謝敏 鄒弘駒 劉曉英 郭紅 馮國富 楊壽葉 欒秋紅

提升縣級醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)能力不但可以造?？h域廣大百姓,同時也對鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療起到關(guān)鍵的引領(lǐng)作用[1]。云南省地處邊遠，有88個貧困縣，為全國貧困縣最多的省份，其醫(yī)療技術(shù)水平和條件也較落后，通過三級甲等綜合醫(yī)院對口幫扶貧困縣級醫(yī)院，有利于實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，也是探索分級診療[2-3]、各級公立醫(yī)院改革的有力保障[4]。勐?？h為云南省貧困縣，勐?？h人民醫(yī)院（以下簡稱縣醫(yī)院）始建于1951年，是西雙版納州建立最早的綜合醫(yī)院，編制床位400張。云南省第一人民醫(yī)院（以下簡稱省一院）始建于 1939年，是一家集醫(yī)療教學、科研、預(yù)防康復為一體的三級甲等綜合醫(yī)院。2015年～2018年，省一院連續(xù)派駐4批醫(yī)療隊至勐?？h人民醫(yī)院，開展全面質(zhì)量管理、人才培養(yǎng)、技術(shù)提升、重點專科建設(shè)、文化交流等多種形式相結(jié)合的對口幫扶，并取得了顯著的成效。

1 對口幫扶工作的具體實踐

1.1 組織管理

1.1.1 領(lǐng)導重視，專項部署。2015年，按原國家及云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會的統(tǒng)一部署和要求，省一院成立了由院長為組長的對口幫扶工作領(lǐng)導小組，由副院長專人專項負責，以醫(yī)務(wù)處為辦公室，按縣醫(yī)院的專業(yè)需求，派駐急需專業(yè)的對口人才，專題研究部署幫扶目標，制定詳細方案，并簽署對口幫扶協(xié)議責任書，確保對口幫扶工作扎實推進[5]。

1.1.2 細化管理，制度先行。省一院為做好幫扶醫(yī)療隊員的管理工作，制定了對口幫扶工作管理制度及詳細的考核方案，創(chuàng)建隊員工作群，及時傳達各項通知，秉承公開、公正、公平的原則，每月通報工作量及溝通協(xié)調(diào)具體工作細節(jié)。醫(yī)療隊出發(fā)前副院長召開幫扶隊員動員大會，對隊員提目標、定要求，要求隊員發(fā)揚主人翁精神，視幫扶縣醫(yī)院為第二家鄉(xiāng)，甘于奉獻，積極投身到幫扶工作中。在幫扶實踐中省一院加強與縣醫(yī)院的協(xié)調(diào)溝通，嚴格考勤和統(tǒng)計量化診療工作量，共同探討幫扶工作細節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進，注重幫扶的實效。省一院按考勤及時發(fā)放中央財政資金補貼及醫(yī)院專項生活補貼，以解除隊員后顧之憂，使其安心工作。

1.1.3 技術(shù)幫扶，管理創(chuàng)新。省一院在醫(yī)療技術(shù)傳、幫、帶的基礎(chǔ)上，注重與全面醫(yī)療管理幫扶相結(jié)合，遴選責任心強的業(yè)務(wù)骨干到縣醫(yī)院擔任副院長或科室業(yè)務(wù)主任，增強幫扶隊員的責任感和使命感，全力投入到幫扶實踐中。在臨床診療工作中梳理并完善縣醫(yī)院院科兩級的管理制度、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫及完善電子病歷的信息化，如規(guī)范各項知情告知同意書、手術(shù)記錄及醫(yī)技報告的書寫和質(zhì)量控制；積極探索縣醫(yī)院臨床路徑的管理模式，運用先進的醫(yī)療質(zhì)量管理工具，如疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)、根因分析法等，以進一步提高縣醫(yī)院臨床科室和醫(yī)院的綜合管理水平，在實踐中培養(yǎng)勇于擔當?shù)墓芾硇蛯＜?，同時也為省一院儲備了學術(shù)及管理兩肩挑的復合型人材。

1.2 實踐措施

1.2.1 多措并舉，扎實推進。①長期幫扶為主，打?qū)嵒A(chǔ)。4年來，省一院選派25名臨床經(jīng)驗豐富的幫扶醫(yī)療隊隊員分4批長期駐扎在縣醫(yī)院的骨科、肝膽外科、普外科、肛腸外科、眼科、產(chǎn)科、心臟內(nèi)科、腫瘤內(nèi)外科等多個專業(yè)的臨床科室進行專項幫扶，通過專家坐診、教學查房、手術(shù)帶教、疑難危重病例討論、多學科診療等多種形式[6]，1年時間共接診患者12 903例次，教學查房949次，手術(shù)操作874臺次，手術(shù)示教618次，開展學術(shù)講座、業(yè)務(wù)培訓287次，共計培訓醫(yī)務(wù)人員3 803人次。此外，開展新技術(shù)、新項目17項，建立、完善規(guī)章制度10余項。在開展教學查房和手術(shù)手把手帶教的過程中，還大力推廣微創(chuàng)腔鏡手術(shù)操作，從零到有，填補了縣醫(yī)院婦產(chǎn)科宮（腹）腔鏡、泌尿科、普外科的腔鏡技術(shù)的空白；幫扶消化科開展無痛胃腸鏡的檢查及鏡下活檢、止血等診療工作。②短期組團為輔，彰顯名醫(yī)效應(yīng)。為彌補長期駐地幫扶隊員數(shù)量有限、技術(shù)力量較為單薄的缺陷，省一院采用了短期組團集中專項幫扶的形式，安排內(nèi)、外科及婦產(chǎn)科知名專家團隊到縣醫(yī)院專項幫扶，如帶教手術(shù)、疑難會診、舉辦學術(shù)講座、義診等，現(xiàn)場手把手毫無保留地傳授先進及成熟的醫(yī)療技術(shù)。4年來派出13支外科手術(shù)團隊，多次到縣醫(yī)院開展帶教手術(shù)百余例。采用科室對科室、團隊對團隊的幫扶，增進了雙方的凝聚力和幫扶深度，有力提升了專項服務(wù)能力。

1.2.2 兼顧醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，健康扶貧。省一院對口幫扶醫(yī)療隊員積極參加縣醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體工作，深入到縣各民族地區(qū)，如勐海鎮(zhèn)、勐宋鄉(xiāng)、格朗和鄉(xiāng)、打洛鎮(zhèn)、布朗山鄉(xiāng)等多所衛(wèi)生院進行查房、知識講座和業(yè)務(wù)培訓，開展“服務(wù)百姓健康行動”全國大型義診活動等，義診1 889人次，免費發(fā)放價值3 000余元的藥品，發(fā)放宣傳手冊502本；參與建檔立卡貧困戶的救治工作，為脊髓損傷建檔立卡貧困戶患者進行多學科及遠程會診，制定診療方案和康復計劃。深入持續(xù)的扶貧工作以點帶面，提升了縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基層醫(yī)療服務(wù)能力，惠及廣大貧困及少數(shù)民族群眾，體現(xiàn)了黨和國家的關(guān)懷。

1.2.3 通過遠程醫(yī)療協(xié)作實現(xiàn)互聯(lián)互通。省一院積極探索通過遠程會診把優(yōu)質(zhì)資源前移到基層醫(yī)療機構(gòu)，使縣醫(yī)院百姓足不出戶就能享受到省級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。遠程醫(yī)療是信息化建設(shè)中的新型醫(yī)療服務(wù)模式,是充分利用省級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源、提高服務(wù)效率的有效途徑[7]。4年來完成遠程會診10余例，造福當?shù)匕傩?。隨著信息化進程的推進，今后可拓展遠程教育培訓、疑難病例專家討論，以增強對口幫扶工作的廣度和深度。

1.2.4 夯實繼續(xù)教育。在幫扶隊員和縣醫(yī)院的齊心協(xié)力下，4年來舉辦了《2015年勐海縣人民醫(yī)院胎兒系統(tǒng)超聲（Ⅲ級）規(guī)范化篩查培訓班》《2016年西雙版納州麻醉學術(shù)會暨基層醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛管理研討會》《2018年中毒救治規(guī)范化及診治操作技能培訓班》等繼教項目共12次，共計1 411人次參會，不僅規(guī)范了縣、鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，還營造出濃厚的學術(shù)氛圍。

1.2.5 培養(yǎng)本土人才。在4年的幫扶工作中，省一院免費接收縣醫(yī)院進修醫(yī)護及管理人員30余人次，著力培養(yǎng)本土人才，以建強根系，提高縣醫(yī)院專業(yè)技術(shù)及管理水平，幫助縣醫(yī)院自主發(fā)展，組建自身專業(yè)技術(shù)過硬的專家團隊，扎根貧困地區(qū)。省一院將智慧醫(yī)院及“互聯(lián)網(wǎng)+”、DRGs績效評價及全成本預(yù)算等先進管理經(jīng)驗貫穿到進修培訓中，穩(wěn)步提高縣醫(yī)院的醫(yī)療及管理服務(wù)水平，為對口幫扶工作可持續(xù)發(fā)展打下良好基礎(chǔ)。

1.2.6 用心用情付出，文化交融。省一院和縣醫(yī)院從領(lǐng)導到隊員密切聯(lián)系，每年接送醫(yī)療隊和節(jié)日慰問時都召開幫扶座談會，雙方進行經(jīng)驗交流及幫扶成果展示；縣醫(yī)院為醫(yī)療隊員提供溫馨舒適的住宿和生活保障，讓隊員在新家安心工作?？h醫(yī)院周末值班領(lǐng)導輪流帶領(lǐng)幫扶隊員走訪鄉(xiāng)寨，了解基層醫(yī)療狀況；醫(yī)療隊員積極參與縣醫(yī)院的職工運動會、禮儀大賽、潑水節(jié)等各項文體活動，彼此建立了深厚的情誼。

2 實施成效

2.1 首批通過云南省縣級中心醫(yī)院提質(zhì)達標驗收

通過雙方共同努力，幫扶工作取得了明顯的成效。2017年，縣醫(yī)院首批通過云南省縣級中心醫(yī)院提質(zhì)達標的驗收工作，為下一步全面提升縣醫(yī)院綜合能力建設(shè)、創(chuàng)建三級乙等醫(yī)院打下了堅實的基礎(chǔ)。

2.2 醫(yī)院運行指標及醫(yī)患滿意度均有提升

通過省一院4年的對口幫扶，縣醫(yī)院的門診量由2015年的245 207人次增加至2017年的285 875人次；手術(shù)臺次由2015年的5 615臺增加至2017年的8 635臺；病床使用率由2015年的82.69%增加至85.99%；總收入、業(yè)務(wù)收入、患者及職工滿意度均逐年穩(wěn)步提升。見表1。

2.3 DRGs績效評價指標提升

省一院積極探索建立幫扶評價指標體系，將上海聯(lián)眾平臺云南省DRGs績效評價數(shù)據(jù)運用到幫扶工作評價中，取得了明顯的成效，縣醫(yī)院的出院人數(shù)、CMI值、DRGs組數(shù)均得到提升，未發(fā)生低風險死亡病例，在保障醫(yī)療安全的同時穩(wěn)步提升了醫(yī)療質(zhì)量。見表2。

2.4 臨床與科研齊頭并進

在對口幫扶工作中，幫扶隊員不僅幫助縣醫(yī)院提升臨床實踐技能，還注重啟發(fā)縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的臨床科研思路和方法，總結(jié)基層豐富的臨床資源撰寫科研論文，幫助縣醫(yī)院共獲得了州、縣級科技進步獎9項，發(fā)表論文11篇?？蒲袑W術(shù)的協(xié)作開創(chuàng)了兩院合作的新契機，實現(xiàn)了共同進步。

2.5 通過學科建設(shè)提升核心競爭力

省一院根據(jù)縣醫(yī)院的學術(shù)專長，與優(yōu)勢學科婦產(chǎn)科、泌尿外科、消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學科等建立?？坡?lián)盟，積極開展專業(yè)團隊對團隊、科聯(lián)體[8]形式，擴大了學科影響力，提升了對常見多發(fā)病和部分急危重癥的診治能力。省一院對縣醫(yī)院的學科建設(shè)能力綜合評估后，協(xié)助縣醫(yī)院將感染性疾病科、兒科、重癥醫(yī)學科、急診科成功申報為省級臨床重點專科，提升了縣醫(yī)院的核心競爭力，為可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造了機遇。

表1 勐?？h醫(yī)院2015年～2017年醫(yī)療運行指標變化情況

表2 DRGs績效指標情況

3 討論

省一院4年來扎實推進工作，注重實效，針對實踐中遇到的問題進行持續(xù)改進，積極探索對口幫扶評價指標體系[9-11]，并提出專業(yè)對口按需派遣、提升服務(wù)能力的重要途徑，使得受援縣醫(yī)院與支援醫(yī)院形成利益共同體、發(fā)展共同體、責任共同體和管理共同體[12]。對口幫扶貧困縣級醫(yī)院工作，能夠進一步提高縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)療水平差距，以切實解決人民群眾“看病難，看病貴”的民生問題。做好對口幫扶及健康扶貧工作，可滿足邊遠落后地區(qū)人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，確保公民公平、有效地享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[13]，真正實現(xiàn)全民健康戰(zhàn)略。