1 背景

近年,隨著老年人口的增加,呼吸系統(tǒng)疾病的死亡數(shù)也隨之攀升。特別是在慢性期控制不良的慢性阻塞性肺疾病(COPD)、間質(zhì)性肺炎等的急性轉(zhuǎn)化使得病情突變,嚴(yán)重危及生命。據(jù)WHO的預(yù)測,2020年的死亡原因排名中第3位的COPD,第4位的下呼吸道感染癥,第6位的結(jié)核,與第9位的包含氣管、支氣管和肺癌相加將成為今后全世界范圍內(nèi)最大的死因。因此,為預(yù)防老年病人呼吸系統(tǒng)疾病急性加重的日常呼吸管理和呼吸康復(fù)技術(shù)越來越受到關(guān)注。因肺炎致死病人中95%以上是老年人。老年期的呼吸功能變化主要有如下的3個特征:(1)第1秒用力呼氣量(FEV1)隨著末梢氣道阻塞的增加而有所下降；(2)殘氣量增加；(3)動脈血氧分壓(PaO2)低下[1]。這些變化使得老年病人常因?yàn)榛顒訒r的呼吸困難而導(dǎo)致身體運(yùn)動能力及耐力下降,營養(yǎng)不良,呼吸困難加重和日常活動能力(ADL)下降的惡性循環(huán)。

老年呼吸疾病病人常見康復(fù)治療問題主要有如下幾個方面:(1)廢用綜合征的進(jìn)展進(jìn)一步對ADL造成影響;(2)吞咽障礙和誤吸性肺炎的風(fēng)險較高;(3)由于呼吸衰竭而使運(yùn)動療法難以持續(xù);(4)認(rèn)知障礙或抑郁癥傾向?qū)Σ∪说纳钯|(zhì)量(QOL)造成影響;(5)日常生活中的活動能力和活動量的下降;(6)中后期病人的痛感和呼吸困難感增強(qiáng);(7) 一旦ADL受到限制,即使通過康復(fù)治療,也不一定能回到發(fā)病前的狀態(tài)。當(dāng)病人有循環(huán)系統(tǒng)或運(yùn)動系統(tǒng)疾病,以及有誤吸性肺炎或認(rèn)知障礙等疾病并存時,將進(jìn)一步加速這些癥狀的惡性循環(huán),最終導(dǎo)致廢用癥候群而臥床不起。所以呼吸康復(fù)的目的首先在于終止這種惡性循環(huán),盡量防止病人的身體功能向廢用方向進(jìn)展。

呼吸康復(fù)可分為急性期和慢性期2種。急性期的呼吸康復(fù)主要是針對肺炎的康復(fù),其中誤吸性肺炎占很大的比例。此期呼吸康復(fù)的主要工作是在ICU等重癥或集中監(jiān)護(hù)病房中早期介入。通常在48 h內(nèi)對急癥、術(shù)后和慢性病急性發(fā)作的病人開始被動性運(yùn)動、輔助呼吸、咳痰訓(xùn)練,以及對攝食吞咽、消化吸收、排泄、睡眠、免疫、精神和認(rèn)知等各種功能的維持,并在之后的2～3周逐步加強(qiáng)對病人身體運(yùn)動能力的干預(yù)。

慢性期呼吸系統(tǒng)疾病的共性在于呼吸衰竭導(dǎo)致病人身體活動能力下降和骨骼肌廢用,從而加重呼吸困難的惡性循環(huán)。所以慢性期呼吸康復(fù)主要是通過運(yùn)動療法,來增強(qiáng)病人的活動能力和全身的抵抗力。與急性期相比,慢性期呼吸康復(fù)的歷史從對COPD的介入而得到發(fā)展,其他的慢性期呼吸康復(fù)也參照了COPD的康復(fù)程序。研究顯示呼吸康復(fù)能夠有效改善COPD病人的呼吸困難和提高運(yùn)動耐力,并對COPD以外的慢性期呼吸系統(tǒng)疾病也有明顯的療效。呼吸康復(fù)的有效性在于慢性期呼吸系統(tǒng)疾病的共同機(jī)制。勞力性呼吸困難可以導(dǎo)致病人長期臥床或不運(yùn)動的生活狀態(tài),故造成了病人進(jìn)一步的身體功能下降,不僅肌肉無力,也會造成肌肉周圍的毛細(xì)血管和肌細(xì)胞中線粒體的減少而導(dǎo)致病情惡化。雖然目前尚無呼吸康復(fù)可以改善病人生命預(yù)后的證據(jù),但研究表明呼吸康復(fù)對改善COPD病人的呼吸困難癥狀和QOL,增加6 min步行距離(6MWD),以及減輕抑郁和不安癥狀有顯著效果[2-3]。此外,研究亦顯示,門診呼吸康復(fù)的治療減少了46%的COPD急性加重的住院率,并減少了42%的出院后再入院率,以及縮短了近10 d的住院時間[4-6]。但也有研究提示呼吸康復(fù)的治療效果多在6～12個月,并無一勞永逸的療效[3]。除了COPD以外,呼吸康復(fù)對間質(zhì)性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化、哮喘、肺動脈高壓、肺癌,以及胸腹部的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)也有一定的輔助作用[8]。支氣管擴(kuò)張癥和肺囊性纖維化通常容易在氣管內(nèi)產(chǎn)生相對濃稠的痰液,呼吸康復(fù)可以通過體位或手法幫助病人咳痰,但缺乏長期有效的證據(jù)[9]。此外,雖然呼吸康復(fù)對肺動脈高壓也有療效,但應(yīng)慎用高強(qiáng)度的運(yùn)動負(fù)荷,并在訓(xùn)練中密切注意病人的血壓、心率、血氧飽和度以及有無暈厥等生命體征[10]。因此,無論是對急性期還是慢性期的呼吸系統(tǒng)疾病,在呼吸康復(fù)工作中醫(yī)生和治療師等的合作至關(guān)重要。通常,醫(yī)生主要負(fù)責(zé)提供藥療和氧療,康復(fù)治療師則負(fù)責(zé)幫助病人提高身體活動能力。研究還顯示,增加COPD運(yùn)動耐能的支氣管擴(kuò)張藥配合呼吸康復(fù)治療有相乘的效果[11]。

呼吸康復(fù)團(tuán)隊(duì)主要以理學(xué)療法(physical therapy)為主對病人進(jìn)行呼吸輔助,運(yùn)動干預(yù)和病人教育,以護(hù)士為主對病人進(jìn)行吸痰處理和監(jiān)護(hù),以營養(yǎng)師,言語治療師為主對病人進(jìn)行營養(yǎng)管理和吞咽功能的支持。除此之外,在日本還有專職的社會工作者和病人經(jīng)紀(jì)人(case manager)參與病人居住環(huán)境的改善和福利資源的調(diào)配。其中,醫(yī)生是協(xié)調(diào)各方工作最重要的一環(huán)。此外,以運(yùn)動療法為核心的呼吸康復(fù)必須明確FITT,即頻度(frequency)、強(qiáng)度(intensity)、持續(xù)時間(time)和種類(type)。并且康復(fù)內(nèi)容和程序也需根據(jù)病人的自立度(重癥度)而區(qū)別對待[12]。

2 老年呼吸康復(fù)的實(shí)際應(yīng)用

2.1 呼吸康復(fù)的目的 如上所述,老年呼吸疾病病人的康復(fù)以肺炎和COPD病人居多,特點(diǎn)是病人的ADL容易受到限制,加之如有腦血管疾病或骨外科疾病等的并發(fā),使本來就有各種障礙的ADL更加受到限制。因此,針對老年呼吸康復(fù)的主要目的是改善病人的ADL和QOL。此外,住院中的康復(fù)目的在于有效控制并發(fā)癥和預(yù)防住院期間ADL的下降,出院后的康復(fù)目標(biāo)則在于通過身體功能性的改善,預(yù)防再次住院。

2.2 呼吸康復(fù)的評估

2.2.1 問診:呼吸康復(fù)始于問診。針對老年病人,除了收集與呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的情況之外,了解治療前的身體狀況和ADL也非常重要。通過對疾病本身的重癥度和當(dāng)前病情的評估,可以預(yù)測能否改善病人的ADL和全身狀態(tài)。對于住院前和當(dāng)前呼吸困難程度的評估可以利用英國醫(yī)學(xué)委員會呼吸困難量表(mMRC)調(diào)查問卷進(jìn)行把握,該量表共分為5個級別:0級，僅在劇烈運(yùn)動時有呼吸困難感;1級，平地快步,或登緩坡時有呼吸困難感;2級，因?yàn)橛泻粑щy感,比同年齡人平道走得慢,或走平道時因有呼吸困難而停步;3級，在平道上走100 m或走數(shù)分鐘以后因呼吸困難感而停步;4級，因?yàn)橛袕?qiáng)烈的呼吸困難感不能出門,或更衣動作時也有呼吸困難感。

2.2.2 呼吸評估:呼吸評估先要區(qū)別氧療的有無。如在氧療中,還需確認(rèn)氧療的種類和流量,并對其使用期間的血氧飽和度(SpO2)值進(jìn)行評估。其次,正常呼吸時胸廓和腹部的運(yùn)動相協(xié)調(diào),因此評估時可以通過胸腹部的異?；顒?呼吸輔助肌的過緊張,以及呼吸頻率的異常等來推測。呼吸音的聽診分為安靜時和活動時,在聽到異常呼吸音時最好和動作關(guān)聯(lián)起來去評估。此外,如在大氣道中有痰液潴留,還需評估病人的咳嗽力,以及是否需要吸痰操作。

2.2.3 關(guān)節(jié)活動度評估:與老年病人常見的運(yùn)動系統(tǒng)疾患,如肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度等容易受到限制一樣,慢性肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病病人的頭頸部、肩胛帶、軀干等的關(guān)節(jié)活動也容易受到限制。

2.2.4 肌力評估:肌力評估在臨床多用無需特殊器械的徒手肌力測試(manual muscle test,MMT)。此外,有研究提示簡單可行的握力測試與運(yùn)動耐力相關(guān),也是反映全身肌力的指標(biāo)之一[13]。

2.2.5 步行測試:6 min步行試驗(yàn)(6MWT)作為臨床最常用的步行測試之一,考察病人6 min在30 m長的路線間的移動距離,通常適用于病情比較穩(wěn)定的病人。雖然本測試并不能說明運(yùn)動受限的理由和由此決定最高氧攝取量,但研究提示通過測試得到的步行距離可能與QOL和死亡率有關(guān)聯(lián)。

2.2.6 ADL評估:勞作時的呼吸困難是慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人的主要癥狀。日常生活動作中的呼吸困難和起因動作如表1。老年病人除了受年齡影響的活動性低下之外,更容易在勞作時出現(xiàn)呼吸困難。因此應(yīng)該從日常生活動作中確認(rèn)什么時間段,什么動作或姿勢及什么樣的呼吸困難癥狀。此外,由于病人對呼吸困難的恐懼心理,也可能回避了潛在的應(yīng)有能力的動作,所以需要通過呼吸康復(fù)訓(xùn)練,幫助病人找到安全可行的動作要領(lǐng)或順序,并建立正確的疾病意識和信心。

表1呼吸困難的起因和動作

2.2.7 健康相關(guān)的QOL評估:呼吸系統(tǒng)疾病病人特有的呼吸困難感會對QOL造成直接的影響。此項(xiàng)評估可參照近年多用于COPD的慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)[14],僅8個設(shè)問的此項(xiàng)評估時間短暫,適用于易于出現(xiàn)呼吸困難感的老年病人。

2.2.8 身體活動量的評估:此項(xiàng)評估多使用步數(shù)計。特別是COPD病人日常生活中的身體活動指數(shù)(總能量/基礎(chǔ)代謝量)或每天的步行數(shù)與再住院率和生命預(yù)后的指數(shù)相關(guān)[15]。以1.40以下、1.41～1.69和1.70以上這3個身體活動指數(shù)區(qū)分和對應(yīng)低中高的身體活動量等級,在臨床上日益受到重視。

2.3 呼吸康復(fù)訓(xùn)練的方針 傳統(tǒng)的呼吸康復(fù)主要包括以物理學(xué)療法為主的呼吸方法訓(xùn)練,骨骼肌力增強(qiáng)訓(xùn)練,全身持久力訓(xùn)練和以作業(yè)療法為主的日常生活動作訓(xùn)練。近年,幫助病人提高全身耐力、改善ADL的運(yùn)動療法日漸成為呼吸康復(fù)的主流。在運(yùn)動療法開始時,病人常需要治療師幫助糾正異常的呼吸模式和改善胸廓活動性。越是重癥病人,與呼吸狀態(tài)相關(guān)的身體條件就越差,身體條件的改善不僅包括身體干預(yù),還包括心理支持和病人健康教育。此外,ADL訓(xùn)練也應(yīng)盡量加入到運(yùn)動療法中,以獲得更大的康復(fù)效果。根據(jù)病人重癥度的不同,呼吸康復(fù)的治療方針可以參考圖1。圖1的縱軸表示重癥度,橫軸表示單次治療中的訓(xùn)練比例。即使在同樣的ADL訓(xùn)練中,重癥病人通常需要以基礎(chǔ)性的ADL訓(xùn)練為主,輕癥病人則以應(yīng)用性的ADL為中心。同樣,在肌力和耐力訓(xùn)練中,對重癥病人以低負(fù)荷訓(xùn)練為主,對輕癥病人則適當(dāng)提供更高負(fù)荷的訓(xùn)練內(nèi)容。此外,在運(yùn)動療法開始前,為了盡量創(chuàng)建良好的身體條件,可以從呼吸模式的調(diào)整和胸廓的柔韌性訓(xùn)練著手,逐步擴(kuò)展到下肢和全身性的運(yùn)動。

注:根據(jù)《海老原覚:高齢者の呼吸リハビリテーション.日本老年醫(yī)學(xué)會雑誌》部分更改圖1呼吸康復(fù)治療的治療方針與重癥度

2.4 呼吸康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容 呼吸康復(fù)中的運(yùn)動療法在門診一般是每周2～3次,通常進(jìn)行6～8周,但目前還沒有對最佳運(yùn)動訓(xùn)練頻率和時間的統(tǒng)一意見。過渡階段,以身體耐力和肌力訓(xùn)練為主,把運(yùn)動習(xí)慣吸收進(jìn)病人的日常生活中,并盡量提高ADL。另外在維持期間定期地接受運(yùn)動療法訓(xùn)練也必不可少。運(yùn)動療法中,最重視的是下肢的持久力訓(xùn)練。常用訓(xùn)練項(xiàng)目包括平地步行、上下樓梯、上下臺階、下肢功率自行車和跑步機(jī)等。步行運(yùn)動不分性別和年齡,是最簡便易行的運(yùn)動方式之一。另外,雖然通常被認(rèn)為運(yùn)動強(qiáng)度越強(qiáng)則效果越大,但對于呼吸系統(tǒng)疾病病人早期相對謹(jǐn)慎地推薦高頻率低強(qiáng)度負(fù)荷的運(yùn)動可能更安全和有效。

表2是單次呼吸康復(fù)訓(xùn)練的參考內(nèi)容。在下肢肌力訓(xùn)練的同時加入上肢肌力訓(xùn)練的內(nèi)容不僅可以降低上肢使用時的耗氧量,還可以減輕由上肢動作所帶來的呼吸困難感。對于活動性較低的呼吸系統(tǒng)疾病病人,可以通過肌力訓(xùn)練來提高耐力。特別是肌力訓(xùn)練與全身持久力訓(xùn)練相配合的效果可能更佳。

表2單次呼吸康復(fù)訓(xùn)練的參考內(nèi)容

2.5 呼吸康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng) 老年呼吸疾病病人容易出現(xiàn)呼吸困難,因此在呼吸康復(fù)訓(xùn)練中特別需要把握好運(yùn)動療法的終止標(biāo)準(zhǔn)?？祻?fù)訓(xùn)練中的有效監(jiān)控常通過簡便的Borg尺度來幫助及時把握病人的自覺癥狀,也可以利用血氧儀等客觀的推測SpO2。安靜時的SpO2在90%以上,而活動時的SpO2降到90%以下的病人生存率可能會下降,特別是運(yùn)動中SpO2的下降如果超過4%則顯示具有臨床意義[16]。如當(dāng)病人在訓(xùn)練中突然出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動時低氧血癥,除了及時的補(bǔ)氧,或根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)運(yùn)動強(qiáng)度之外,還需及時與主管醫(yī)師等商討活動時的配給氧流量。一般情況,如當(dāng)病人在給氧后也不能維持足夠的動作時SpO2的時候,還需要指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)自身的管理和事先掌握休息時的動作要領(lǐng)以備不測。