骨棉墊保護(hù)，分離肋間血管、神經(jīng)，避免損傷、肋椎關(guān)節(jié)脫位及肋骨嚴(yán)重?cái)嗔选?/p>

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、胸管拔管時(shí)間以及住院時(shí)間。②使用CMS60C脈搏血氧儀（康泰醫(yī)學(xué)系秦皇島公司生產(chǎn)）分別在治療前、治療后24 h和48 h測量三組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。③根據(jù)視覺模擬（VAS）評(píng)分法[5]記錄三組患者麻醉清醒后、拔除胸管后1 d、術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月的疼痛程度（使用一條標(biāo)有10個(gè)刻度的10 cm游動(dòng)標(biāo)尺，兩端的“0”和“10”分別代表無痛和劇痛，讓患者根據(jù)手術(shù)部位的疼痛值自行評(píng)估）。④治療結(jié)束后填寫三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)時(shí)間、胸管拔管時(shí)間及住院時(shí)間的比較

C組患者的胸管拔管時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組患者治療前、治療后24、48 h MAP、HR及SpO2的比較

三組患者治療前的MAP、HR及SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組患者治療后24、48 h的MAP、HR均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組患者治療后24、48 h的SpO2均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組、C組患者治療后24 h的SPO2均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組、C組患者治療后48 h的SpO2與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組、C組患者治療后24 h的MAP及HR均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組、C組患者治療后48 h的HR均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組患者治療后48 h的HR低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

C組患者麻醉清醒后、拔除胸管后1 d及術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分均低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患者麻醉清醒后、拔除胸管后1 d的VAS評(píng)分均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者術(shù)后2個(gè)月的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

A組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為35.00%，B組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為15.00%，C組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%，C組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛屬于快速康復(fù)外科（FTS）范疇，充分止痛是FTS計(jì)劃中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[6]，也是早期下床活動(dòng)及口服營養(yǎng)的前提，有利于減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[7]。目前國內(nèi)外相關(guān)研究主要集中于藥物鎮(zhèn)痛、優(yōu)化手術(shù)操作，微創(chuàng)手術(shù)等[8-9]，但目前均未能達(dá)到術(shù)后完全無痛的目標(biāo)[10]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11]，目前術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，但由于各種模式組合均不同，效果不一，仍有待優(yōu)化組合結(jié)構(gòu)。

本研究結(jié)果提示，C組患者的胸管拔管時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是由于C組沿肋骨下緣骨膜分離肋床進(jìn)胸，有利于胸腔積液的排出，因而胸管拔管時(shí)間更短。楊趙棟等[12]研究發(fā)現(xiàn)，開胸術(shù)采用術(shù)中肋間神經(jīng)保護(hù)會(huì)顯著縮短胸管拔管時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。三組患者經(jīng)過治療后24、48 h的MAP、HR和SpO2均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且B組和C組在治療后24 h的MAP和HR指標(biāo)上升幅度均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組患者治療后48 h MAP指標(biāo)上升幅度顯著低于A組，B組和C組患者的HR指標(biāo)低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組患者治療后48 h的HR指標(biāo)上升幅度低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示多模式聯(lián)合方案對(duì)于患者M(jìn)AP、HR和SpO2的影響更小。慶淑梅等[13]研究表明，多模式聯(lián)合方案不易對(duì)患者的MAP、HR和SpO2產(chǎn)生波動(dòng)，與本研究結(jié)果一致。B組、C組患者在麻醉清醒后、拔除胸管后1 d和術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組患者麻醉清醒后和拔除胸管后1 d的VAS評(píng)分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示多模式聯(lián)合方案的鎮(zhèn)痛效果顯著。散小虎等[14]研究顯示，多模式聯(lián)合方案的鎮(zhèn)痛效果由于單純鎮(zhèn)痛方案，與本研究結(jié)果一致。三組患者經(jīng)過治療后，A組、B組、C組的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為35.00%、15.00%、5.00%，C組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。林惠華等[15]研究提示多模式聯(lián)合方案的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于單一鎮(zhèn)痛方案，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，在開胸術(shù)后使用多模式聯(lián)合治療的鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應(yīng)少。本研究仍需對(duì)更多高質(zhì)量、大樣本的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，從而進(jìn)一步證實(shí)其臨床效果。

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（收稿日期：2019-01-25 本文編輯：任秀蘭）