張健林 盧瑤 蔣小花

臨床路徑（Clinical pathway）是當(dāng)前國際上較為流行的一種規(guī)范診療的管理工具。醫(yī)院決策支持系統(tǒng)是應(yīng)用商業(yè)智能（BI）工具，基于物聯(lián)網(wǎng)、云計算和大數(shù)據(jù)融合等技術(shù)，對醫(yī)院的信息資源進行深加工，是對醫(yī)院信息系統(tǒng)跨平臺、多異構(gòu)系統(tǒng)的集成、整合和擴充，全面實現(xiàn)數(shù)據(jù)的歸集和挖掘，協(xié)助醫(yī)護人員、醫(yī)院管理者進行數(shù)據(jù)分析和經(jīng)營決策。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》中專門提出了“臨床路徑與醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合”的原則，將臨床路徑信息化提上了日程。我院原有的臨床路徑未與醫(yī)院信息系統(tǒng)有效整合，實施的廣度、深度及質(zhì)量控制都不到位，不能完全實現(xiàn)對患者診療過程的干預(yù)，無法實現(xiàn)臨床路徑評估、改進、監(jiān)督功能，臨床路徑管理水平受制于信息化的程度。從2016年底開始，我院基于醫(yī)院決策支持系統(tǒng)的要求，對臨床路徑全流程進行信息化管理，取得了滿意的效果。

1 信息化臨床路徑的設(shè)計與應(yīng)用

1.1 基于決策支持系統(tǒng)的要求做好臨床路徑頂層設(shè)計

醫(yī)院決策支持系統(tǒng)具有較好的數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)整合和聯(lián)機分析能力，可以將醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中存放的海量數(shù)據(jù)應(yīng)用于臨床路徑的設(shè)計中[1]。信息化臨床路徑與醫(yī)院信息系統(tǒng)有效整合，可實現(xiàn)臨床路徑實時監(jiān)控、評估、改進、數(shù)據(jù)提取、分析功能。我院以國家衛(wèi)健委對臨床路徑管理的各項要求及三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)院決策支持系統(tǒng)里的臨床路徑項目，樹立臨床路徑管理的全流程信息化的總體目標(biāo)，篩選出各項決策需要的臨床路徑管理指標(biāo)，包括入徑率、入徑完成率、變異率、平均住院日、平均住院費用、各項指標(biāo)排名等，此外，確立臨床路徑的實施情況、監(jiān)控、數(shù)據(jù)采集、提醒等多個功能均能夠?qū)崟r查看。臨床科室基于醫(yī)院決策支持系統(tǒng)的臨床路徑管理相關(guān)指標(biāo)要求，將臨床路徑與醫(yī)院信息系統(tǒng)整合，多系統(tǒng)連接，利用醫(yī)院決策系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換功能，同時結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,DRGs）病種指標(biāo)要求，篩選合適的臨床路徑病種，依托大量臨床證據(jù)，對傳統(tǒng)診療流程進行優(yōu)化改進，避免在制定與執(zhí)行診療方案時的隨意性，在提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下節(jié)省醫(yī)療費用。通過計算機手段實現(xiàn)診療行為的規(guī)范執(zhí)行與全程監(jiān)控，將臨床路徑與HIS、EMR進行三位一體的整合，形成以電子病歷為核心、臨床路徑為基礎(chǔ)、兼顧醫(yī)囑處理且能夠與醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（PACS）互連互通智能集成的臨床路徑信息系統(tǒng)。

1.2 基于臨床決策支持系統(tǒng)建立臨床路徑病種庫

臨床科室根據(jù)醫(yī)院決策支持系統(tǒng)有關(guān)入徑率指標(biāo)要求，以本科室上一年度的病種分布為基礎(chǔ)，同時兼顧便于計算機系統(tǒng)的設(shè)計和系統(tǒng)監(jiān)控，先從常見的有明確診療規(guī)范、診療指南的疾病入手，然后逐步擴展到復(fù)雜疾病[2]，篩選出本科室的信息化臨床路徑病種目錄范圍。按照國家衛(wèi)健委臨床路徑病種標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單，結(jié)合病種診療指南、各項醫(yī)療衛(wèi)生行政法律法規(guī)的要求及醫(yī)院技術(shù)水平，制定臨床路徑病種庫，設(shè)定各病種的入徑標(biāo)準(zhǔn)及符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的病種ICD-10編碼、退出路徑標(biāo)準(zhǔn)；以時間順序為軸，根據(jù)不同時間段診療工作的特點，按病種的整個診療過程分為若干日程，每個日程規(guī)定在數(shù)天內(nèi)完成，既有嚴(yán)格時間要求又具有一定的彈性，符合臨床工作特點，適用于不同病人。每個病種都預(yù)設(shè)好各個日程需要執(zhí)行的醫(yī)囑清單、主要診療工作和主要護理工作，將病種的主要治療、重要檢查設(shè)置為必需醫(yī)囑，其他可能使用的醫(yī)囑設(shè)置為非必需醫(yī)囑，以規(guī)范臨床路徑入徑病人的診療工作。所有的設(shè)置都與HIS系統(tǒng)完全融合，并能夠與其他醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。病種設(shè)置好后需經(jīng)科室主任復(fù)核，醫(yī)院臨床路徑管理辦公室審核后方可使用。病種庫在實施過程中，根據(jù)醫(yī)院決策支持系統(tǒng)的分析、臨床路徑實施的情況及本專業(yè)的最新診療進展，不斷修改完善。

1.3 臨床路徑實施

入院診斷符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的病例系統(tǒng)能夠自動提示醫(yī)師是否進入臨床路徑，如不進入路徑需要記錄原因，這樣有利于保證入徑率；醫(yī)師也可以根據(jù)病情及入院診斷判斷是否符合入徑標(biāo)準(zhǔn)來確定是否進入路徑。進入臨床路徑后，醫(yī)師必須在預(yù)設(shè)好的臨床路徑病種醫(yī)囑清單中選擇所需要開出的醫(yī)囑，必需醫(yī)囑系統(tǒng)自動默認執(zhí)行，如選擇不執(zhí)行，必須記錄變異及原因；非必需醫(yī)囑按病情需要進行選擇，系統(tǒng)根據(jù)開具的醫(yī)囑自動勾選臨床路徑表單相應(yīng)項目；醫(yī)師和護士根據(jù)預(yù)設(shè)的診療、護理內(nèi)容完成當(dāng)前日程的診療和護理。醫(yī)師未按要求執(zhí)行醫(yī)囑、進行診療或開具路徑外醫(yī)囑，護理人員未按要求執(zhí)行護理內(nèi)容，系統(tǒng)都將自動提示變異，每個日程結(jié)束前系統(tǒng)自動檢查有無變異內(nèi)容，如有變異，記錄變異原因后方可進入下一日程。醫(yī)師根據(jù)病人病情演變及診療經(jīng)過進入相應(yīng)日程，每個日程都有嚴(yán)格的日程執(zhí)行時間，凡是超出日程設(shè)置的時間（包括提前、推遲），執(zhí)行日程內(nèi)容的系統(tǒng)都將自動提示，并要求醫(yī)生調(diào)整日程，同時系統(tǒng)自動提示變異及要求記錄變異。系統(tǒng)自動采集并分類記錄變異信息，以供變異率分析，修改及完善臨床路徑設(shè)置，逐步淘汰不合理臨床路徑病種。已完成的臨床路徑病歷根據(jù)醫(yī)囑、診療、護理的執(zhí)行情況自動生成表單，并與電子病歷系統(tǒng)相連，需要時可以以此為基礎(chǔ)生成臨床路徑病歷。

1.4 臨床路徑監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)實時監(jiān)控

醫(yī)院決策支持系統(tǒng)要求設(shè)置臨床路徑的監(jiān)測指標(biāo)都可以實時監(jiān)控，實時查看正在執(zhí)行、已經(jīng)完成、退出路徑的臨床路徑病例，分類收集各類型變異原因，并可以隨時按不同時間段提取臨床路徑各病種的監(jiān)控指標(biāo)，如臨床路徑入組率、入組完成率、病人信息、住院時間、治療效果、再住院情況、住院費用、藥品費用、抗生素使用費用、合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率等，方便進行臨床路徑執(zhí)行的情況分析，供病種分析時決策參考。

2 成效

我院實施信息化臨床路徑后，臨床路徑病種數(shù)、入徑人數(shù)、入徑率、入徑完成率均明顯增加。2018年臨床路徑信息化后臨床路徑覆蓋到全部53個住院臨床科室，全院臨床路徑入徑病種達到326個，入徑人數(shù)60 024例，入徑病人占出院病人比例都超過60%，完成臨床路徑病例數(shù)52 912例，臨床路徑入徑完成率達到了88%。臨床路徑的實施實現(xiàn)了全流程信息化，所有臨床路徑診療均在系統(tǒng)完成，臨床路徑可實時監(jiān)控，數(shù)據(jù)可自動提取，從而使臨床路徑管理質(zhì)量明顯提高。臨床路徑信息化前（2016年）與信息化后（2018年）的臨床路徑主要指標(biāo)對比情況見表1。

3 討論

我院基于醫(yī)院決策支持系統(tǒng)對信息化臨床路徑進行設(shè)計與應(yīng)用，最大程度利用了信息系統(tǒng)的優(yōu)勢，一開始就做好頂層設(shè)計，避免了臨床路徑信息化過程中的彎路，借助信息技術(shù)手段，將臨床路徑管理融入到醫(yī)院實際工作流程中，實現(xiàn)了臨床醫(yī)療信息的共享、臨床路徑醫(yī)囑及治療全流程的信息化，與HIS系統(tǒng)完全融合，明顯提高了醫(yī)護工作效率。信息系統(tǒng)不但能夠發(fā)揮臨床路徑對醫(yī)師診療行為的規(guī)范作用，還能提醒醫(yī)師避免出現(xiàn)診療差錯，更兼顧了醫(yī)師在診療過程中的主動判斷和選擇的權(quán)力。這讓臨床醫(yī)師不再畏懼臨床路徑，使臨床路徑真正成為全面質(zhì)量管理的抓手[3]。對管床醫(yī)師來說，特別是低年資的醫(yī)師，能夠更準(zhǔn)確地把握整個診療過程，對超出臨床路徑的醫(yī)囑，出現(xiàn)診療外的情況時，系統(tǒng)能夠自動提示，保障了醫(yī)療安全；對臨床科室管理來說，通過信息化臨床路徑，更好把控了科室主要、常見病種的診治，能夠把更多精力放在學(xué)科建設(shè)、發(fā)展新技術(shù)、鉆研危重疑難病例上，有利于提高科室技術(shù)水平；對醫(yī)院管理層來說，通過臨床路徑信息化，減輕了醫(yī)務(wù)人員的負擔(dān)。此外，臨床路徑的覆蓋面大幅增加，臨床路徑實時可監(jiān)控，使得臨床診療更規(guī)范，數(shù)據(jù)采集、應(yīng)用更方便、快捷、準(zhǔn)確，為醫(yī)保DRGs付費、醫(yī)院管理、決策分析打下了良好的基礎(chǔ)。

表1 臨床路徑信息化前后臨床路徑主要指標(biāo)對比情況表

基于醫(yī)院決策支持系統(tǒng)的信息化臨床路徑體系，要注意與區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)的融合[4]。我院的一些緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)院也采用同一臨床路徑信息化軟件，有了信息系統(tǒng)的支持，在醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療單位內(nèi)，一體化、同質(zhì)化、信息化的臨床路徑管理成為可能，我院對此也進行了初步嘗試，通過簡單病種臨床路徑由醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)高級別醫(yī)院指導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)院進行設(shè)置與應(yīng)用，復(fù)雜病種由不同級別的醫(yī)院完成，高級別醫(yī)院通過臨床路徑完成相對復(fù)雜的部分，下級醫(yī)院負責(zé)接診或后續(xù)康復(fù)部分，整個治療過程通過信息化的臨床路徑管理保證了病人在不同的醫(yī)療聯(lián)合體單位都能獲得同質(zhì)化診療，使臨床路徑信息化管理成為醫(yī)療聯(lián)合體同質(zhì)化管理中的一種重要方法。

國內(nèi)有學(xué)者[5]認為，目前實施單病種付費、DRGs等付費方式改革，將后付費制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付費制，醫(yī)院只有通過實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，提高工作效率，主動控制診療成本，才能獲得發(fā)展空間。而信息化臨床路徑管理是開展單病種付費的基礎(chǔ)，有利于醫(yī)院主動控制醫(yī)療成本。建立DRGs與臨床路徑管理相結(jié)合的質(zhì)量改善模式，對診療績效不佳的病種進行根本原因分析，以控制醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)[6]。我院專門根據(jù)DRGs病種付費的情況進行分析，對臨床路徑病種的醫(yī)囑清單專門進行了梳理，剔除一些輔助、非必須的診療項目，并對診療的日程進行嚴(yán)格控制，以減少住院時間，達到控費目標(biāo)。由于DRGs病種付費涵蓋了全部病種，目前對復(fù)雜危重、合并癥多的病種尚不能通過信息化臨床路徑進行管理，還需要通過其他方法進行管理。

在信息化臨床路徑實施過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些新問題：由于信息化臨床路徑系統(tǒng)診療過程的很多內(nèi)容會自動提示，這樣雖然有利于避免診療疏漏，但也導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員對系統(tǒng)的依賴性過多，脫離信息系統(tǒng)的幫助時會有遺漏，信息化不利于提高醫(yī)務(wù)人員的能動性，對學(xué)科病種的進一步研究也造成了不同程度的阻礙。如何在臨床路徑規(guī)范診療和學(xué)科新技術(shù)發(fā)展中尋找平衡點需要進一步研究。另外，隨著臨床路徑覆蓋面的增加，對一些相對復(fù)雜疾病、危重疾病的信息化臨床路徑研究也有待探討，一些復(fù)雜疑難的疾病可以通過累計足夠病例數(shù)后再研究，以觀察是否有可能形成我院的該病種的臨床路徑?；蛘呖梢钥紤]通過對疾病過程中相對穩(wěn)定的某個階段開展一些階段性的路徑或者診療包的方式，以診療過程的部分信息化來實現(xiàn)規(guī)范其中某階段診療的目的。

目前，不同的廠商開發(fā)了不同的信息化臨床路徑版本，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，區(qū)域衛(wèi)生信息化的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享越來越重要。要實現(xiàn)不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間的信息共享，必須有統(tǒng)一的功能規(guī)范和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作為支持，這需要衛(wèi)生管理部門及時統(tǒng)一更新《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容，而醫(yī)療軟件開發(fā)商開發(fā)的臨床路徑管理系統(tǒng)也要符合功能規(guī)范的要求，各種專業(yè)的醫(yī)療軟件還需預(yù)留好相應(yīng)的接口，以便多系統(tǒng)互連互通及不同區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)進行交流。隨著人工智能在各領(lǐng)域的發(fā)展，積極探索人工智能技術(shù)在臨床路徑中的應(yīng)用，在系統(tǒng)中引入智能學(xué)習(xí)的Agent技術(shù)，在臨床場景環(huán)境進行實時醫(yī)療決策，對不合理的醫(yī)療行為進行智能提醒，使其具備自動識別和完善的功能，這將有利于醫(yī)生在臨床路徑中引進新技術(shù)，開創(chuàng)新治療[7]。臨床路徑信息化、標(biāo)準(zhǔn)化和智能化，是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢，更是臨床路徑應(yīng)用發(fā)展的必由之路。