楊柳

[摘要]目的 探討精細(xì)化管理在病案信息中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年1～12月我院存入的1500例病案信息作為對照組，進(jìn)行常規(guī)病案管理，選取2017年1～12月我院存入的1500例病案信息作為觀察組，進(jìn)行精細(xì)化管理。比較兩組病案信息的管理質(zhì)量，包括病案管理情況、借閱病案管理情況、管理人員考核情況。結(jié)果 觀察組患者的ICD編碼準(zhǔn)確率、首頁質(zhì)量合格率、歸檔準(zhǔn)確率分別為85.9%、94.7%、100.00%，均明顯高于對照組的52.4%、50.9%、83.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的病案缺項(xiàng)缺頁率和醫(yī)療糾紛發(fā)生率均為0.0%，明顯低于對照組的7.3%、5.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的借閱病案按時(shí)歸還率為97.2%，明顯高于對照組的60.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組管理人員的理論考核、技能考核及績效考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 精細(xì)化管理在提高醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量中效果顯著，可推廣使用。

[關(guān)鍵詞]精細(xì)化管理；病案信息；病案管理情況；醫(yī)療糾紛；管理質(zhì)量

[中圖分類號] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）4（c）-0159-03

Application effect of delicacy management of medical record information

YANG Liu

Medical Records Statistics Room， Shenyang Children′s Hospital， Liaoning Province， Shenyang 110032， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of delicacy management of medical record information. Methods A total of 1500 cases of medical record information stored in our hospital from January to December 2016 were selected as the control group， routine medical record management was carried out， and 1500 cases of medical record information stored in our hospital from January to December 2017 were selected as the observation group for delicacy management. The management quality of medical record information between the two groups was compared， including the management of medical record， the management of borrowed medical record and the assessment of managers. Results The ICD coding accuracy， the quality qualification rate of the home page and the filing accuracy rate of the observation group were 85.9%， 94.7% and 100.00% respectively， which were significantly higher than 52.4%， 50.9% and 83.9% of the control group， the differences were significant （P<0.05）. The rate of missing pages and medical disputes in the observation group was both 0.0%， significantly lower than 7.3% and 5.7% in the control group， the differences were significant （P<0.05）. The rate of timely return of borrowed medical records in the observation group was 97.2%， which was significantly higher than 60.3% in the control group （P<0.05）. The theoretical assessment， skill assessment and performance assessment of managers in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Delicacy management is effective in improving the quality of medical record information management， and can be popularized.

[Key words] Delicacy management； Medical record information； Medical record management； Medical disputes； Management quality

病案管理即對每位患者的用藥處方、用藥情況、檢查結(jié)果等相關(guān)信息進(jìn)行記錄、管理的過程[1-2]。病案管理質(zhì)量往往會對醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)患關(guān)系等造成直接影響。傳統(tǒng)的病案管理通常只是簡單的對病案進(jìn)行分類與保存，是醫(yī)院病案管理的基礎(chǔ)工作，隨著醫(yī)療改革的深入及病案數(shù)量的增加，出現(xiàn)了病案“失蹤”的問題，同時(shí)也對病案管理提出了更高的要求[3]。分析失蹤病案，總結(jié)其原因主要有：管理人員疏忽，出現(xiàn)兩本及以上病案合訂；病案借出病案室后，管理人員未及時(shí)催收，導(dǎo)致病案丟失。本研究中以精細(xì)化管理方式對收治的1500例患者的病案進(jìn)行管理，并對其應(yīng)用效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～12月我院存入的1500例病案信息作為對照組，進(jìn)行常規(guī)病案管理，選取2017年1～12月我院存入的1500例病案信息作為觀察組，進(jìn)行精細(xì)化管理。對照組中，病案管理人員10名，男3名，女7名。觀察組中，病案管理人員10名，男2名，女8名。兩組病案及管理人員的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：工作時(shí)間2年以上者；學(xué)歷均在大專以上者；管理人員年齡均<60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病案信息中患者住院時(shí)間<2 d。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

對照組以常規(guī)方式進(jìn)行管理，即管理人員定期檢查各科室病案書寫情況，對于書寫不正確者，需對其名單進(jìn)行詳細(xì)記錄，并上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)，以達(dá)到督促效果；同時(shí)管理人員還需定時(shí)對病案資料進(jìn)行整理、裝訂，并進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保準(zhǔn)確無誤。

觀察組則以精細(xì)化管理方式進(jìn)行干預(yù)，具體如下。①做好人員培訓(xùn)，落實(shí)責(zé)任及考核標(biāo)準(zhǔn)?？剖倚杓訌?qiáng)對人員培訓(xùn)的重視，定期組織醫(yī)療人員及病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并制定規(guī)范、合理的信息記錄制度，幫助相關(guān)人員樹立正確的管理意識，為病案管理準(zhǔn)確、有效的落實(shí)提供基本保障。同時(shí)需細(xì)化管理責(zé)任，病案建立過程中，對每個(gè)細(xì)節(jié)內(nèi)容均需設(shè)置專門的管理人員，以確保責(zé)任落實(shí)到位，保證每位管理人員均有所需承擔(dān)的責(zé)任，以提高管理人員的責(zé)任意識。此外，還需將病案管理內(nèi)容納入到醫(yī)務(wù)人員的年終考核中，對于發(fā)現(xiàn)的病案書寫不標(biāo)準(zhǔn)、管理不恰當(dāng)?shù)葐栴}均需由監(jiān)督管理人員進(jìn)行認(rèn)真記錄，并將此作為醫(yī)護(hù)人員年終獎懲的考核依據(jù)之一，以提高醫(yī)務(wù)人員自身的責(zé)任意識，盡可能的減少書寫不規(guī)范、書寫錯(cuò)誤等現(xiàn)象發(fā)生。②病案首頁質(zhì)量的精細(xì)化管理。患者入院時(shí)，必須以實(shí)名制方式為其辦理住院手續(xù)，并需由患者提供有效身份證件；對于急診患者可先行就診，然后再對其身份信息進(jìn)行補(bǔ)交、核對，確保病案基本信息完整、無誤，內(nèi)容需包含患者性別、年齡、居住地址、工作地址等。同時(shí)需安排專人回收病案信息，并由專門的負(fù)責(zé)人對病案信息進(jìn)行記錄，包括病案起始頁碼、檢查化驗(yàn)單數(shù)量等，真正落實(shí)責(zé)任到人的管理制度，提高管理人員的工作熱情及責(zé)任感。③優(yōu)化病案管理流程。對于病案管理流程需盡可能的進(jìn)行優(yōu)化，確保其形成一個(gè)完整的體系，從病案填寫至電腦錄入均由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格操作，以防病案缺項(xiàng)缺頁現(xiàn)象發(fā)生。對于后期病案的借閱、復(fù)印需嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；院外人員及本院非醫(yī)務(wù)人員均不可查閱病案；對于需備份病歷者，管理人員需向患者及其家屬講解相關(guān)流程，以協(xié)助患者及其家屬盡快完成備份，同時(shí)需對患者備份情況進(jìn)行認(rèn)真記錄。④病案管理的人性化。在嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度及流程的同時(shí)，還需結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。對于需復(fù)印病歷的患者，工作人員需將復(fù)印病歷的時(shí)間、地點(diǎn)、具體內(nèi)容及復(fù)印需準(zhǔn)備的證件等告知患者，避免延誤患者及家屬的時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組病案信息的管理質(zhì)量，具體如下。①比較兩組病案管理情況，包括國際疾病分類（international Classification of diseases，ICD）編碼準(zhǔn)確率、首頁質(zhì)量合格率、歸檔準(zhǔn)確率、病案缺項(xiàng)缺頁率和醫(yī)療糾紛發(fā)生率；②比較兩組借閱病案管理情況，包括借閱病案數(shù)及歸還率；③比較兩組管理人員考核情況，以自制考核量表對兩組管理人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論考核、技能考核和績效考核，滿分均為10分，以6分為及格[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病案管理情況的比較

觀察組的ICD編碼準(zhǔn)確率、首頁質(zhì)量合格率、歸檔準(zhǔn)確率均明顯高于對照組，病案缺項(xiàng)缺頁率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組借閱病案管理情況的比較

觀察組借閱病案的歸還率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組管理人員考核情況的比較

觀察組管理人員的理論考核、技能考核及績效考核成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

病案室為醫(yī)院的重要管理部位之一，其承擔(dān)著收集、處理、存儲、反饋醫(yī)院病患相關(guān)信息的重要職責(zé)[5-7]。病案信息的管理質(zhì)量通?？芍苯佑绊戓t(yī)院的整體管理水平。醫(yī)療改革的推進(jìn)，對病案室管理工作質(zhì)量也提出了更高的要求[8]。傳統(tǒng)的管理模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)前醫(yī)院的需求。精細(xì)化管理理念逐漸被提出，并逐漸應(yīng)用于病案信息的管理中。

精細(xì)化管理是一種以常規(guī)管理為基礎(chǔ)，不斷的將管理方法及內(nèi)容進(jìn)行深入引導(dǎo)的一種管理方式[9-10]。即通過多種管理方式及手段，不斷的提高管理工作中各個(gè)環(huán)節(jié)的精細(xì)化與數(shù)據(jù)化，以不斷提高管理質(zhì)量的一種方式。將精細(xì)化管理應(yīng)用于病案信息管理中，通過組織管理人員及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，將管理職責(zé)落實(shí)到人，細(xì)化每位人員的工作職責(zé)與范圍，并與自身績效、年終獎懲掛鉤，不僅能有效提高管理人員的專業(yè)水平與技能，同時(shí)還能有效提高其責(zé)任意識，為管理工作高效率、高品質(zhì)的開展提供有效保障[11-13]。同時(shí)在落實(shí)管理人員工作職責(zé)，提高其責(zé)任意識的基礎(chǔ)上，落實(shí)病案首頁質(zhì)量的精細(xì)化管理、優(yōu)化病案管理流程等操作，可更好的達(dá)到避免病案基本信息不全、缺項(xiàng)缺頁、借閱、備份病案記錄混亂、不按時(shí)歸還等現(xiàn)象發(fā)生的效果，對提高病案信息管理質(zhì)量，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生有重要意義[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的病案信息管理情況、借閱病案管理情況及管理人員考核情況均優(yōu)于對照組（P<0.05）；與寧傳英[15]的研究結(jié)果一致，但在寧傳英的研究中，病案首頁質(zhì)量合格率為99.12%，高于本研究的94.7%。針對這一結(jié)果，筆者認(rèn)為在病案首頁質(zhì)量方面仍需進(jìn)一步提高。同時(shí)精細(xì)化管理在病案信息管理中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，精細(xì)化管理在提高醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，提高管理人員整體素質(zhì)方面均有重要意義，可推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-14 本文編輯：劉克明）