瞿夢媛 張素雅 胡春梅

1 病例報(bào)告患者女,61歲。因“反應(yīng)遲鈍、步態(tài)異常異常6年,加重伴雙下肢腫10余天”于2017年07月入院。6年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍,吐詞費(fèi)力,言語欠流利,伴不明發(fā)笑,行走遲緩,無明顯震顫,能獨(dú)立行走。6年來上述癥狀逐漸加重,逐漸出現(xiàn)吐詞不清,步態(tài)呈剪式步態(tài)。入院前10余天,患者自服中成藥(具體成分不詳)后出現(xiàn)雙下肢乏力,行走拖步,伴有雙下肢腫脹。入院查體:意識清楚,反應(yīng)可,無故發(fā)笑,定向正常,計(jì)算力減退(100-7=93,93-7=?),記憶力減退,簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評分16分(初中文憑)。構(gòu)音障礙,雙瞳孔等大等圓,直徑約2 mm,對光反射正常,右眼呈外斜位,雙眼上視、下視障礙。伸舌居中,雙上肢肌力V級,雙下肢肌力V-級,雙上肢肌張力正常,雙下肢肌張力輕度鉛管樣增高,雙側(cè)腱反射(+++),雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)正常。雙側(cè)面部、肢體針刺覺對稱,雙側(cè)病理征(+),腦膜刺激征(-)。步態(tài)呈剪式步態(tài),起步稍慢,雙上肢擺動少。血、尿、便常規(guī)檢查結(jié)果正常,肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率、血脂檢查結(jié)果正常,甲狀腺、甲狀旁腺功能、骨代謝三項(xiàng)、腫瘤指標(biāo)、風(fēng)濕四項(xiàng)、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體譜等檢查未見異常,梅毒抗體、HIV抗體檢測陰性。頭顱CT平掃檢查結(jié)果顯示雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)多發(fā)對稱性鈣化(圖1)。頭顱MRI檢查:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)側(cè)腦室體旁、雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)小腦異常信號左側(cè)頂葉缺血灶;T2像上可見中腦上緣凹陷,呈鳥嘴征(圖2)。參照Quattrone等[1]方法測量中腦面積和徑線,其中腦面積為105.3 mm2,低于健康對照人群[2],但無法明確是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)患者具有垂直性核上性眼肌麻痹、錐體外系肌僵直、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)和輕度癡呆、發(fā)病年齡55歲、逐漸進(jìn)展的病程等臨床表現(xiàn)和體征,符合進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)的診斷標(biāo)準(zhǔn),但患者中腦存在鈣化灶,符合排除標(biāo)準(zhǔn),故排除了PSP的診斷[3]。結(jié)合患者臨床癥狀和體征,隨訪半年后患者癥狀無明顯進(jìn)展,最終診斷為Fahr病。

圖1 患者頭顱CT檢查顯示小腦齒狀核(A)、中腦(B)、基底節(jié)(C)呈對稱性鈣化圖2 患者頭顱MRI T2像檢查顯示中腦上緣凹陷,呈鳥嘴樣

2 討論Fahr病又稱特發(fā)性基底節(jié)鈣化,是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,其特點(diǎn)是特發(fā)性基底節(jié)、小腦齒狀核及雙側(cè)白質(zhì)鈣化[4]。Fahr病可發(fā)生于任何年齡段。該病屬于常染色體顯性或隱性遺傳疾病,其他發(fā)病原因包括甲狀旁腺功能減退、EB病毒或HIV病毒感染、紅斑狼瘡、放療或化療、一氧化碳中毒等。對于鈣鹽在細(xì)胞外和血管周圍區(qū)域沉積的病理生理機(jī)制尚不清楚。有學(xué)者提出了一些假說,例如局部血-腦屏障障礙改變了神經(jīng)膠質(zhì)鈣網(wǎng)內(nèi)的代謝,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的改變,從而引起鈣鹽的沉積。本例患者否認(rèn)家族史,在對其兄妹、子女進(jìn)行頭顱CT檢查后,沒發(fā)現(xiàn)異常鈣沉積。隨訪半年時(shí)對常見基因位點(diǎn)進(jìn)行篩查也未見異常,故考慮為散發(fā)性。Fahr病臨床癥狀具有明顯的異質(zhì)性[5],其臨床表現(xiàn)多樣,可表現(xiàn)為不同程度神經(jīng)或精神癥狀,包括錐體外系癥狀(包括帕金森病、肌張力障礙、運(yùn)動障礙)、小腦癥狀(共濟(jì)失調(diào)和構(gòu)音障礙)以及精神方面癥狀(包括精神分裂癥的臨床癥狀、性格、情緒改變)等,還有一些患者臨床上可能終生無癥狀[4]。但存在眼球運(yùn)動障礙的Fahr病在臨床中并不多見。Pistacchi等[6]報(bào)道了1例77歲的甲狀旁腺功能減退患者出現(xiàn)PSP癥狀,因患者中腦被蓋和腦橋存在萎縮,最終未診斷為PSP。LI等[7]亦報(bào)道了1例需要和PSP鑒別的Fahr病,提出中腦鈣化可能會引起PSP癥狀。2016年胡棠生等[8]報(bào)道了1例Fahr病合并錐體外系癥狀患者存在中腦鈣化以及可疑的中腦萎縮(中腦上緣凹陷及中腦面積稍小)。中腦病變可能亦會引起PSP癥狀,包括該患者特征性的垂直性核上性眼肌麻痹。因此,作者認(rèn)為眼球運(yùn)動障礙也是Fahr病的臨床表現(xiàn)之一。同時(shí),該文報(bào)道的患者還存在步態(tài)異常。有報(bào)道認(rèn)為[9],步態(tài)異?？赡芎挺镣挥|核蛋白異常沉積有關(guān),也有報(bào)道認(rèn)為小腦型多系統(tǒng)萎縮與Fahr病均具有增高的α-突觸核蛋白免疫活性[10]。

綜上所述,該例患者表現(xiàn)出的運(yùn)動障礙和大腦雙側(cè)鈣化,眼球運(yùn)動障礙,提示Fahr病可造成核上水平和垂直性眼肌麻痹。這可能是由于中腦鈣化及萎縮引起。鑒于Fahr病可合并眼球運(yùn)動障礙,作者建議在診斷Fahr病時(shí)要仔細(xì)檢查患者的眼球活動情況,并完善頭顱MRI檢查以評估患者中腦萎縮情況。