羊潔 劉英 馮建華

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuritis,AIDP)是我國吉蘭-巴雷綜合征最常見的類型,其病理改變主要為多發(fā)性周圍神經(jīng)和神經(jīng)根節(jié)段性脫髓鞘。病程早期開展免疫治療可盡快終止免疫反應(yīng)對周圍神經(jīng)的破壞,減輕、逆轉(zhuǎn)臨床癥狀,減少致死致殘的發(fā)生。因此,AIDP的早期診斷至關(guān)重要。

目前,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測是發(fā)現(xiàn)脫髓鞘病變的重要手段之一,反映脫髓鞘的檢測指標主要包括:遠端運動潛伏期(distal motor latency,DML)延長、運動傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity,MCV)減慢、F波延遲或消失。盡管這些指標改變程度與疾病嚴重程度相關(guān),但在AIDP早期脫髓鞘改變尚不夠突出的情況下,前述指標可能改變并不明顯,進而影響診斷的敏感度,因此有必要探索更多的脫髓鞘檢測指標以提供更有力的診斷依據(jù)。

遠端復(fù)合肌肉動作電位時限(distal compound muscle action potential duration,DCMAPD)是反映遠端運動神經(jīng)纖維傳導(dǎo)同步性的指標。在脫髓鞘性周圍神經(jīng)病變中,部分性髓鞘脫失導(dǎo)致同一神經(jīng)束內(nèi)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度不一致,即傳導(dǎo)同步性下降,進而出現(xiàn)復(fù)合肌肉動作電位(compound muscle action potential,CMAP)波形離散,定量描述即DCMAPD延長。從理論上講,DCMAPD是反映脫髓鞘病變的敏感指標,因為其反映的是神經(jīng)束內(nèi)所有具備傳導(dǎo)功能的神經(jīng)纖維的功能狀態(tài)。目前國外將DCMAPD應(yīng)用于脫髓鞘性周圍神經(jīng)病的研究并不少見[1-6],但其在AIDP診斷中應(yīng)用的研究相對較少[7-10],尤其是國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。本研究對DCMAPD在AIDP診斷中的應(yīng)用價值進行了探討。

1 對象和方法

1.1 對象(1)AIDP組:收集2013年1月至2018年12月四川省人民醫(yī)院收治的AIDP患者78例,男46例、女32例,年齡14～74歲,平均(43.7±18.2)歲,病程1～14 d,中位數(shù)9.0 d,四分位數(shù)間距為5.0 d。納入標準:1)均符合文獻[11]中有關(guān)AIDP診斷標準;2)臨床資料齊全。排除標準:1)存在其他已知的神經(jīng)肌肉疾病,尤其是多發(fā)性神經(jīng)病,包括Miller-Fisher綜合征;2)合并嚴重心、肝、腎、肺功能不全者;3)合并嚴重內(nèi)科系統(tǒng)疾病者,尤其可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)損害的內(nèi)科疾病(如糖尿病、風濕免疫系統(tǒng)疾病、慢性酒精中毒等);4)臨床資料不全。(2)對照組:為健康體檢者,共106名,男54名、女52名,年齡20～81歲,平均(47.2±15.4)歲。納入標準:1)無神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀和體征;2)常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查正常;3)無其他嚴重系統(tǒng)性疾病。兩組間性別構(gòu)成、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)作者單位醫(yī)學倫理委員會通過,入組者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器與檢測條件:采用Keypoint workstation肌電圖及誘發(fā)電位儀(Alpine Biomed Corporation),帶通20 Hz～10 k Hz,掃描速度每格5 ms,靈敏度每格5 m V,刺激頻率1 Hz,刺激時限0.2 ms。檢查時室溫27～30℃,保證患者皮膚溫度在32℃以上。

1.2.2 運動傳導(dǎo)檢測:按照常規(guī)方法對周圍神經(jīng)進行遠端運動傳導(dǎo)檢測,受檢者均檢測上、下肢各一條。采用可粘式表面電極,記錄電極分別置于拇短展肌、小指展肌、趾短伸肌和踇展肌肌腹,參考電極置于相應(yīng)肌肉的肌腱處,接地電極置于參考電極與刺激器之間,分別于腕部正中(最遠端腕皺褶線上方1 cm處,橈側(cè)腕屈肌腱和掌長肌腱之間)、腕部尺側(cè)(腕皺褶處,緊靠尺側(cè)腕屈肌腱內(nèi)或外側(cè))、踝部(趾長伸肌和踇長伸肌肌腱之間)、內(nèi)踝后方刺激,依次檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)、脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)。檢測結(jié)果的判定參照北京協(xié)和醫(yī)院肌電圖室神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常值范圍。

1.2.3 DCMAPD的測定:在500μV/cm的靈敏度條件下手動測量DCMAPD[7-8,12]。具體方法為:以所獲得的CMAP第一個負向波偏離基線處定位起始點,最后一個負向波回到基線處定位終點,起始點和終點之間的時間為DCMAPD。最后的正向波不計入DCMAPD。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩均數(shù)間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析運動傳導(dǎo)檢測指標對AIDP的診斷價值,確定DCMAPD最佳臨界值,并得出該臨界值的靈敏度和特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果AIDP組4條神經(jīng)DML和DCMAPD均較對照組明顯延長,而 MCV明顯減慢(P＜0.01)。結(jié)果見表1～4。

表1 兩組正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測結(jié)果(±s)

表1 兩組正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測結(jié)果(±s)

注:AIDP:急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病,表2～5,圖1同;DML:遠端運動潛伏期,MCV:運動傳導(dǎo)速度;表2～5同。DCMAPD:遠端復(fù)合肌肉動作電位時限,表2～6,圖1同

分組 例數(shù) DML(ms)DCMAPD(ms)MCV(m/s)AIDP組 78 6.25±4.45 8.15±3.73 46.62±13.21對照組 106 3.18±0.41 5.17±0.64 56.97±5.07 t值 6.070 6.967 -6.569 P值 0.000 0.000 0.000

表2 兩組尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測結(jié)果(±s)

表2 兩組尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測結(jié)果(±s)

分組 例數(shù) DML(ms)DCMAPD(ms)MCV(m/s)AIDP組 78 4.45±3.19 8.74±4.05 47.49±12.73對照組 106 2.40±0.39 5.63±0.86 59.80±5.47 t值 5.667 6.656 -8.014 P值 0.000 0.000 0.000

表3 兩組脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測結(jié)果(±s)

表3 兩組脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測結(jié)果(±s)

分組 例數(shù) DML(ms)DCMAPD(ms)MCV(m/s)AIDP組 78 6.91±4.62 9.45±4.77 40.63±9.82對照組 106 3.41±0.55 5.57±0.98 52.86±4.70 t值 6.792 7.054 -10.173 P值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組腓神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測結(jié)果(±s)

表4 兩組腓神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測結(jié)果(±s)

分組 例數(shù) DML(ms)DCMAPD(ms)MCV(m/s)AIDP組 78 6.82±3.56 7.30±2.96 37.76±12.67對照組 106 3.33±0.62 5.03±0.82 50.39±4.03 t值 8.568 6.595 -8.494 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 ROC曲線分析4條神經(jīng)DML、MCV和DCMAPD的曲線下面積(area under the curve,AUC)均＞0.7,其中脛神經(jīng)DML的AUC值＞0.9,提示DML、MCV和DCMAPD具有一定診斷價值。結(jié)果見表5,圖1。以約登指數(shù)最大時的DCMAPD值為最佳臨界值,4條神經(jīng)DCMAPD的最佳臨界值及相應(yīng)的敏感度、特異度見表6。

圖1 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓神經(jīng)DCMAPD診斷AIDP的ROC曲線分析

表6 4條神經(jīng)DCMAPD最佳臨界值及相應(yīng)的敏感度、特異度

2.3 DCMAPD在AIDP中的診斷價值參照上述各神經(jīng)DCMAPD最佳臨界值以及AIDP電生理診斷標準[13],以兩條或以上運動神經(jīng)出現(xiàn)至少一項運動傳導(dǎo)參數(shù)異常即診斷AIDP時,DML聯(lián)合MCV的診斷敏感度為83.33%(65/78),其特異 度 為 89.62%(95/106);DML、MCV、DCMAPD三者聯(lián)合診斷時,可提高其診斷敏感度,達93.59%(73/78),與DML+MCV聯(lián)合診斷比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),其特異度為88.70%(94/106),雖有下降但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表5 4條神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢測指標診斷AIDP的ROC AUC分析結(jié)果

3 討論

在周圍神經(jīng)脫髓鞘病變早期,神經(jīng)束內(nèi)往往僅有部分纖維脫髓鞘,剩余的健存纖維仍保留了正常傳導(dǎo)功能,這種神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能不一致即導(dǎo)致了神經(jīng)傳導(dǎo)同步性下降,在神經(jīng)傳導(dǎo)檢測中表現(xiàn)為CMAP波形離散,采用定量描述即CMAP時限延長。可見CMAP時限反映的是神經(jīng)束內(nèi)所有神經(jīng)纖維(包括快、慢纖維)的總體傳導(dǎo)功能。

相比之下,既往常用的脫髓鞘指標如DML、MCV僅反映了神經(jīng)束中最快傳導(dǎo)纖維的傳導(dǎo)功能,若神經(jīng)束中的快纖維健存,即使其他纖維(包括慢纖維和部分快纖維)損害明顯,DML和MCV仍可在正常范圍內(nèi),只有當75%以上的快纖維丟失或傳導(dǎo)減慢時,兩者才會出現(xiàn)明顯異常[15],這使得DML、MCV對脫髓鞘疾病診斷的敏感度受到一定影響。此外,F波傳導(dǎo)速度和潛伏期也反映的是快纖維傳導(dǎo)情況,而且因為檢測距離過長(周圍神經(jīng)遠端至脊髓前角)導(dǎo)致一些小的脫髓鞘病變被“稀釋”而難以被發(fā)現(xiàn)。為了提高AIDP早期診斷的效力,能夠通過檢測盡可能少的神經(jīng)來獲取最有力的檢測數(shù)據(jù)以支持診斷,有必要探索常規(guī)脫髓鞘指標以外的其他指標,比如CMAP時限。

目前國外已有不少研究將CMAP時限應(yīng)用于脫髓鞘性周圍神經(jīng)病變的診斷,尤其針對免疫因素相關(guān)周圍神經(jīng)病變,使用的均為刺激肢體遠端時所獲得的DCMAPD[10,13-14],這是因為周圍神經(jīng)遠端是抗體參與的免疫相關(guān)周圍神經(jīng)脫髓鞘損害的好發(fā)部位。已有研究認為DCMAPD可提高這類疾病診斷的敏感性和特異性,并給出了相應(yīng)的診斷臨界值[16-18]。然而,直接在AIDP診斷中套用現(xiàn)有的國外研究數(shù)據(jù)可能并不可靠,原因包括:(1)現(xiàn)有數(shù)據(jù)多來源于歐美人群,人種差異可能影響檢測結(jié)果。(2)國外神經(jīng)傳導(dǎo)檢測高通濾波設(shè)置與國內(nèi)不同,歐洲國家和地區(qū)常采用5、10 Hz,而國內(nèi)多采用20 Hz,不同高通濾波設(shè)置會明顯影響DCMAPD的檢測值[19-20]。(3)現(xiàn)有DCMAPD的診斷臨界值是基于對CIDP患者的研究[7],AIDP和CIDP雖然均為周圍神經(jīng)脫髓鞘性病變,但兩者病程存在差異,進而可能導(dǎo)致兩者運動傳導(dǎo)檢測結(jié)果存在明顯不同。因此,有必要針對我國AIDP患者開展進一步的研究。

本研究結(jié)果顯示,AIDP組與正常對照組間DML、MCV和DCMAPD比較差異均有統(tǒng)計學意義,行 ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn),DML、MCV和DCMAPD對于AIDP早期診斷具有較好的診斷價值(AUC＞0.7);通過所獲取DCMAPD最佳臨界值的基礎(chǔ)上,進一步將DCMAPD與傳統(tǒng)運動傳導(dǎo)檢測指標DML和MCV聯(lián)合應(yīng)用于AIDP的診斷發(fā)現(xiàn),3者聯(lián)合可提高診斷敏感性,而其診斷特異度未明顯下降,提示DCMAPD與DML和MCV聯(lián)合用于早期AIDP患者的診斷可能是一種更為理想的診斷策略。

本研究得出的DCMAPD最佳臨界值低于既往研究結(jié)果[7],其原因可能為:既往研究是對CIDP患者與健康人進行檢測,由于CIDP為慢性進展型病程,行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測時其病程往往明顯長于AIDP患者,其周圍神經(jīng)脫髓鞘的程度和范圍亦遠較AIDP患者明顯,因此,CIDP患者DCMAPD延長會更為明顯;相反,AIDP通常為急性起病,就診時行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測時的病程短,其周圍神經(jīng)脫髓鞘程度尚未達到高峰,因此,AIDP患者DCMAPD延長沒有CIDP患者那樣明顯,進而導(dǎo)致DCMAPD最佳臨界值低于既往研究結(jié)果。這也再一次表明在AIDP患者中套用既往研究數(shù)據(jù)并不可靠。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,DML、MCV和DCMAPD在AIDP中具有一定診斷價值,三者聯(lián)合診斷可提高其診斷的敏感度;且在常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測的基礎(chǔ)上即可實現(xiàn)DCMAPD的檢測,不會增加檢測時間與成本,值得在常規(guī)檢測中推廣應(yīng)用。由于本研究樣本量相對較小,有關(guān)DCMAPD在AIDP診斷和鑒別診斷中的確切價值尚需進一步探討。