隨著腦卒中發(fā)病率的增加、急性期救治效果的提高,腦卒中病人的康復(fù)過程逐漸受到重視[1]。目前,關(guān)于卒中病人的康復(fù)研究多集中于言語功能、吞咽功能和運(yùn)動(dòng)功能等方面[2],而對(duì)呼吸功能的康復(fù)研究相對(duì)較少[3-4]。卒中后的呼吸功能障礙常表現(xiàn)為吸氣肌功能障礙,膈肌是最重要的吸氣肌,卒中病人的膈肌功能訓(xùn)練逐漸受到重視,但關(guān)于治療效果評(píng)價(jià)的研究較少。膈肌超聲檢查是呼吸功能評(píng)價(jià)中主要的影像學(xué)手段[5]。應(yīng)用不同形狀、不同分辨率的超聲波探頭,可觀察平靜呼吸和深呼吸時(shí)膈肌的狀況,包括膈肌的位置、形態(tài)、運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和加速度等。Breath-link呼吸功能評(píng)估系統(tǒng)可以評(píng)估病人吸氣峰流速,其是否能反映卒中病人吸氣肌功能有待進(jìn)一步研究。本研究通過比較吸氣峰流速與病人膈肌B超結(jié)果的一致性,旨在探討B(tài)reath-link呼吸功能評(píng)估系統(tǒng)在卒中病人吸氣肌功能評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照納入標(biāo)準(zhǔn)并除外排除條件后,選擇2017年1～12月在南京市江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的卒中病人共30例,男15例,女15例;年齡75～80歲,平均(75.04±3.87)歲;病程30～60 d,平均(38.74±17.65)d;既往高血壓病史23例(76.19%)、冠心病病史3例(10%)、2型糖尿病病史12例(40%)、腦卒中病史9例(30%),吸煙史14例(46.6%);缺血性卒中27例(90%),出血性卒中3例(10%); 30例病人中10例(33.33%)發(fā)生肺部感染或墜積性肺炎,2例(6.66%)為氣管切開帶管狀態(tài)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》和1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭部CT和(或)MRI檢查證實(shí),且病程內(nèi)無神經(jīng)系統(tǒng)體征進(jìn)展; (2)年齡75～80歲;(3)血壓<220/100 mmHg;(4)坐位平衡2級(jí)。(5)所有病人或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有慢性阻塞性肺疾病(COPD);(2)合并嚴(yán)重原發(fā)性心臟、肺、肝臟和腎臟疾病;(3)合并肺栓塞;(4)入組后再發(fā)腦血管事件;(5)嚴(yán)重認(rèn)知障礙,簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分≤9分。

1.4 研究方法

1.4.1 呼吸功能訓(xùn)練:按MMSE評(píng)分將病人分為認(rèn)知功能正常組(MMSE評(píng)分為27～30分,16例)和輕度認(rèn)知障礙組(MMSE評(píng)分為21～26分,14例),2組病人在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)行呼吸功能訓(xùn)練,包括呼吸肌訓(xùn)練、胸廓被動(dòng)擴(kuò)張訓(xùn)練、吸氣肌抗阻訓(xùn)練、胸部手法呼吸訓(xùn)練、胸廓拉伸訓(xùn)練、呼吸道分泌物體位引流和手法震動(dòng)排痰。吸氣肌抗阻訓(xùn)練是指呼吸時(shí)給呼吸肌施加負(fù)荷,使病人有意識(shí)地用力呼吸,以達(dá)到增強(qiáng)肌力之目的。該研究中利用Breath-link呼吸功能評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行抗阻吸氣訓(xùn)練,根據(jù)呼吸評(píng)定的結(jié)果及阻力設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定阻力大小0～1級(jí)。訓(xùn)練時(shí),病人保持正確的坐姿,握住訓(xùn)練儀,將咬嘴置于嘴中,上下齒咬緊牙墊,嘴唇緊貼外護(hù)罩使其密封,盡力呼氣后,用嘴快速有力地吸氣,然后用嘴自然地慢慢地呼氣,直到肺部變空,讓胸部和肩部的肌肉放松,稍作停頓后再次吸氣,每次呼吸30次,每天2組,阻力設(shè)置方法見表1。

表1Breath-link呼吸功能評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)中吸氣阻力設(shè)置方法

1.4.2 Breath-link呼吸功能評(píng)估:分別于訓(xùn)練前和訓(xùn)練4周時(shí)采用Breath-link呼吸功能評(píng)估監(jiān)測(cè)病人吸氣峰流速。吸氣峰流速是用力吸氣時(shí)氣流通過氣道的最快速率,評(píng)估時(shí)病人取坐位,手拿Breath-link病人端,深呼氣后將咬嘴放置于口中,用嘴唇包住吹氣口,盡可能快而用力地吸氣,注意不要將舌頭放在吸氣口中,重復(fù)3次,選取3次檢查的最高數(shù)值。

1.4.3 膈肌功能評(píng)估:運(yùn)用超聲儀(Philip HD-15)及5 MHz超聲探頭對(duì)所有病人進(jìn)行B 超檢查。(1)測(cè)量膈肌厚度:受試者取仰臥位,自主呼吸。取線性高頻探頭置于右側(cè)腋前線,探頭垂直于胸壁第8～9肋間,可見膈肌對(duì)合區(qū)超聲圖像,若此位置看不到膈肌,探頭可上移至第7～8肋間。膈肌對(duì)合區(qū)圖像由3層結(jié)締組織組成,即兩側(cè)高回聲區(qū)(胸膜層、腹膜層)和中間混合型回聲區(qū)(由無回聲膈肌組織以及其內(nèi)高回聲的筋膜組成)。呼吸時(shí)此3層結(jié)構(gòu)平行。移動(dòng)光標(biāo)分別測(cè)量平靜呼氣末膈肌厚度以及最大吸氣末膈肌厚度,測(cè)量3個(gè)呼吸循環(huán)的值,取平均值。可計(jì)算膈肌厚度從平靜呼氣末向最大吸氣末的變化,即膈肌增厚率=(最大吸氣末膈肌厚度-呼氣末厚度)/最大呼氣末厚度。 (2)測(cè)量膈肌位移:受檢者取仰臥位,自主呼吸。取低頻探頭置于右側(cè)鎖骨中線肋弓下緣,探頭取冠狀位,垂直于膈肌頭尾軸移動(dòng),二維超聲下見下腔靜脈界面后定位膈肌,然后切換至B/M 模式,使取樣線盡量與膈肌垂直,待膈肌運(yùn)動(dòng)平穩(wěn),圖像清晰時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。正常情況下,吸氣時(shí),膈肌朝尾端運(yùn)動(dòng),靠近探頭;呼氣時(shí),膈肌朝頭端移動(dòng),遠(yuǎn)離探頭。改變吸氣容量后定位并測(cè)量位移距離(平靜呼吸位、最大吸氣位)。測(cè)量3個(gè)呼吸循環(huán)的值,并取平均值。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組病人的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表2。

表22組一般資料比較

2.2 2組訓(xùn)練前后吸氣肌功能比較 2組訓(xùn)練前吸氣流速比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);訓(xùn)練后,2組吸氣流速均較訓(xùn)練前明顯升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且認(rèn)知正常組提高更明顯,2組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)。見表3。

2.3 2組病人治療前后膈肌功能比較 訓(xùn)練前,2組吸氣末膈肌厚度、呼氣末膈肌厚度、膈肌增厚率、平靜呼吸時(shí)膈肌位移、深呼吸時(shí)膈肌位移比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。訓(xùn)練后,2組膈肌增厚率、平靜呼吸時(shí)膈肌位移、深呼吸時(shí)膈肌位移均較訓(xùn)練前明顯升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且認(rèn)知正常組提高更明顯,2組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表32組訓(xùn)練前后吸氣流速和膈肌功能指標(biāo)比較

注：與訓(xùn)練前比較,*P<0.05;與認(rèn)知正常組比較,△P<0.05

2.4 2種評(píng)估方法相關(guān)性分析 Breath-link呼吸功能評(píng)估與膈肌超聲對(duì)膈肌功能障礙診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為39.8%、68.9%、63.4%和93.9%、70.6% 、85.7%;Breath-link呼吸功能評(píng)估系統(tǒng)診斷靈敏度、準(zhǔn)確度明顯低于膈肌超聲,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

研究顯示,腦卒中急性期死亡及腦卒中后恢復(fù)情況與顱外并發(fā)癥密切相關(guān)[6-7]。其中呼吸功能下降是主要的并發(fā)癥之一[8]。腦卒中后咳嗽的有效性下降和呼吸肌無力,呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)增加[9-10]。吸氣是主動(dòng)用力過程,平靜吸氣時(shí),膈肌向腹部收縮,胸廓向下向外擴(kuò)張,肺的體積也隨之增大,肺內(nèi)壓力下降低于大氣壓時(shí),氧氣順著壓力階差進(jìn)入肺內(nèi)。吸氣為呼氣提供驅(qū)動(dòng)力和氣體容量,膈肌是最主要的吸氣肌,當(dāng)平靜呼吸時(shí),膈肌運(yùn)動(dòng)1～2 cm 即可提供75% 靜息肺通氣;用力呼吸時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度可達(dá)7～11 cm[11-12]。吸氣肌功能減退可導(dǎo)致通氣功能減退,單次呼吸的效率下降及平靜呼吸能力的驅(qū)動(dòng)力降低,并在運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生“竊流現(xiàn)象”,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力下降。

超聲檢查是呼吸功能評(píng)價(jià)中主要的影像學(xué)手段。應(yīng)用不同形狀、不同分辨率的超聲波探頭,可觀察平靜呼吸和深呼吸時(shí)膈肌、輔助呼吸肌的形態(tài)和收縮情況,包括膈肌的位置、形態(tài)、運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和加速度,輔助呼吸肌收縮前后厚度的變化等。與傳統(tǒng)、直觀的胸部X線透視對(duì)照,仰臥位膈肌運(yùn)動(dòng)幅度的M型超聲測(cè)量與之具有良好的一致性,且?guī)缀醪皇懿∪艘庾R(shí)水平的影響[13]。

本研究選擇膈肌活動(dòng)度和膈肌收縮變異率來反映腦卒中病人吸氣肌功能。結(jié)果表明,訓(xùn)練前,2組病人的膈肌活動(dòng)度和膈肌收縮變異率均下降,表明卒中病人存在吸氣功能下降,吸氣肌無力,與Messaggi-Sartor等[14]研究結(jié)果一致。呼吸訓(xùn)練后,2組病人的膈肌活動(dòng)度和膈肌收縮變異率均有改善,提示呼吸訓(xùn)練,尤其是吸氣肌訓(xùn)練,可以提高膈肌肌力,改善膈肌活動(dòng)度,從而改善病人的通氣能力,促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)。當(dāng)然,超聲檢查依賴于操作者的水平,且探頭放置于肋弓下,存在探查盲區(qū),對(duì)左側(cè)膈肌的觀察可能受胃腸內(nèi)或深吸氣時(shí)左肺氣體回聲的影響,存在一定的局限性。故本研究中,均選擇右側(cè)膈肌進(jìn)行觀察。

Breath-link可以檢測(cè)吸氣流速,從而反映病人膈肌功能,其操作更為簡(jiǎn)單,但特異性和敏感性需進(jìn)一步研究。本研究中,認(rèn)知正常組Breath-link呼吸功能評(píng)估系統(tǒng)與B超結(jié)果之間地相關(guān)性良好。但輕度認(rèn)知障礙組,Breath-link呼吸功能評(píng)估的假陰性率偏高。這與病人不能正確理解操作者口令,利用縮唇產(chǎn)生吸氣流速的變化而不是膈肌收縮產(chǎn)生有關(guān)。但將訓(xùn)練前后的吸氣流速對(duì)比發(fā)現(xiàn),2組病人的吸氣流速均有改善,故Breath-link可以動(dòng)態(tài)地反映吸氣功能的變化,隨時(shí)、反復(fù)評(píng)估,臨床適用性較好。