隨著人口老齡化加劇,慢性非傳染性疾病發(fā)病率與經(jīng)濟負擔也與日俱增,其中呼吸疾病已成為全球最為突出的公共衛(wèi)生與醫(yī)療問題。在我國,呼吸系統(tǒng)疾病患病率逐年上升,各種原因所致的急慢性呼吸衰竭是呼吸重癥和重癥醫(yī)學中最常見、最重要的問題[1]。近數(shù)十年來,在藥物療效進展甚微的情況下,臨床實踐的發(fā)展不斷證明了呼吸康復對于呼吸系統(tǒng)疾病的有效性[2],在提高存活率、改善生活質(zhì)量方面,呼吸康復尤為重要。

1 概述

呼吸康復于1969年首次出現(xiàn)在醫(yī)學論文中,并逐漸被臨床醫(yī)生所接受[3]。2013年,歐洲呼吸學會(ERS)與美國胸科協(xié)會(ATS)更新了呼吸康復定義[4]:呼吸康復是在個體化治療后進行的、基于病人全面評估結果的一種綜合干預措施,包括但不限于運動訓練、健康教育和行為干預,旨在改善慢性呼吸疾病病人的生理及心理狀態(tài)以及提高利于健康行為的長期依從性。

呼吸康復對象包含常見的呼吸系統(tǒng)疾病,如:慢性阻塞性肺疾病(COPD)、間質(zhì)性肺疾病、支氣管擴張、囊性纖維化、支氣管哮喘、肺動脈高壓、肺癌;同時已應用到肺減容手術、肺移植等圍手術期以及危重癥及機械通氣病人[5-8]。

呼吸康復治療應貫穿于整個病程,可在疾病的任何階段啟動:穩(wěn)定期、加重期期間或之后。干預措施應個體化,要基于治療前和治療中的評估,包括疾病嚴重程度、復雜性和合并癥。

2 發(fā)展現(xiàn)狀

呼吸治療起源于美國,1947年美國呼吸治療學會(AARC)正式成立標志著呼吸治療學科開始建立;1956年美國呼吸治療國家委員會(NBRC)正式成立標志著呼吸治療執(zhí)業(yè)體制逐漸規(guī)范;1970年美國呼吸治療教育鑒定委員會(JRCRTE)正式成立標志著美國呼吸治療教育體制逐漸完善。我國臺灣部分醫(yī)院自1973年始建呼吸治療科,1990年成立呼吸治療學會,是如今亞洲組織較完備、體制較健全、學科發(fā)展較成熟的地區(qū)。此外,新加坡、菲律賓及中美洲一些國家基本按照美國模式相繼建立呼吸治療學科。

1997年原華西醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院(現(xiàn)四川大學華西臨床醫(yī)學院)獲準開辦呼吸治療專業(yè),招收呼吸治療專業(yè)學生;2004年國內(nèi)第一批11名本科呼吸治療師畢業(yè);2010年鄭州鐵路職業(yè)學院開始招收呼吸治療技術(大專)人員截止到2018年,2所院校本?？飘厴I(yè)生約有300人。

2018年3月31日,由中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會、中華醫(yī)學會呼吸病學分會、中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會共同發(fā)起的“呼吸與危重癥醫(yī)學科規(guī)范化建設項目”啟動,正式把“呼吸治療技術的實施與管理”作為一項重要的臨床治療技術加以強調(diào)與專修培養(yǎng)。

3 呼吸康復主要治療技術

3.1 運動訓練 運動訓練是呼吸康復的主要組成部分,在臨床實踐中理想呼吸康復運動處方尚未達成共識,對運動處方(頻率、強度、時間、形式)制訂缺乏統(tǒng)一標準,導致呼吸康復運動訓練效果參差不齊。

3.2 耐力和力量訓練 大多數(shù)研究建議同時進行耐力和力量訓練。上肢無支撐耐力訓練能顯著改善上肢運動耐力,上下肢聯(lián)合訓練方案優(yōu)于單純下肢運動訓練[9]。目前尚無針對不同疾病病人的運動治療方案,無論上肢訓練、下肢訓練、力量訓練對病人的癥狀改善和生活質(zhì)量的提高均是有益的,具體選擇哪種訓練方式,需要根據(jù)病人的情況制定個性化的治療方案,

3.3 間歇性訓練 間歇性訓練是對耐力訓練的調(diào)整,指高強度運動與休息或較低強度的訓練規(guī)律地交替進行。一般來說,間歇性訓練和持續(xù)性訓練對運動能力、健康相關的生活質(zhì)量及訓練后骨骼肌的即時適應性的改善相當。

3.4 呼吸肌訓練 呼吸肌訓練集中在力量與耐力兩方面,以吸氣肌訓練更常見。常用的呼吸肌訓練方式主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、呼吸訓練器等。呼吸肌訓練能改善第1秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流速(PEFR),增加深吸氣量(IC)、最大吸氣壓力,使吸氣分數(shù)顯著增高,呼吸頻率與分鐘通氣量的比值顯著下降,6 min步行距離增加[10-12]。

3.5 氣道廓清 根據(jù)病人情況,靈活選擇咳嗽、體位引流、主動循環(huán)呼吸技術、振動排痰等主/被動物理治療技術,廓清氣道,保持通氣、換氣順暢,也使得氣道內(nèi)分泌物有效排出。

3.6 物理因子療法 常用的有低中頻電療法用于呼吸功能障礙、呼吸肌萎縮等;高頻電療法用于呼吸系統(tǒng)感染。

3.7 脫機訓練 早期脫機訓練可增加脫機成功率,減少并發(fā)癥,對改善病人預后有意義[13]。一般用自主呼吸實驗(spontaneous breathing trial,SBT)評估病人自主呼吸能力,常用SBT 方法分為:T-管法、持續(xù)氣道正壓(CPAP) 法、低水平壓力支持通氣(PSV)。

3.8 音樂治療[14]針對呼吸疾病病人,通過運動音樂呼吸訓練、音樂引導想象等,可以改善情緒、增強肺和免疫功能、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。

4 呼吸康復治療工作內(nèi)容

國際上認證的呼吸康復治療師能在書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑或經(jīng)認可的治療協(xié)議指導下進行工作,一般有二十多項標準工作內(nèi)容,包括:呼吸生理與血流動力學監(jiān)測、人工氣道建立與管理、機械輔助通氣管理、氧療與霧濕化治療、胸部物理治療(體位引流,胸部振動排痰,指導性咳嗽,經(jīng)鼻、口及人工氣道負壓吸痰,肺擴張治療等)、呼吸康復鍛煉、治療過程監(jiān)測與效果評估以及健康宣教等。

國內(nèi)的呼吸康復治療剛剛在大規(guī)模醫(yī)療機構得到認可及臨床應用,大多數(shù)還僅僅停留在氣道廓清、物理治療等技術開展上,有待加強培訓、規(guī)范標準。

5 存在問題與困難

5.1 對呼吸康復認知普遍不足 呼吸康復在國外推廣較早, 在國內(nèi)尚處于起步階段,醫(yī)護人員對呼吸康復認知和重視程度還遠遠不夠。普通民眾與病人對呼吸康復知曉率比較低下。各國呼吸康復規(guī)模見下表1。

表1各國呼吸康復規(guī)模

5.2 臨床應用需要加強 我國呼吸康復臨床主要應用在慢性呼吸系統(tǒng)疾患,特別是COPD的康復治療上。在哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓、圍手術期相關研究數(shù)量仍非常少,呼吸康復介入脊髓損傷、格林巴利綜合征、肌萎縮側索硬化癥病人治療僅見個案報道。

5.3 呼吸康復治療規(guī)范及評估體系需要進一步強化 呼吸康復缺乏規(guī)范化的治療,方案多采用呼吸訓練和呼吸肌訓練,很少包括無創(chuàng)通氣、營養(yǎng)、心理支持等手段,且多借鑒于COPD研究,不同疾病呼吸康復規(guī)范性和個體化仍有待于進一步完善。

5.4 呼吸康復體系建設來日方長 呼吸康復治療的多學科參與、跨學科合作模式尚未形成。許多醫(yī)院開展的呼吸康復僅由護士執(zhí)行,或者錯誤地認為呼吸康復就是理療、按摩,缺乏呼吸科醫(yī)師、康復師的參與;而且物理治療師、呼吸治療師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、運動體療師、心肺功能測定技師、社會工作者、職業(yè)病等專家在呼吸康復中的地位未被認識。

6 展望

雖然呼吸康復在臨床應用方面取得了一些重要進展:比如越來越多的證據(jù)證實,COPD加重期病人住院后盡快開始呼吸康復是安全、有效的,非COPD慢性呼吸性疾病病人(如間質(zhì)性肺疾病、支氣管擴張、囊腫性纖維化、哮喘、肺動脈高壓、肺癌、肺減容術以及肺移植)進行呼吸康復可改善癥狀、運動耐量及生活質(zhì)量;適當?shù)募彝ミ\動訓練可有效減少COPD病人的呼吸困難并提高運動性能。

事實上,呼吸康復目前從基礎研究到臨床、到藥學、到器械研發(fā)、到衛(wèi)生政策、到社會宣傳、到社會行動等諸多方面還有待得到更多的理解與支持,未來需要增加呼吸康復的應用和可獲得性，進行行為干預以優(yōu)化和維持結局，優(yōu)化干預方案以解決病人的獨特需求,提高臨床醫(yī)生和病人對呼吸康復益處的認識,確定并克服參與呼吸康復的障礙。進一步拓寬呼吸康復結局評估,將運動能力的受益轉化為體力活動的增加。