慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)簡稱慢阻肺,其特點(diǎn)為持續(xù)性的氣流受限、進(jìn)行性加重的呼吸困難及咳嗽、咳痰[1]。根據(jù)2018年中國成人肺部健康研究(CPHS)對(duì)全國10個(gè)省、市共計(jì)50 991名人群調(diào)查顯示:成年人(20歲及以上)COPD患病率為8.6%,40歲以上則高達(dá)13.7%。本調(diào)查首次明確我國COPD病人人數(shù)接近1億,構(gòu)成重大疾病負(fù)擔(dān)[2]。

肺康復(fù)是一種基于個(gè)體化治療后對(duì)病人深入評(píng)估后采用的綜合干預(yù)措施,且越來越受到重視。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD 2015)指出,所有的COPD病人,無論處于疾病何期，都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益,可以改善其運(yùn)動(dòng)耐量,減輕呼吸困難癥狀和疲勞感,一次有效的康復(fù)計(jì)劃至少應(yīng)該持續(xù)6周以上,持續(xù)的時(shí)間越長效果越明顯。目前國內(nèi)外關(guān)于肺康復(fù)效果的研究表明短期肺康復(fù)效果顯著,長期康復(fù)的療效尚不統(tǒng)一,其中很大的原因是長期康復(fù)鍛煉需要病人極強(qiáng)的依從性和堅(jiān)持[3-4]。

傳統(tǒng)肺康復(fù)以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為基石,同時(shí)配合耐力及力量訓(xùn)練以及呼吸肌訓(xùn)練。目前對(duì)于肺康復(fù)最理想的運(yùn)動(dòng)處方尚未達(dá)成共識(shí),運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和形式(frequency, intensity, time, type,FITT)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),這也是肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果各異、堅(jiān)持率有限且臨床難以推廣的重要原因[5]。太極拳、八段錦、形意拳、八卦掌等是我國傳統(tǒng)功法,皆屬于中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),對(duì)于調(diào)神、調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心皆有重要作用,且這些訓(xùn)練對(duì)于器械、場(chǎng)地等并無特殊要求,便于習(xí)練。本項(xiàng)研究旨在比較傳統(tǒng)肺康復(fù)及基于傳統(tǒng)武術(shù)的肺康復(fù)對(duì)病人肺功能、心肺運(yùn)動(dòng)指標(biāo)、康復(fù)堅(jiān)持率等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有研究對(duì)象均為2014年3月至2018年9月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院呼吸科門診就診或招募的穩(wěn)定期COPD病人60例,其中男27例,女33例,平均年齡(61±9)歲。按照病人就診順序,隨機(jī)分為傳統(tǒng)肺康復(fù)組(對(duì)照組)和武術(shù)為基石的肺康復(fù)組(觀察組)。觀察組29例,其中男13例,女16例,平均年齡(61±10)歲;對(duì)照組31例,其中男17例,女14例,平均年齡(60±7)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，30%≤第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)<80%，并且處于穩(wěn)定期；(2)年齡60～80歲；(3)可以獨(dú)立行走，一般情況穩(wěn)定，可以完成康復(fù)訓(xùn)練；(4)可以配合完成研究所需要的各項(xiàng)評(píng)估；(5)簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心肝腎功能不全病人;(2)患有精神疾病、病情急性加重者;(3)患有嚴(yán)重的臟器衰竭、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病以及其他運(yùn)動(dòng)禁忌證者,交流障礙者。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對(duì)照組:康復(fù)鍛煉內(nèi)容為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:如上下肢肌肉力量訓(xùn)練、肌肉耐力訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等,每次鍛煉時(shí)長為90 min,每周鍛煉2次,康復(fù)訓(xùn)練由畢業(yè)于北京體育大學(xué)運(yùn)動(dòng)科學(xué)專業(yè)的現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)。

1.4.2 觀察組:鍛煉內(nèi)容包括上下肢肌肉力量訓(xùn)練、肌肉耐力訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等,具體實(shí)現(xiàn)形式以傳統(tǒng)武術(shù)八段錦、太極拳、八卦掌、形意拳等多種武術(shù)拳種來實(shí)現(xiàn),每次鍛煉時(shí)長為90 min,每周鍛煉2次。

以上2組均規(guī)律在醫(yī)院內(nèi)鍛煉6個(gè)月,并且在入組前及出組后進(jìn)行心肺功能評(píng)估。1年后電話隨訪病人,詢問其鍛煉堅(jiān)持情況。

2 結(jié)果

對(duì)照組病人共計(jì)31例,6個(gè)月康復(fù)鍛煉過程中,因無法堅(jiān)持來院鍛煉等原因,脫落病人8例。觀察組中無病人脫落。

2.1 2組康復(fù)前后肺功能、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)比較 康復(fù)前,2組FEV1%、最大攝氧量(VO2max)、無氧閾值(AT) 比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6個(gè)月隨訪時(shí),對(duì)照組肺功能指標(biāo)較康復(fù)前下降,觀察組FEV1%較對(duì)照組明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表12組康復(fù)前后肺功能、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.2 2組堅(jiān)持鍛煉情況比較 1年隨訪時(shí),對(duì)照組僅有17.4%的病人仍堅(jiān)持每周2次的規(guī)律肺康復(fù),而觀察組為44.8%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

表22組肺康復(fù)鍛煉堅(jiān)持率比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.3 影響病人堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的主要原因 通過電話隨訪病人,發(fā)現(xiàn)影響病人堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的主要原因有:(1)認(rèn)為傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉強(qiáng)度較大,不愿意堅(jiān)持鍛煉,占21%;(2)鍛煉要收費(fèi),而門診醫(yī)保報(bào)銷有上限,占25%;(3)家距離醫(yī)院較遠(yuǎn),占22%;(4)家里有孩子或老人需要照顧，時(shí)間不能保證,占15%;(5)工作忙,不能工作日?qǐng)?jiān)持鍛煉,占10%。

2.4 不良事件 研究全過程中,2組均無不良事件發(fā)生。

3 討論

COPD病人由于氣道的長期慢性缺氧可導(dǎo)致紅細(xì)胞代償性增多,血黏度增高,引起肺動(dòng)脈壓力上升;當(dāng)右心失代償時(shí),病人就會(huì)出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn),心輸出量不足,全身氧供減少,肌肉出現(xiàn)功能障礙,病人表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)耐力下降[6]。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合肺康復(fù),對(duì)于改善病人臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)能力及呼吸困難有一定的幫助[7]。肺康復(fù)通過提高病人呼吸肌的舒、縮功能,增加呼吸肌耐力,降低呼吸肌疲勞或麻痹,增加病人肺泡通氣量,使氣體得到有效交換,加速殘氣量排出,改善低氧血癥,從而提高病人生活質(zhì)量,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,還可以減少急性加重次數(shù)[8-9]。Richardson 等[10]發(fā)現(xiàn),COPD病人在進(jìn)行負(fù)荷量運(yùn)動(dòng)時(shí)其骨骼肌仍有一定的儲(chǔ)備量,故而指出病人的心功能和肺功能是影響其運(yùn)動(dòng)能力的主要原因,而并非骨骼肌。VO2max的主要影響因素亦是心、肺功能,通過有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善COPD病人的心肺功能,提高攝氧量,進(jìn)而提高其運(yùn)動(dòng)耐力。

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組病人經(jīng)過為期6個(gè)月的規(guī)律肺康復(fù)鍛煉后,其心、肺功能均較入組基線水平有所提高(P<0.05),且1年隨訪時(shí),觀察組肺康復(fù)鍛煉堅(jiān)持率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。有研究表明,運(yùn)動(dòng)時(shí)長與效果呈正相關(guān)。Werrill等[11]的研究發(fā)現(xiàn)完成18個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練的COPD病人的生活質(zhì)量改變明顯優(yōu)于僅完成6個(gè)月訓(xùn)練的病人。觀察組以傳統(tǒng)武術(shù)如八段錦、八卦掌、形意拳等形式進(jìn)行肌肉力量耐力訓(xùn)練、呼吸肌力訓(xùn)練,這些均是我國應(yīng)用最為廣泛的傳統(tǒng)功法,其特點(diǎn)是簡便易學(xué)、強(qiáng)度適中,是適合中老年人群鍛煉的有氧運(yùn)動(dòng)。王龍兵等[12]研究結(jié)果顯示,傳統(tǒng)健身氣功可明顯改善穩(wěn)定期COPD病人FEV1%的水平,而運(yùn)動(dòng)配合呼吸運(yùn)動(dòng)有利于改善病人的肺功能[13],調(diào)整全身氣息,增加活動(dòng)耐度,改善呼吸情況[14]。八段錦習(xí)練過程中采取的呼吸方式為腹式呼吸, 要求氣貫丹田, 呼吸時(shí)保持“ 深、 長、 細(xì)、 緩、 勻、 柔”, 同時(shí)配合膈肌及胸廓運(yùn)動(dòng),促進(jìn)病人吸入更多新鮮空氣, 吐出殘余濁氣, 增加呼吸有效腔,促進(jìn)肺泡膨脹, 以達(dá)到改善COPD 病人肺功能的作用[15]。此外,這些武術(shù)鍛煉方式,易學(xué)易練,對(duì)于場(chǎng)地?zé)o特殊要求,而傳統(tǒng)肺康復(fù)對(duì)于訓(xùn)練人員、場(chǎng)地、輔助設(shè)備等均有一定的要求,不宜在家中長期堅(jiān)持。因此動(dòng)作簡單,易于在家中習(xí)練,可以長期堅(jiān)持的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法對(duì)于病人病情改善有很大助益。

COPD作為一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病,病人由于長期慢性的病程進(jìn)展,常常伴隨著咳、喘、呼吸困難、疲乏等癥狀的出現(xiàn),而正是不斷進(jìn)展的這些臨床癥狀大大限制了病人的運(yùn)動(dòng)能力,改善病人的運(yùn)動(dòng)能力是提高其生活質(zhì)量的重要保證。很多的臨床研究已經(jīng)表明了肺康復(fù)的臨床療效,然而如何由醫(yī)生推動(dòng)的肺康復(fù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X的長期體育鍛煉一直是世界肺康復(fù)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。肺康復(fù)不應(yīng)僅僅作為醫(yī)療干預(yù)手段,更多的是應(yīng)把康復(fù)過程融入到日常生活的體育活動(dòng)中。把醫(yī)生康復(fù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪酥鲃?dòng)鍛煉是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,我們的隨訪研究也證實(shí)了病人會(huì)因?yàn)楦鞣N各樣的理由無法堅(jiān)持體育活動(dòng)，無法改變自己的行為生活方式。結(jié)合我國文化特點(diǎn),開展簡單、方便價(jià)廉的體育活動(dòng),為COPD等多種慢病治療打下基石,增強(qiáng)病人的信心,增加病人的主觀能動(dòng)性才是肺康復(fù)治療的關(guān)鍵[16]。武術(shù)與肺康復(fù)相結(jié)合恰恰符合了我國的文化特點(diǎn),與國家提倡的體醫(yī)融合,醫(yī)武融合大政方針也不謀而合,為國家未來醫(yī)保體系構(gòu)建重塑提供了重要數(shù)據(jù)支撐。體醫(yī)融合、醫(yī)武結(jié)合在提高病人心肺功能的同時(shí),可以提高病人的康復(fù)鍛煉堅(jiān)持率,對(duì)COPD病人的肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力維持有一定幫助,因此武術(shù)與傳統(tǒng)肺康復(fù)結(jié)合應(yīng)當(dāng)加以推廣。本研究樣本量雖然較小,但觀察時(shí)間較長,未來研究可以擴(kuò)大樣本量和中心數(shù)以進(jìn)一步論證武術(shù)與肺康復(fù)相結(jié)合對(duì)COPD病人的臨床療效。